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药械从业人员健康检查表临海市药品监督管理局制姓名身份证号码昭八、片粘贴处出生年月性另U工种单位名称地址一既往病史（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史和药物过敏史）内科心脏脉搏次/分血压mmHg肺肝、脾医师签名：皮肤科化脓性或渗出性皮肤病眼科视力左：右：辨色力医师签名：化验项目血常规尿常规肝功能黄疸指数硫酸锌浊度谷丙转氨酶乙肝三系肠道致病菌痢疾杆菌伤寒杆菌其他肠道病菌医师签名：精神科诊断结果：医师签名：X或线拍胸片透诊断结果：医师签名：诊断意见（单位盖早）负责医师签名：检查日期：年月日发日证期年月日发证号签发者检验报告单粘贴处：

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