第61 讲少阴急下证

1、第61讲少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1）本书全文检索：I全文检索|关于少阴病的兼变证，我们上次课谈到了太少两感，也就是少 阴兼有太阳病。所谓太少两感，是太阳和少阴同时感受外寒，它的临 床证候有太阳病的发热，头疼，身疼，有少阴阳虚的脉沉。我们特别 要划定一个界限，就是这个少阴病仅仅是脉沉，如果这个少阴病出现 了下利清谷，完谷不化，四肢厥冷，脉微细的话，那我们不能够按 照太少两感温经发汗的方法来治疗，那就必须先用四逆汤来回阳救 逆，等里阳恢复以后，如果表邪还没有解除的话，那就再解表。所以 对于太少两感这个证候，里阳虚的程度应当是很轻很轻，只有脉沉， 这个时候可以用温经发汗的方法。伤

2、寒论提供了两个方子，如果是太少两感的初期，那就用 麻黄细辛附子汤温经发汗，表里同治。如果两三天以后，这个症状还 是持续存在，那就用麻黄附子廿草汤温经微发汗，把细辛去掉，加上 廿草，使药物作用更加温和。如果用上这两个方子，这个病还是没好， 这个时候尽管里虚寒的证候还没有进一步加重，但是那就不要再用温 经发汗的方法了，那就直接用四逆汤，先温里，后解表。因此，仲景 在治疗太少两感的过程中是非常小心翼翼的，这是关于太少两感的复 习。少阴兼证的第二组证候是少阴急下三证。一看这个题目我们就会想，少阴病我们学过的不就是寒化和热 化两大类么?寒化证可以有真阳衰微，临床表现“畏寒蜷卧，四肢厥冷，冷 汗自出，下利

3、清谷，自利而渴，小便清长，小便不利，但欲寐，脉微 细，脉微欲绝，这个证候能下么？绝对禁下，少阴寒化证不能下。少阴热化证，阴虚火旺，心肾不交的心烦不得卧，能下么？也 绝对不能下；少阴热化证中的阴虚水热互结的猪苓汤证能下么？也 不能下。所以少阴急下证是什么样的少阴病才可以急下？这是历代医家 一直争议不休，到现在仍然是在争论的一个问题。我们看原文320条，少阴病得之二三日，口燥咽干者，急下之， 宜大承气汤。既然少阴寒化、少阴热化都没有可下的道理，那这 个少阴病，我们就把它看成足少阴亡阴失水证。来一个脱水的病人，他有精神萎靡不振的表现，有脉细数的表 现，两眼深陷，亡阴失水，口燥咽十，这样一个亡阴失水的

4、证候，我 们是给他补液呢？还是进一步寻找这种亡阴失水证候的原因呢？从 病史上看，这个病人可能前几天，你看现在亡阴失水刚得了两三天， 可能前些日子有阳明腑实的特征，因阳明燥热内盛，下伤真阴所 致。所以这种少阴病实际上是一个阳明病发展到后期，而伤了少阴 真阴的一个证候。因阳明燥热内盛，下伤真阴造成的这种少阴病。那么这种少阴 病，我们是扬汤止沸，给他加点水？还是釜底抽薪，把阳明的火撤掉 啊？仲景当然采取的是急下阳明以救少阴的方法，把火撤掉，釜底 抽薪，来制止津液的继续耗竭。从今天的角度来说，我们遇到这种病人，是双管齐下，既釜底 抽薪，也要增液补水，增液补水的方法除了用药物外，直接输液效果 最快。所以

5、今天我们在临床上，很少遇到少阴急下证的原因就是我 们有很好的增液补水的方法，更何况我们也不等到病人的燥热内盛， 下伤肝肾之阴的严重程度的时候，就及早采取了措施，这就是今天 少阴急下证比较少见的原因。那有人说了，光凭口燥咽十那你就敢贸然泻下么？这还是我以 前曾经说过的，当一个人亡阴失水正气大耗的时候，它对邪气的反应 能力就下降了，因此正邪斗争的激烈程度就不明显，所以临床的这种 证候，特别是邪热、燥热内盛的这种证候，它就表现不突出，甚至表 现不出来了。我不是举过例子么，我上次曾经说过的肝移植的那位，做了肝 移植以后，全身一直在剧烈的疼痛，用进口的实际上就是麻醉药来止 痛。在临终前两天，不再用麻醉药

6、了，全身不疼了，为什么不疼了？ 没有反应能力了，痛觉下降了，机体反应不上来了，所以对一个少 阴亡阴失水证，为什么没有绕脐痛，腹满痛，日晡所发潮热、谵语 这些阳明燥热内盛的表现，仲景就当机立断急用大承气汤来泻下呢？ 因为这种病人在这种情况下，正邪斗争的趋势已经缓和，正气无力抗 邪，那些实热的症状表现不出来了，但是仲景心里有把握，一看舌红 苔黄燥，甚至舌上起芒刺，再加上病史的判断，那在汉代那种社会条 件下，只有急下阳明来救少阴。“阳明急下三证和少阴急下三证应当是同一个病，我的理解。从邪气的角度来讲这是阳明病，“阳明急下是因为看到了阳明病 有下伤肝肾之阴的危险，所以娈急下阳明来救少阴。之所以把它叫

7、做阳明病是从正气的角度来讲，亡阴失水这是少阴病。但是治疗这 种“亡阴失水的少阴病，是从祛除病因的角度来处理的，那就是因为 它有阳明的燥热，所以阳明急下三证和少阴急下三证是同一个证 候的两个阶段，或者说同一个证候从邪气的角度而言是阳明病，从正 气的角度来说是少阴病。这是320条。321条我们待会儿再说，现在我们谈322条，少阴病，六七日， 腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。这仍然指的是少阴亡阴失 水的证候，追溯他的病史，观察他目前的临床症状，除了少阴亡阴 失水的证候之外，还有腹胀满，腑气不畅的表现，还有不大便这 种“阳明腑实的特征，所以急下阳明以救少阴。322条和320条一样，虽然症状表现有所

8、不同，都是阳明燥热 已伤肝肾之阴。只有321条讲起来比较困难。少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。他说： 少阴病，自利清水，这个清字我们已经解释过多次了， 厕清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，自利清水就是自发的 下利，清就是便、排。排的是什么，拉的是什么？拉的是水样便，拉 的这个水。它的颜色怎么样？“色纯青。青色是什么颜色？是青绿色，拉的是青绿色的东西。在现代汉语中，青指的是黑色，所以有人说，这是 黑水泻。如果是黑水泻，那是上消化道出血，对这个病人来说好像不是， 要是黑水泻，要是上消化道出血，你还敢用大承气汤么？所以这个青 应当是青绿色的水。在什么情况下能够见

9、到青绿色的水啊？胆道疾 病，有胆道梗阻的时候，发着高烧，底下一个症状，“心下必痛这正 是胆道梗阻、胆绞痛的一个部位，“心下就是上腹部，虽然确切地说， 胆绞痛的病人在右上腹有明显的压痛，叫莫菲氏征阳性，但是当病人 疼起来的时候，它不可能确切地指我是右上腹，而是整个上腹部疼痛， 所以“心下必痛不应当是阳明病的病位，而应当是胆腑热实证。“胆腑热实证的问题，我过去谈过，因少阳胆腑实热邪气，下伤 少阴真阴，所以我不把它叫做急下阳明以救少阴，而把它看成是急 下胆腑实热以救少阴，呵呵，这个从来没有有人说过啊，我这里给 大家说，就是我是结合临床来的。我曾经遇到过梗阻性化脓性胆管炎（西医诊断）的病人，用过 一次

10、大承气汤，暂时通了，第二天病人拉下来的全是青绿色的，把他 白色的内裤染成那种黄绿色的东西了，可是烧还是没有退，心下还是 疼痛，为什么？暂时通了一次之后，排出一些郁积的胆汁，最后还是 没有完全通，症状还存在。是不是张仲景看到的病人就是这样的一个 病人呢？那么，这样一个病人是用大承气汤好还是用大柴胡汤好啊？ 当然还是用大柴胡汤好！所以在可下病脉证辨治篇这条就是说: 可 下之，或者说急下之，宜大承气汤或大柴胡汤。这里的口干燥是少阴真阴耗伤的表现，在治疗上，用大柴胡汤。这样的话，导致少阴急下三证的一个是阳明燥热下伤肝肾之 阴，一个是少阳胆腑燥热下伤少阴肾阴，这两种情况都有。按理 说，我遇到这样的临床观

11、察，这个病人确实拉的是青绿色的水，把白 色的内裤都给染成黄绿色，好像就可以定论了吧？又有一次我到外地，在我哥哥的门口乘凉，然后有一个中年妇 女，她一看见我就说： 你回来了？ 。我说： 您是哪位？ 她说： 你 不认识我？我是这个县的副县长。我说:“哎呀，不好意思，您干嘛？ 她说： 我找你哥哥商量给我女儿转院的事情（我哥就是那个医院的 院长），我女儿就在你哥哥的那个医院住院，发烧，肚子疼，大便有 脓血，内科看了说是急性痢疾，治了一个星期烧不退，请外科会诊说 是阑尾炎，做了手术一个星期，然后输液，大量的抗菌素，现在不输 液了，又烧了，还是肚子疼，大便还有脓血，你说内科也看完了，外 科也看完了，烧就是

12、不退，我来找你哥哥商量商量，是转省城还是转 北京？ 她突然想到我是学医的，她说：你来了，那你去给孩子看看 去。我一听是当地的父母官，那我就跟着他走吧。病房是一个很漂亮的单间。我一进到病房里头，我就觉得好像 有一股生屎味，我就四处寻摸是不是她孩子排的大便，盆还没有拿走， 后来我又不好意思四处找，等我走到这个病孩子跟前的时候，我一闻， 孩子一跟我说话，口臭喷人。看护她的是她的妹妹，她说:“我姐姐 一到了下午就说胡话，吓得我都不敢陪着她，然后给我学了两段她 的胡话，真是令人毛骨悚然，说： 你瞧，窗户上下来个人，哎呀， 她辫子在地上拖着。就像瞪着眼睛说瞎话，就像是真的一样，那可 不是独语如见鬼状么。她

13、妹妹吓得直彳主门后头缩，它手老在衣服里摸着，肚子难受， 那我自然要做检查了。我一看，把她衣服打开，一摸肚子平平的，肚 脐周围有一点儿压痛，我说：“你想大便么，她说： 老想大便，就 是没有大便。这时她妈妈从她裤子里头拿出一团纸来，卫生纸，那 纸就染成黄黄的微微带一点儿绿色的，我说： 这是尿出来的还是大 变出来的？她说： 肛门老流这种东西，这种水。我作为一个医生， 因为看到书上所描述的下利清水、色纯宵，这种色纯青的大便必然 是臭秽难闻的，我就轻轻的靠近一点儿，你还不能说，拿到跟前闻闻， 让人笑话，靠近一点儿并没有什么气味，口臭喷人，浊热在上，下面 流出来的东西倒没有多少气味。看起来，下午高热，有绕

14、脐痛，自己觉得是肚子胀，实际上并 不是腹胀如鼓，腹肌是柔软的，有压痛，没有反跳痛，所以她没有腹 膜刺激征，我想这是不是古人说的： 热结旁流？是不是属于下利 清水、色纯青？我怕她因为有手术的过程，会不会有肛周脓肿这类的，她老有 便意嘛，我说： 你把一个妇科医生找来，给她做一个肛诊，除外一 下肛周脓肿。马上妇科医生就来了，查完了告诉我，郝大夫，没有 问题，肛周没有脓肿，都非常好，那我这就明白了，我用什么？调 胃承气汤加公英、地丁，因为她热盛啊。公英、地丁我就觉得药房里的那个效果不好，我说：您去找几 个人，到地里（因为那个地方是一个县城）采蒲公英，采一点儿紫 花地丁，那个地方盛产药材，当地的人们都知

15、道。好，小筐给采回来 一筐，我说： 这个方子，你把这个药抓上两大把煮，煮完了就喝。 这是上午的事。然后我就想看看她排出的是什么大便。我想了想这还是十几年 前的事情，因为那个时候我听有的人讲课，说大承气汤的适应证大便 是屎球，小承气汤的适应证大便是硬条，调胃承气汤的适应证就是没 有大便，所以我想看看到底拉出来的是什么，另外排出大便以后我也 想让它化验化验。我跟她妈妈说：等她吃完这个药以后，就吃一次药，大便通了， 排出的大便你都留着，我要做化验。到了下午3、4点钟，我正睡 的舒服的时候，咚咚敲门，我一看是她，她说：“郝医生，拉了，东 西都还给你留着呢。你说这个副县长就是这么泼辣，当时我哭笑不 得。

16、那我就赶紧跟着去吧，哎呀，我一看，那半痰桶脓一样的粪便， 那真是稀稀的脓样粪便，当天下午，就4、5点钟吧，体温就降到36 度左右，这个孩子眼睛也不睁，她说：郝大夫，烧是不烧了，胡话 也不说了，你看看这个小红（女儿叫小红），这是不是又发生了什么 变化呀，怎么一点儿精神也没有啊？然后她就喊她闺女，小红，睁 开眼睛看看妈妈，给妈妈说句话，又和我商量，郝大夫，咱们是不 是转院啊，你看怎么成这个样子了。我说，“你不要动她，大邪已去， 正气未复，她说： 正气没有恢复，我给她用点什么补的，我家既有 元鱼，又有乌鸡，我说： 你现在什么东西都不可以给她吃，你现在 只许给她吃小米或者大米粥，一天吃上三次、四次，一

17、次也不要吃多， 就吃一碗，顶多吃点咸菜末，什么纤维素的东西都不吃。为什么我 这样强调，因为她大便大多是脓，肠道有感染，有局部感染性的病灶， 所以我想这种情况为什么出现大便老流水，那就是毒热内盛，逼迫 津液下泄的一种表现。我不是上次在阳明病篇讲过吗，“毒热内盛，逼迫津液外越， 可以表现为多汗；“毒热内盛，逼迫津液下泄，可以表现为下利清 水色纯青；“毒热内盛，逼迫津液偏渗，就表现为小便数多。我看完这个病，这个孩子自从这次一泻下，她就不再烧了，吃 了三天稀粥，第四天到我住的地方找我去了，我一看是她，提着两盒 点心，说叔叔，我是小红，我躺在床上，你可能没有认清我，我可 认清您了我说：“你怎么样啊？ 她

18、说： 我这几天您让我吃粥，我吃 到什么时候啊，我现在是食欲特别好，光想吃其他的东西，可是你就 让我吃三天粥，我想我现在能吃其他的东西了。我说：“那你回去吧， 想吃什么就吃什么吧。这个病就这样好了。通过这样一个病人，给我们一个什么体会啊，对于下利清水、 色纯青，我们也不能够断然判定她就见于5少阳胆腑实热邪气下迫， 也可能是阳明有局灶性的毒热，逼迫津液下泄所造成的。仲景这三条都用大承气汤，从我们今天的医疗水平和角度来看， 我们觉得应当攻补兼施，比方说用增液承气，比方说中西医结合，配 合西医的输液和纠正水电失调，那疗效可能比单用大承气汤效果好一 些。比方说我们有的时候改用大柴胡汤，可能更稳妥一些，“

19、调畅气 机，兼以清泄里实热。这是我们对少阴急下三证所作的讨论。应当 说，少阴急下三证，从古到今一直争论不休，我讲的观点不一定正确， 只供大家作参考。下一个证候是少阴阳郁证。原文第318条，少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利， 或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。这里的少阴病，四逆没有提到脉微细，没有提到下利清谷， 畏寒蜷卧，冷汗自出，四肢厥，也没有提到但欲寐，所以他不是真 阳衰微所造成的四肢厥冷，而是一个少阴阳气内郁，不能外达四 末，因此表现了手脚发凉，所以我们把它叫做少阴阳郁证，而不 是把它叫做少阴阳虚证。阳气郁在体内，在体内它会有什么变化 呢？会有心烦，会有急躁，气有余便是火，阳郁也

20、会化火，所以里边 烦，外面凉。有人把它比作灯笼，里边热，有人把它比作暖水瓶，这 种情况在我们平常日常生活中，非常多见。我们现在经常在临床上遇到我以前说过的，病人以看病，一摸 脉，脉既沉，又弦又细，你的手虽然是摸在寸关尺三部脉上，但是你 能感觉到病人的手冷气逼人，（病人）容易焦虑，容易急躁，容易激 惹，一点事儿就不能控制自己的情绪，理智不能控制感情，那这肯定 是“阳气内郁的一种表现，这就是四逆散证，正因为阳气内郁，所 以就可能出现各种各样的或见证。或咳，就是咳嗽，这是阳郁气 滞以后，气行则血行，气行则水行，气郁以后，水液代谢就会失调， 就容易生痰，容易生饮，寒饮犯肺，就可能出现咳嗽。所以气郁怎么

21、 造成的咳嗽呢？气郁，水液代谢就容易失调，饮邪就内生，饮邪就犯 肺，就容易出现咳嗽。所以在遇到咳嗽的时候，张仲景要加五味子和 干姜这两个药，温肺化饮，敛肺气；或悸，心慌心跳，这正是饮气 凌心所造成的。所以遇到有心慌心跳的时候，仲景加桂枝来温通心阳。 或小便不利，这是阳郁气滞，水道不调的表现，所以要加茯苓来利 水，畅达三焦。“或腹中痛”，这是阳郁寒凝，阳气郁，脾气就失去了 肾阳的这种协助，就导致了阴寒凝滞于腹部，阳郁寒凝，筋脉拘挛， 所以就出现了腹中疼痛，那这个时候仲景加了炮时子，来温里祛寒， 这个腹痛他没有用芍药，因为是阳郁寒凝，所以他用炮附子来温里祛 寒。或泄利下重，这个泄利从加五味子和十姜

22、来看，这个下利应当 是寒饮下注，五味子和十姜是治疗寒饮常用的一对儿药，见到下利， 他用五味子、干姜这是寒饮下注所造成的。这个下重，他加薤白，薤 白是通阳的，是宣痹的，这个下重不是湿邪凝滞，而应当是阳气不能 通达，是气郁的表现，阳气不能通达，是气机不畅的表现。或见症状虽然多，但都不外乎是气郁所造成的，治疗的基本方 是四逆散。四逆散的药物组成是：柴胡、芍药、枳实，廿草一一枳， 廿，柴，芍，这个方子是疏肝的祖方。后世柴胡疏肝散，是在这个 方子的基础上，加减化裁而来的。王清任的少腹逐瘀汤，也是以这个 方子为底方，加了活血化瘀药，现在我们市场上有血腑逐瘀冲剂来治 疗胸痹，来治疗冠心病，应用非常广泛。少阴

23、阳郁，为什么用疏肝的药，四逆散是疏肝的祖方，为什么 要用疏肝的药？这是因为肝是主疏泄的，全身气机的调畅，全仰赖肝 的疏泄的功能，所以每个脏的阳气内郁都要疏肝，所以少阴阳郁也 要疏肝。后世医家把这一条，有的人主张这就是肝气郁结，你把它放到 厥阴病篇更合适一些，但是张仲景在伤寒论中就把它叫做少阴病， 这是治疗“少阴阳郁的。四逆散确实是一个很好用的方子。在现代社会，人们的压力大， 工作紧张，所以经常有肝气郁结的临床表现，从幼儿园的小孩到170、 80岁的老人都有精神情志不爽，肝气内郁的这种可能，所以四逆散 在临床上用的机会就非常多。有一年我到外地，带着学生实习。当地的医生中有一个老医生， 他的病人特

24、别特别的多，我每次出去都是和刘渡舟老师一起，刘渡舟 老师就说： 你呀，就穿上白大衣，今天也不要带学生，你看我们北 京的来了呢，还不如人家当地的一个老唐大夫的病人多，你去看看这 个老唐大夫有什么绝招。那个时候我和学生的年龄差不多，我也穿 上白大衣当作学生，那个唐大夫也给我们带学生嘛，我就跟同学们在 一起看唐大夫去开方，结果我发现他半天要看40个病人当中，有25 到30个病人，他开的是同一张方子。这个方子什么药物组成的呢？ 柴胡、黄苓、陈皮、赤白芍、枳壳、甘草、还有生、熟山楂，我们一 般用生山楂就是生山楂，用焦山楂就是用焦山楂，他用生熟山楂，就 这么一组药。初诊病人也是这个，复诊病人也是这个，肾病

25、也是这个， 肝病也是这个。可是病人复诊的时候，哎呀，唐大夫，吃了您的这 个药真痛快，心里也不烦了，睡觉也睡得好了，也能吃点儿饭了，您 再接着看吧，我不再找别人了，我就靠您了。看的时间长了，我就 问唐大夫，我说：“唐大夫，怎么不管什么病您都是这个方啊？ 他说: 你说说人得了慢性病的话，你比方说支气管哮喘，一喘喘了20年 了，你一开头就用大剂量的治支气管哮喘的药，能给他解决问题么？ 我说： 不能。”“你看我们这个地方都穷，你给他开三付药他还拿， 你给他开七付药他就不拿，他想这七付药太贵，你要是三付药没有一 点效果的话，人家就不来找你看了，所以我开头就拿这个方子开道， 所有的慢性病的病人都有心情不愉

26、快的问题，都有食欲不振的问题， 你吃完这个方子，心里很痛快，食欲一增加，他就对你建立了一种信 任的感觉，以后他就靠着你来看病，等他对你完全有信任感的时候， 你再给他发挥治他本身的病，那你吃十付、二十付、三十付、四十付 他心里头也能接受。原来唐大夫是这样的思路。而这个方子你分析 分析，是什么组成的呀？小柴胡汤两个主要药，四逆散的三个主要药， 再加上陈皮，和生、熟山楂，这就像二陈汤，二陈汤用到陈皮么，那 不是疏肝、调胃清胆、畅气、导滞的吗。对这种慢性病的病人，精神 不爽，食欲不振，用完他之后，精神爽快，心中痛快，那是，病就好 了一半，所以四逆散在临床上应用是非常广泛的。我们的讲义上写了一大段这个方

27、子的临床应用，看讲义的183 页，中间“本方是治疗肝胃（脾）气滞的基本方剂，运用范围极广， 慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肥厚性胃炎、十二指肠溃疡、溃疡性结 肠炎、痢疾、阑尾炎、胆道蛔虫证、胆石证、食道痉挛、胃肠神经官 能证，肋间神经痛等等。你看看他的应用范围多广泛，所以我们要 学疏肝的方法的话，这个方子是个很好的方子。好了，少阴病的兼证，太少两感，少阴急下，少阴阳郁，我们 就谈完了。下面看热移膀胱证。少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热 在膀胱，必便血也。少阴能够出现热移膀胱，这是寒化证不能够做 到的，少阴寒化证如果不用药物治疗，尤其是那个阳衰、真阳不足 的那种寒化证，不去用温热的药物治疗，他很

28、难自愈。所以这里的少 阴病，能够外出膀胱，应当是一个少阴热化证。少阴阴虚有热，当 少阴的正气恢复的时候，就移热于膀胱，出现了尿血，热在膀胱，热 迫血行，出现了尿血。膀胱是一个太阳，大阳，如果热在膀胱的话， 他可以见到一身手足尽热，就出现了阳热证的表现，这正是阴病 出阳，脏邪还腑的临床特征。我们在学太阴病篇的时候，曾经谈到：“伤寒脉浮而缓，手足自 温者，是为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄， 至七八日，大便硬者，为阳明病也，那是“太阴病的脏邪还腑，阴 病出阳。我们现在学的293条，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血。 这是少阴病的脏邪还腑，阴病出阳，既然出现了热在膀胱，热迫 血

29、妄行的尿血，那我们临床怎么治疗呢，还仍然用治疗少阴热化证 的那个猪苓汤，用猪苓汤加凉血止血的药：白茅根、仙鹤草、三七粉 就可以了。太阳和少阴相表里，所以当我们研究生入学考试也罢，或者我 们研究生做小论文，考试的时候做小论文，我们经常问到：试论太阳 与少阴相表里。那一定要以伤寒论的原文为依据了。要回答这个 问题的话，那么首先说：太阳和少阴脏腑相连，肾和膀胱是相连的， 经脉相互络属。在生理上，膀胱气化机能是靠肾中阳气的温煦，而肾主水的这 种功能，是靠膀胱来实现的；在病理上，太阳和少阴可以同时感受邪 气而发病，叫太少两感，那你就可以举上少阴病，始得之，反发热， 脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。你可以举上

30、少阴病，得之二三日， 麻黄附子廿草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。这就提示 了太少两感，它可以同时发病；你也可以举上太阳误治或者失治以后 邪传少阴的例子，比如说太阳病下之后复发汗，昼日烦躁不得眠， 夜而安静等等，干姜附子汤主之，也可以举上太阳病，发汗不解， 其人仍发热，心下悸，头眩，身睛动（听抄者注：shun，掣动； 颤动。如：睛动（肌肉掣che动），振振欲撤地者，真武汤主之。 这提示了太阳之邪可能内传少阴；那么，少阴之邪可以外出太阳，那 你就举293条的例子，少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在 膀胱，必便血。这样的话，就以伤寒论原文为依据，把太阳和 少阴之间的在病理上的相互影响就都

31、谈得很清楚了。如果说前面我们谈到的是少阴病的气分证的话，其实少阴病也 有血分证。看少阴的伤津动血证，284条： 少阴病，咳而下利，谵语者， 被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。有咳嗽，有下利，这 可以是寒化证的真武汤证；阳虚水泛，水邪犯肺就咳嗽，水邪侵渍 肠道就下利，也可以是少阴热化证的猪苓汤证，水热互结，水邪犯 肺，水热邪气犯肺就可以出现咳嗽，水热邪气下侵肠道可以有下利。 但是这两个证候，无论是寒化或热化，都不可能出现“谵语，那 么现在为什么出现了谵语了呢？“被火气劫故也，是被医生误用火 疗，强迫发汗所造成的，然后火热入内，伤津化燥，燥热上饶心神， 而出现了谵语，在这个病程中，它必然出现

32、了小便难，小便难就是 没有尿，尿少。这是因为误用火疗，伤津耗液，化源不足，当然尿少。 所以仲景解释它的原因，以强责少阴汗也，这是因为你用火疗的方 法，来强迫这个少阴病来发汗，不管是少阴寒化还是热化，你都不能 用汗法，因为他本身阴液不足，你用了汗法强迫发汗，汗血同源，发 不出汗来就要伤阴，这是伤津证。下面看动血证： 少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血。 这个但厥是阳虚，这个无汗是阴亏，别的医生看到病人没有汗， 而用发汗的方法，本来他津亏，化源不足，就没有汗，这样就必动其 血，就容易动血，那么动血的话这个血从什么地方出来呢?“未知从 何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。这个出血

33、呢，从上部来出血，或者是结膜出血，眼结膜出血，或者是口鼻出血， 这叫什么证候？这叫下厥上竭，阳气虚下，而见到厥冷，阴血脱于 上，而见到阴血的枯竭。把这个证候，张仲景把他叫做下厥上竭， 下厥上竭这个名词我们讲义上有注，我们的题库里的名词解释中，也 经常出现这个词，所以我们学习这一条就知道，对一个少阴病来说， 应当禁用发汗，发汗就容易伤津，或者容易动血，上面这一条是伤津， 下面这一条是动血，好，这个问题我们就讨论完了。我们说少阴经脉循喉咙，挟舌本，所以当少阴经有邪气的时候， 他就可能出现咽喉疼痛的证候，下面一组咽痛证，我们可以把它看成 是少阴经证。先看310条，少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤

34、汤主之。 这里的下利，没有提到“脉微细，也没有见到“但欲寐，还没有伴 有“手足厥冷，这就是一个一般的下利。下利日久，真阴耗伤”，真 阴耗伤就会生虚火，虚火上炎，于是乎就出现了咽痛的证候。有一年北京儿童秋季腹泻流行的很多，秋季腹泻对儿童来说，是常发的一种病，有好多小孩儿拉肚子。我那个时候在门诊，一般的 中医门诊呢，儿科也看，妇科也看，内科也看，有个老太太抱着孙子 就去了，说： 我们这个孩子拉了好长时间了，都拉出火来了。拉出 火来了？我们的同学在旁边说：“拉出火来了？这叫什么话？怎么能 拉出火来呢？ 我说： 他这是怎么回事儿啊？他这种下利时间长了， 然后就伤阴了，虚火就上炎了，所以他一定是有口腔溃

35、疡，舌上有溃 疡。我说： 你这个孙子是不是有口腔溃疡啊？她说： 是啊，你 张开嘴看看。张开嘴一看，舌面上有溃疡，颊粘膜有溃疡，所以老 太太说这就拉出火来了，你看，下利，拉着拉着就伤阴，然后病机就 发生了转折，就有了虚火上炎。我们的310条正是讲的这种证候。所以，少阴虚火循经上扰，我们不是说少阴经的支脉过胸部 嘛，他的一个分支还和心相联系嘛，沟通了心和肾的这种水火既济， 心肾相交的关系嘛，可是在病理上他们也相互影响，所以少阴浮火 循经上扰，出现了胸满、心烦，出现了咽喉疼痛，什么东西都不能太 过头。有一年夏天，那还是我两个孩子小的时候，暑假我妻子出差， 她一出差呢我做饭就没有什么兴趣，平常我也不做

36、。到了中午了，我 们没有什么事，早晨起床很晚，到中午了，我说孩子们，你们是想吃 饭呢，还是想吃西瓜？俩孩子小，吃西瓜。好，我切开西瓜，我们都 吃得滚溜圆，吃完了之后肚子都饱饱的了，我说，孩子们还想吃饭么？ 他们说不吃了。我说，那咱们睡觉，午睡，到了晚上了，（天很热）我说你们 是吃饭还是吃西瓜，他们说吃西瓜。就这样我们吃了三天西瓜，但对 孩子们来说，我也偶尔给他们吃点什么面包啊牛奶啊。结果我这个上 腭，我发现了一个奇怪的现象，我上腭一侧特别干燥，这一侧正常， 我这么一摸，没感觉，你要知道，当一个粘膜局部没有感觉的时候你 要小心点，我马上就到东直门医院去做检查，我们那个口腔科的主任， 就是我们现在

37、国家中医药管理局的副局长叫李振吉，他在口腔科，我 们是同学了，他一测也是这边没感觉，他拿棉签擦这边我不知道，擦 这边知道，他很紧张，说： 赶快做（那时候没有CT）头颅的照片， 拍完了请耳鼻喉科会诊，报告是：未见骨质破坏。什么情况才能有骨质破坏啊？上颌窦的肿瘤。什么情况出现一 侧感觉缺失？肿瘤压迫神经啊。然后我就很紧张的回到学校，碰到一个从外地新调来的老师， 说： 你怎么了？这么没精打采。我告诉她这个症状，她说：哎呀， 我们单位也有这么个情况，三个月以后就死了。我回到家里看到这 两个孩子都这么小，我心里暗暗的盘算，这可怎么办，我不能再给孩 子吃西瓜了，我就留下这三个月的时间好好给孩子们做饭吧，我

38、就好 好给孩子们做饭。我在想我还有哪些工作没做完。第二天我就去找刘老师，我说： 刘老师，我可能身体有些问题，我一侧感觉缺失。刘老师给我开了 清肝的药，我对中药也不怎么喜欢吃，别看我是学中医讲中医的，回 去之后我抓了药了，其实我也没吃，然后我们就吃了这二、三天的饭， 我一摸，感觉有了。下楼后我挺高兴，又碰着那个老师，她问我： 您 怎么样啊？我说： 我现在感觉又恢复了。她说： 这个病就是锯齿 状的发展，阶梯样的走。那我心里一听，哎呀，要真是这样，还是 很糟糕，我说，得了，我带着孩子们去看看我妈妈去吧，我就带着孩 子们坐火车了上外地去了。上车坐在我旁边的是一个老大爷，拿着一大卷画，看起来是退 休以后

39、画画的，我们就聊起来了，他说: 我吃西瓜上火。我说:“嗯？ 您再说一遍。他说： 我不能吃西瓜，我吃西瓜上火，我只要一吃西 瓜就长口腔溃疡。我突然意识到，我不吃西瓜，这感觉好了，正经 吃饭了，我再吃西瓜，这儿又没有感觉了。原来是吃西瓜利尿，利尿 就容易伤阴，伤阴就虚火上炎，上腭反而干了，所以我就得到一个结 论就是，什么事情都要适可而止。西瓜确实有生津止渴的作用，但它 还有个作用就是利尿，利尿的你吃得太多了，利尿就要伤阴，伤阴他 就十燥。到现在不是过了 3个月，我好像觉得快过了 20年了吧，也 没有什么大问题。所以我们这里的虚火上炎是怎么来的，怎么由一个下利就转成 了虚火上炎呢？就是下利伤阴，阴伤以后，就有虚火内生，虚火