深圳劳动能力鉴定申请书

1、深圳市劳动能力鉴定委员会:伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：伤时间：受伤部位： 伤认定书编号：个人社保号： 所在单位： 现申请做：鉴定。第一联社保部门存根申请人签名：（或单位盖章）年 月曰申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；口 2、工伤认定书原件及复印 件一份；口 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；口 4、与工伤有关所有原始病历资料；口 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份； 口 6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信；第一次工伤鉴定结论；与工伤有关的所有病历资料；匚7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同

2、证明；口劳动能力鉴定结论送达方式选择单位名称：联系电话：邮寄 送达邮寄地址：邮政编码：被鉴定人：联系电话：邮政编码：邮寄地址：口注意事项：申请人签名:申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 结论已送达。单位盖章：鉴定自行 领取 丄注意事项：自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦4楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 逾期未领取的视为送达；委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名：单位盖章：深圳市劳动能力鉴定委员会:伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：伤时间：受伤部位： 伤认定书编号：个人社保号： 所在单位： 现申请做：鉴

3、定。第二联申请八被鉴定人申请人签名：（或单位盖章）年 月曰申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；口 2、工伤认定书原件及复印 件一份;口 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；口 4、与工伤有关所有原始病历资料；口 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份;口 6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信；第一次工伤鉴定结论；与工伤有关的所有病历资料；匚7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；口劳动能力鉴定结论送达方式选择单位名称：联系电话：邮寄 送达邮寄地址：邮政编码：被鉴定人：联系电话：邮政编码：邮寄地址：口注意事

4、项：申请人签名:申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 结论已送达。单位盖章：鉴定自行 领取 丄注意事项：自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦4楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 逾期未领取的视为送达；委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名：单位盖章：深圳市劳动能力鉴定委员会伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：伤时间:受伤部位： 伤认定书编号:个人社保号：所在单位：现申请做：鉴定。申请人签名：第（或单位盖章）年 月曰一申请须知：申1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片； 口 2、工伤认定书原件及复印 件一份；

5、人 口 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；口 4、与工（伤有关所有原始病历资料；口 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件单位 份及复印件二份；口 6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信；第一次工伤 ）鉴定结论；与工伤有关的所有病历资料；匚7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；口劳动能力鉴定结论送达方式选择单位名称：联系电话：邮寄 送达邮寄地址：邮政编码：被鉴定人：联系电话：邮政编码：邮寄地址：口注意事项：申请人签名:申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 结论已送达。单位盖章：鉴定自行 领取 丄注意事项：自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市福田区彩