社区老年人跌倒情况调查表

1、附录社区老年人跌倒情况调查表第一部分：基本信息1.1您的性别：1.男2.女1.2您的民族：汉族其他（请说明）：_1.3您的出生年月（阳历）：年月1.4您的出生地点：现居住地其他：_省（自治区、直辖市）_市_区（县）1.5您的户籍所在地：现居住地其他：_省（自治区、直辖市）_市_区（县）1.6您的文化程度：不识字或识字很少小学初中高中/技校/中职大学专科大学本科及以上1.7您目前的婚姻状况：1.未婚2.已婚3.离婚4.丧偶5.分居1.8您现在有多少个子女？（指健在的，包括领养等 法律意义上的子女）儿子人女儿_人无子女1.9您主要的经济来源：自己或配偶的退休金子女补助孙子女补助社会补助亲戚/朋友资

2、助9.其他（请说明）1.9你平均每月经济收入：1.V5002.5009993.100014994.150019995. N20001.10您参加社会医疗保险的情况：城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗公费医疗商业医疗保险 未参加9.其它（请说明）1.11您过去一年的主要居住方式：独居仅与老伴同住与子女同住与老伴及子女同住9.其它（请说明）第二部分：健康状况一、自述身体健康状况2.1您的听力怎么样？听声音听得清楚吗？好，听得清楚（跳至B2）一般，听不太清楚不好，一点也听不清楚2.1.1您有没有使用助听器或其他提高听力的辅助工具？1有2没有您的视力怎么样？好一般不好您是否有眼睛

3、方面的疾病？是2.否（跳至2.4）2.3.1您有下列哪种眼睛方面的疾病？1.老花眼2.白内障 3.青光眼4.失明5.视网膜病变6.近视7.斜视8.弱视9.散光10.其它（请说明）目前您有没有戴眼镜（包括阅读用眼镜或各种可 帮助视力的都算）？没有（回答2.4.1）有（回答2.4.2）2.4.1看东西是否清楚？1.很清楚2.清楚3.普通不太清楚5.一点也不清楚2.4.2戴了眼镜以后，看东西是否清楚？1.很清楚2.清楚3.普通不太清楚5.一点也不清楚您是否有经医生诊断的慢性疾病？是2.否（跳至2.6）2.5.1您患有哪些慢性疾病？（可多选）高血压心血管病糖尿病脑血管病慢性支气管炎哮喘胃溃疡/胃炎椎间

4、盘突出9.关节炎2.7 .目前您走路时使用拐杖或助行器吗？10.静脉曲张或其它血管疾病1.使用11.低血压2.不使用（跳至2.9）12.痔疮2.8 .您使用哪种类型的拐杖或助行器？13.前列腺肥大1.腋拐14.贫血2.肘拐15.白内障3.单足手杖16.帕金森氏病4.多足手杖17.风湿病5.固定型助行器18.其它（请说明）6.两轮助行器2.6 .您是否长期用药？7.四轮助行器1.是2.否（跳至2.7）8.其它（请说明）2.6.1药物名称2.8.1您使用拐杖或助行器走路是否平稳？1.高血压药1.很平稳2.心脏病药2.平稳3.脑血管病药3.不太平稳4.治疗糖尿病的药4.一点也不平稳5.抗焦虑药2.9

5、 .日常活动情况：6.安眠镇静剂1自己完全可以做7.抗关节药2有些困难8.止痛药3需要帮助9.治疗骨质增生药4自己完全不能做10.降血脂药打电话123411.抗抑郁药购物123412.其它（请说明）吃饭1234做饭菜12342.12.与其他同年龄的人相比，您觉得您的身体健康行走1234状况如何？做家务12341.好于同龄人洗澡12342.和同龄人一样健康洗衣服12343.比同龄人更容易生病上厕所12344.不清楚使用交通工具1234三、健康行为情况穿衣12342.13.您是否饮酒？服药12341.是梳头、刷牙等12342.否（跳至2.14）处理自己钱财12342.13.1过去一年，您饮酒的频率

6、？二、自觉健康状况1.每周至少饮酒3次2.10 .您认为您目前的身体健康状况如何？2.每周饮酒1-2次1.很好3.偶尔聚会时少量饮（跳至2.14）2.好2.13.2如果每周饮酒，您平均每次饮酒的量相当于 多少饮酒单位？（由调查员换算）3.一般（50g40度及以上白酒=2； 50g40度以下白酒=1.5；4.不好500g葡萄酒=5； 1瓶啤酒=2； 1听啤酒=1； 500g黄5.很不好酒=6.5 ；若为药酒请注明）2.11与过去一年相比，您觉得目前身体健康状况如2.14 .您是否参加体育锻炼？何？1.是1.好多了2.否（跳至C部分）2.好一些3.差不多4.差一些5.差多了2.14.1过去一年，您

7、参加体育锻炼的情况？3.2过去一年中，您跌倒了几次？1.每天1. 1次2.一星期3-4次2.2次3.一星期1-2次3.3次4.一星期不足1次4.3次以上（请说明）：_5.其它（请说明）3.3跌倒发生的季节？2.14.2您最经常参加的锻炼项目或健身活动是什1.春季么？2.夏季1.散步3.秋季2.太极拳/太极剑4.冬季3.健身操/跳舞3.4跌倒发生的时间？4.气功/武术1.清晨（10点前）5.慢跑2.上午6.游泳3.中午7.骑自行车4.下午8.其它（请说明）5.晚上2.14.3平均每次锻炼时间（分钟）？ _6.深夜2.14.4您平常运动有没有流汗？3.5跌倒发生的地点？1.流很多汗3.5.1室内：

8、2.流一些汗1.卧室2.浴室3.厕所4.客厅3.没流汗5.厨房6.台阶7.其它（请说明）第三部分：跌倒的发生情况3.5.2室外：3.1过去一年中，您跌倒过吗？1.小区2.马路/人行道3.公园4.楼梯1.是5.超市6.菜市场7.它（请说明）2.否（跳至第四部分）3.6跌倒时的光线如何？6.上下楼梯7.上下交通工具或乘坐交通工具时1.漆黑2.昏暗3.一般4.明亮8.其它（请说明）_5.晃眼6.记不清3.10跌倒发生之前，有无下列症状？（可多选）3.7跌倒时的天气如何？1.头轻飘飘或头晕2.心悸或头痛1.晴天 2.阴天 3.下雨4.下雪3.呼吸短促（喘不过气）4.腿无力/腿发软5.大风6.大雾5.丧

9、失意识6.大小便失禁3.8跌倒的原因？7.眼前发黑8.其它（请说明）1.绊倒（地面不平/台阶/门槛/杂物）3.11跌倒前是否饮酒？2.滑倒（地面 光滑/水/雪/冰/砂）1.是（饮酒量）3.楼梯不安全因素（不平/破/高/窄/没有扶手）2.否4.活动过度3.12跌倒前是否服药？5.鞋子不合适/衣服太长1.是（药物名称）6.照明差2.否7.踏/坐空3.13跌倒后是否尝试自己站起来，却又跌倒？8.行走太快/步幅大1.没有9.其它（请说明）2.有3.9跌倒时您正在做什么？3.不知道3.9.1室内：3.14跌倒后有无寻求帮助？1.走动2.做家务3.看护孩子1.有4.突然转身或站起5.洗澡 6.大小便2.无

10、（跳至4.15）7.俯身拾物8.登高取物9.转身3.14.1寻求帮助的方式？（可多选）10.其它（请说明）1.大声呼叫2.打电话给家人或朋友3.9.2室外：3.拨打1204.请邻居帮忙1.走路2.购物3.看护孩子5.其它（请说明）4.突然转身或站起5.运动3.15跌倒后是否受伤？是否（跳至4.16）3.15.1跌倒受伤的部位？（可多选）1.头部（不包括脸）2.脸（包括五官） 颈4.上肢5.下肢6.胸腹部 背部8.手9.脚10.内脏3.15.2跌倒受伤的种类？（可多选）1.擦伤2.瘀伤3.扭伤4.撕裂伤5.骨折6.关节脱位7.挫伤其它（请说明）3.15.3伤后处理情况？1.未作处理2.自行处理门

11、诊或急诊治疗4.住院治疗其它（请说明）3.16跌倒后情绪、行为变化？（可多选）1.无变化2.情绪低落3.害怕再次跌倒 急躁/脾气变坏5.自信心下降 日常活动减少7.其它（请说明）第四部分：对跌倒的认知和态度4.1您害怕跌倒吗？害怕不害怕4.2您认为自己容易跌倒吗？1.容易2.不容易3.不知道4.3您认为跌倒导致的后果如何？1.严重2.较严重3.一般4.没事5.不知道6.说不清4.4您认为骨质疏松（或缺钙）和跌倒有关系吗？1.有关系2.没有关系3.不知道4.5您认为药物的使用情况和跌倒有关系吗？1.有关系2.没有关系3.不知道4.6您认为居家环境情况和跌倒有关系吗？1.有关系2.没有关系不知道（

12、选、者跳至4.7）4.6.1您认为下列哪些居家环境情况和跌倒有关? （可多选）1.地面湿滑2.光线的强弱 3.家具的摆放过道、马桶旁、洗手台旁和浴室扶手的安装 情况椅子（或沙发）的高低度及柔软度存放物品的橱子的高低度电线与延长线固定的情况其它（请说明）4.7您认为穿的鞋子和跌倒有关系吗？1.有关系2.没有关系不知道（选、者跳至4.8）4.7.1您认为下列哪些情况和跌倒有关？（可多选）1.鞋子太大/太小2.鞋跟过高3.鞋底滑鞋底硬5.在家穿拖鞋6.其它（请说明）4.8您认为下列楼梯的设置情况中哪些和跌倒有关?（可多选）1.楼梯的高低2.楼梯的照明3.楼梯的安全扶手4.阶梯表面的防滑装置其它（请说明）4.9您认为跌倒可以预防吗？1.可以2.不可以3.不知道（选2、3者跳至4.10）4.9.1您是否采取了预防跌倒的措施？1.是2.否（跳至4.9）4.9.2您采取了下列哪些措施预防跌倒？（可多选）1.不活动/少活动2.走路不着急