一例重症肺炎的个案护理

1、时间：二O二一年七月二十九日重症肺炎病人个案护理之巴公井开创作时间：二O二一年七月二十九日广州市第一人民医院韩萌概述?重症肺炎是指除肺炎罕见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和 其它系统明显受累的暗示，是临床罕见的急危重症之一.?肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最罕见的包 括感染、化学、物理和免疫原性损伤.肺炎的分类方法很多在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺 炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过 敏性、放射性和化学性肺炎等.目前，肺炎居死亡原因的第五 位.病原以细菌所占比例最高.?重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很年夜白变动，同时还

2、经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼 吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难.病因罕见病原体为病毒和细菌.凡引起上呼吸道感染的病毒可招致肺炎 细菌感染的有肺炎链球菌（肺炎双球菌）、葡萄球菌、链球菌、革 兰氏阴性杆菌.另外还有支原体、真菌和原虫等.病原体多由呼吸 道入侵，也可经血行入肺.病理生理时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日病原体入侵肺，引起肺泡腔内布满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而 增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，招致低氧 血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，呈现代偿性的呼吸 与心率增快、鼻翼扇动和三凹征.重症可发生呼吸衰竭.由于病原 体作用，重症常陪伴

3、毒血症，引起分歧水平的感染中毒症状.缺氧、 二氧化碳储留及毒血症可招致循环系统、消化系统、神经系统的 一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱诊断标准? 1、症状：病早期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状 也可突发寒战、高热可达 3940C,咳、喘症状加重，早期 咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典范者12天后呈现铁锈色 痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性（黄痰）.同时,胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绢，部份病人有恶心、呕 吐、腹泻等症状.?重症肺炎常呈现分歧水平的心慌、呼吸困难和紫绢加重；严 重者呈现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提

4、示由于严重缺氧 和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心 功能不全.? 2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时呈现呼吸 急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗 以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音.当时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日肺炎病灶融合扩年夜时,肺部叩浊，并听到管状呼吸音.胸部 一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸腔积液.严重 者气急、紫绢、嗜睡、血压偏低 .败血症者，皮肤粘膜可有出 血点、神志恍惚等.心率突然增快、肝脏进行性增年夜 ，提示 心功能不全.? 3、实验室检查：?特异检查：? (1)血惯例：细菌

5、性肺炎白细胞增多 ，中性粒细胞增高.年 老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高.?(2)痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上 ，有助于明确病原体.?(3)胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影 ，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为年夜片状阴影，可见 于细菌性及病毒性肺炎.?惯例检查：尿、便惯例、肝肾功能、电解质、血气分析、肺 功能检查等.治疗惯例?治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药 .?若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸 衰竭等，可应用肾上腺皮质激素；?注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症；?防治并发时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九

6、日抗生素的治疗治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素.用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的分歧，降低耐药菌株的发生机率.机械通气治疗?无创通气：给予双水平气道内正压通气（BiPAP）,吸气压1015cmH 2 O, 呼气压35cmH 2 O,吸氧浓度（FiO 2 ）为503100%,继续使用.?有创通气：呼吸困难无改善，氧合情况恶化，血氧饱和度及动 脉血气分析氧分压顽固性降低,X线胸片示病灶迅速进展或 无改善，患者有意识障碍或分泌增多等情况，改用.模式多采纳压力控制模式+压力支持模式（PSM +呼气末正压（PEEP ,以减少人机对立和气压伤的发生 .按ARDS勺治疗 标准进行脱

7、机，脱机后继续间断无创人工通气治疗 ，直至病灶 基本吸收或病，卜青基本改善.糖皮质激素的治疗?重症肺炎可由ALI发展为ARDS为了减轻ALI的炎症反应， 可采纳激素治疗.营养支持治疗?重症肺炎消耗性极年夜，需保证有足够的能量供给.根据病情 均衡各营养成份的摄入，综合运用肠内、月外营养支持，坚持时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日血浆白卵白在正常水平，特别是有创通气患者惯例给予静脉 滴注白卵白20g/d增强免疫功能?重症肺炎患者静脉用丙种球卵白是目前较为确切的免疫调节 治疗.重症肺炎的诊断标准? 1.意识障碍.? 2.呼吸频率A 30次/分.? 3.少尿，尿量 20 ml/

8、h 或 80 ml/4h或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗.? 4. 动脉收缩压90 mmHg.? 5. PaO2V 60 mmHg,PaO2/ FiO2V 300, 需行机械通气治疗.? 6. X 射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩年夜50%.? 7. 并发脓毒性休克.? 8.呼吸衰竭：动脉血气分析 PaO2V 60 mmHg,PaCO2 50 mmHg,PaO2/ FiO2V 300.? 9.消化道出血、抽搐、肺外感染 （包括败血症）、休克及 弥漫性血管内凝血.一般资料一、病例介绍时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日患者男性,16岁，学生，于2007年1

9、1月19日因发热，腹痛三天伴 呕吐腹泻入院，查体：神志尚清，两肺呼吸音低，闻及湿罗音，咽部 充血，无药物过敏史，体温C ,脉搏100/min,呼吸21/min,血压 80/60mmHg主诉：腹痛，头痛，恶心，呕吐，诊断为“重症肺炎，感染 性休克，败血症”，11月20日查胸腹CT提示中毒性鼓肠，心肌酶 谱示中毒性心肌炎，SPO2快速下降，呈现急性呼吸衰竭，骨穿有中 毒症状，红白细胞增殖低下，有巨幼性红细胞，造血系统改变，测血 糖偏高，胰岛功能受损，一过性肺水肿，肝功能受损. 二、病理 生理分析肺实质的炎症.因感染病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细 菌、真菌等引起.它通常急性起病，发热，咳嗽，咳

10、痰，胸痛是最罕见 的临床暗示.重症肺炎可有呼吸困难，缺氧，休克，少尿甚至肾功能 衰竭等相应暗示.三、治疗入院后遵医嘱给予特级护理，心电监护，面罩给氧，后改为机械通气 留置胃管、导尿管、深静脉置管 ，治疗以积极抗感染，预防并发症， 纠正代谢性碱中毒，一方面胃内减压，另一方面给予鼻饲营养支持， 同时用年夜量丙球，阻断毒素，用白卵白支持，保肝，提高机体免疫 力，维持循环和呼吸功能.经过治疗护理，病情好转，现基本抢救胜 利，呼吸功能正常，曾呈现的心包、胸腔积液已消失 ，肺衰竭也基本 消失，主诉基本正常.体温正常，造血功能基本恢复，病情稳定，患者 于2周后正常出院.时间：二O二一年七月二十九日时间：二O

11、二一年七月二十九日四、护理办法（一）管道护理 病人病重期间有多根管道：气管插管、胃管、深 静脉置管、导尿管.呼吸机管道护理方面，妥善固定经口的气管插 管，检查拔出长度（22cm），固定的绷带松紧适宜，每日行口腔护理 绷带每日更换，牙垫每日更换，按时观察气囊充气情况，确保充气适 宜，随时予石蜡油涂搽口唇，防止口唇干裂.及时添加湿化罐内蒸储 水，坚持在需要的刻度，监测湿化温度，及时倾倒集水杯中的冷凝水 及管道中的冷凝水，集水杯始终坚持在最低位.吸痰要按需吸痰，之 前可配合翻身拍背，需要时湿化，并增氧3分钟，把持时严格遵守无 菌把持原则，按流程进行，吸引瓶及时更换，旁边备简易呼吸机以防 呼吸机发生障

12、碍.胃管方面确保在位，拔出长度为55cm,每日更换固定胶布，每 次鼻饲前抽吸胃液，以温开水、鼻饲液、温开水顺序进行 ，每次小 于200ml, 一周后更换另一侧鼻孔拔出.深静脉留置管每日治疗前抽回血 ，每天用消毒液消毒，换药，确 保置管处干燥，固定良好，治疗结束后用肝素钠封管，病人的时间治 疗一定要按时按量完成，以确保疗效,根据分歧药物调节滴速，并注 意观察药物的不良反应.导尿管每日用0.05%黏膜碘进行会阴护理，每日更换尿袋，妥善固 定，防止扭曲受压，引流管始终低于膀胱位，防治逆流，并注意观察 尿液情况，按时复查尿惯例.拔管前采纳间歇夹管方式训练膀胱反 射功能.（二）基础护理 插管期间，病人无

13、法自行翻身，每2时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日小时翻身拍背，睡气垫床，翻身时防止气插管脱出，进食流质期间病 人年夜便次数较多，多为水样稀便，每次年夜便给予温水搽净，并用 红外线烘干，以坚持肛周皮肤清洁、干燥、完整 .高热期间予冰 袋、冰帽进行物理降温.用毛巾呵护好耳廓防冻伤，病人出汗时更 换湿润衣物，使用约束带期间松紧适宜，按时放松并随时观察约束 部位皮肤颜色.镇静期间病人眼睑松弛，不能完全闭合，予湿纱布封 盖，呵护眼睛，需要时推拿.每次交班详尽、仔细，护理记录准确及 时.（三）心理、平安护理 镇静药停用后病人意识逐渐恢复正常，也能比力好的配合，约束带解除.期间病人不能说话，用写字 板