三大穿刺知识点

1、三大穿刺知识点胸膜腔穿刺术【适应证】.诊断性穿刺，以确定积液的性质。.穿刺抽液或抽气以减少对肺的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌证】出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用【准备工作】.术前患者应进行胸部X线和超声波检查， 确定胸腔内有无积液或积气，认识液体或气体所在部位及量的多少，并标记。.术前向患者及其家属讲明穿刺的目的、必要性以及穿刺可能出现的不良反应及并发症，由患者或其家属签署治疗赞成书。若是抽液需送检，应开出相应的化验单，如胸水老例、胸水生化及胸水细胞学等。.有药物过敏史者，需要行利多卡因皮肤试验。.器械准备：治疗车的上层放治疗盘、穿刺包；基

2、层放废物桶。(1)老例治疗盘 灭菌手套2双、2%利多卡因、龙胆紫、75%酒精、2%碘酒或碘 伏、消毒棉签、胶布、2ml和50ml注射器各1支、无菌的标本杯数个、抢救药品 等，如需胸腔内注射，应备好所需药品。(2)灭菌胸腔穿刺包 干净盘、接有橡皮管的穿刺针、血管钳 2把、玻璃接头、橡 皮管、镶子、洞巾、纱布数块等。.核对患者的姓名、住院号后帮助病人除掉忌惮及精神紧张；对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(平定)10mg或可待因0.03g以沉着止痛。术中防范咳嗽、大声讲话，注意保暖。1 / 16三大穿刺知识点.观察患者一般情况，检查生命体征。【操作方法与步骤】.衣帽齐整，洗手，戴口罩。.患者体位

3、嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能够起床 者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。.胸部叩诊胸腔积液的患者患侧胸部叩诊呈浊音甚至为实音；气胸的患者患侧胸部叩诊呈鼓音。.穿刺点定位穿刺抽液应依照胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7-8肋间；必要时也可选腋中线第 6-7肋间或腋前线第5肋间；气胸的 患者穿刺部位一般采用患侧锁骨中线第 2肋间或腋中线第4-5肋间。穿刺前应结合 X线或超声波检查定位，沿下一肋骨的上缘，用龙胆紫作标记。.消毒以穿刺点为中心，15-20cm为半径做离心性环形消毒。先用蘸有2%碘酒的 棉签消毒一次，待干后，再用蘸有 75%

4、酒精的棉签脱碘两次。注意涂擦均匀，严实 无漏。.打开穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾请助手打开穿刺包的外层（留取一面由术者自己打开），术者戴无菌手套（原则详见外科学无菌术）后打开穿刺包外层最后一面及内层，检查穿刺包内器械， 请助手打开2ml和50ml注射器，注意检验穿刺针可否畅达，覆盖消毒洞巾。.局部麻醉再次确认麻醉药为2%利多卡因后请助手打开，用2ml注射器抽取后排空注射 器内气体（注意此操作不要面对他人）。右手持注射器在下一肋骨上缘的穿刺2 / 16三大穿刺知识点点以45角进针，回抽无血液后皮内注射形成一皮丘，再经皮丘垂直逐层刺入 皮肤深部，分层注药，注药前均要回抽，观察无血液、气体、胸水后方可

5、推注麻 醉药。有打破感表示进入胸腔，拔出注射器，取无菌纱布稍用力压迫。同时请助 手再次检查患者生命体征，观察患者一般情况。.穿刺先用血管钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针经肋骨上缘沿麻醉部位垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失表示针尖已进入胸膜腔。助手用血管钳协助固定穿刺针，以防范刺入过深伤害肺组织。接上50ml注射器，松开夹闭胶管的血管钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用 血管钳夹闭胶管， 取下注射器， 将液体注入标本杯内， 节余的注入起初准备的污 物桶内，详细记录抽取液体总量、颜色、透明度等。若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔

6、后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，尔后进行抽液。注射器抽满 液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。如需胸腔内注射药物，再抽液完后， 将药液用注射器抽好， 接在穿刺针后胶管上，回抽少量积液稀释，尔后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗， 在无特别抽气设备时， 能够按抽液方法， 用注射器屡次 抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。如有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸 腔内压为0时停止。.术后办理(1)抽液达成后拔出穿刺针，消毒穿刺部位，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻， 用胶布固定。再次检查患者生命体征及一般情况，嘱患者静卧休息。(2)观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。

7、(3)抽出的胸液依照病情的需要分别送检。(4)整理用物：将使用过的注射器进行初步毁形，丢入指定的垃圾桶内；将穿刺 包内用物冲刷包好分别送往相关部门办理；将污物桶内节余的胸液送往相关部3 / 16三大穿刺知识点门办理；再次确认局麻药为 2%利多卡因。(5)术后应在病人病历上做好详细的胸穿记录。【注意事项】.严格无菌操作，防范胸膜腔感染；局部麻醉应充分，穿刺时缓慢进针，不能太深， 抽液时固定好穿刺针，防范肺伤害引起液气胸；操作中要防范空气进入胸腔，向来保持胸腔负压。.操作中应亲近观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等

8、现象时，马上停止抽液，并皮下注射 肾上腺素，或进行其他对症办理。.一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液 50-100ml即可；减压抽液，首次不高出 600ml,今后每次不高出1000ml;如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时， 助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。做细胞学 检查最少需要100ml,并应马上送检，省得细胞自溶。.应防范在第9肋间以下穿刺，省得穿透膈肌伤害腹腔脏器。.恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂引起化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。【临床意义】临床上胸腔穿刺术常用于疾病的诊断或治疗，是病因未明的胸膜腔积液的老例诊断技术，可

9、抽取胸腔积液以认识胸腔积液的性质，协助明确诊断。在胸腔穿刺后注入亚甲蓝(美蓝)，看有无亚甲蓝咳出，可明确有无支气管胸膜屡。对思疑恶 性胸腔积液者进行胸腔积液肿瘤相关的检查有助于恶性病变的诊断性分期。胸腔穿刺抽取胸腔积液可减少胸腔内压力，缓解压迫症状。胸腔穿刺尚可建立通道，有助于注入药物治疗。胸腔穿刺抽得得胸腔积液可进行多种检查，除老例、生化、 LDH、ADA、蛋白 定量等项目之外，尚可进行各种微生物检查、肿瘤相关检查等。胸腔积液是临床常有的一种病理状态，其发生原因复杂。依照积液产生原因4 / 16三大穿刺知识点及性质不同样，临床上平时将胸腔积液分成漏出液(transudate)和溢出液(exu

10、date)两大类。.漏出液主要为非炎性积液。漏出性胸腔积液常为淡黄色浆液性，透明或微混，蛋白定量少于25g/L，比重低于，细胞计数常少于100*10 6/L ,比较血液，其中LDH、总 蛋白相对较少，而葡萄糖含量相似。临床常有原因：(1)血浆胶体浸透压降低，清蛋白低于25g/L ,如后期肝硬化、肾病综合征、重度营养不良等。(2)毛细血管内流体静水压高升，如慢性充血性心力衰竭、静脉栓塞等。(3)淋巴管拥塞，如丝虫病、肿瘤压迫等。.溢出液为炎性积液，其主要原因有：感染性，如各种微生物感染；非感染性，如外 伤、化学性刺激，以及肿瘤、风湿性疾病等。溢出性胸腔积液常有以下几种：(1)浆液性溢出液 黄色、

11、微混半透明的粘稠液体，细胞躲在(200-500 )*10 6/L ,蛋白含量在30-50g/L。常有于结核性积液和早期化脓性胸膜炎和胸膜转移 癌等，有时也见于风湿性疾病引起的浆膜炎。 化脓性及结核性积液中葡萄糖较血液 中降低。(2)脓性溢出液 黄色浑浊，含大量脓细胞及细菌，常有致病菌有化脓性球菌、大肠杆菌、纤弱类杆菌等，涂片或细菌培养可发现病原体。(3)血性溢出液常有于创伤、 恶性肿瘤、肺拥塞及结核性积液等。积液呈不均匀血性或混有小的凝血块提示创伤引起；肿瘤所致的血性积液抽取后很快凝 固，LDH活性很高，涂片可查到癌细胞；结核性积液凝固较慢，其中 ADA (腺昔脱 氢幅)、LZM (溶菌幅)活

12、性明显高升。(4)乳糜性溢出液 呈乳白色浑浊，常由于胸导管拥塞、破裂或受压引起, 见于纵膈肿瘤、淋奉迎结核、丝虫感染等，涂片镜检淋巴细胞增加，积液中三酰 方油L。5 / 16三大穿刺知识点现代见解认为， 应用积液/血清总蛋白的比值V ,积液/血清LDH的比值和LDH45U/L，腹腔积液液结核菌培养或动物接种可能阳性。(3)化脓性腹腔渗液 为溢出液，外观呈黄色、黄绿色，浑浊或粘稠，或带 有臭味，细菌培养或细菌涂片可能获取阳性结果。(4)乳糜性腹腔积液(chylous ascites )外观呈乳白色。乳糜性腹腔积液 可分为真性和假性两类。假性乳糜性腹腔积液是因腹腔淋奉迎结核破溃而引起，真 性乳糜性

13、腹腔积液的常有病由于丝虫病或肿瘤拥塞或压迫腹腔内淋巴管而 引起，肝硬化也可能时病因之一。 真性乳糜腹腔积液内含大量脂肪， 因此在此种腹 腔积液中加入苏丹田酒精溶液， 腹腔积液即呈红色， 或加入乙醛并振荡后， 原来 乳白色的腹腔积液能够变得澄清。 真性乳糜性腹腔积液的比重为， 蛋白定量为30- 40g/L ,脂肪定量为，pH为.(5)其他溢出性腹腔积液阿米巴性腹膜炎呈巧克力色，腹腔积液中涂片可找到阿米巴滋润体。腹膜间皮瘤 分为限制型和洋溢型，限制型多为良性，其组织呈胶冻状，细 胞不易零散，腹腔积液检查常无阳性发现，CT或B超引导下腹膜活捡有确诊价值;洋溢型则基本为恶性，常引起血性腹腔积液，腹腔积

14、液中可见大量间皮细胞。嗜酸细胞增生性腹腔渗液腹腔积液细胞分类时，嗜酸性粒细胞分类 .癌性腹腔积液为溢出液，有时为血性。此类腹腔积液常因其他器官的恶性 肿瘤的腹膜转移所致，腹腔积液浓缩病理细胞检查有时可发现癌细胞。(6)特别检查腹腔积液胰淀粉酶检测急性重症胰腺炎时，患者腹腔内可有腹腔积液的 齐集，此时腹腔积液中胰淀粉酶的活性高升，并能够高出血淀粉酶的活性。腹腔积液肿瘤标记检测 腹膜转移癌能够分为多种糖类肿瘤标记，如CEA、CA50、CA19-9、CA125等腹腔积液肿瘤标记值的高升，有助于腹膜转移癌的诊断。10 / 16三大穿刺知识点2,血性腹腔积液(hemorrhagic ascites )宫

15、外孕破裂、肝破裂、脾破裂等能够引起血液在腹腔内齐集，依照相关病史,如月经史、怀孕史、腹部外伤史；出现相关体征，如腹膜刺激征、腹部搬动性浊音阳性；腹腔穿刺获取不凝固血液，对血性腹腔积液的病因诊断有极大的帮助。腰椎穿刺术【适应证】.脑和脊髓炎症性病变的诊断。.脑和脊髓血管性病变的诊断。.差异拥塞性和非拥塞性脊髓病变。.气脑造影和脊髓腔碘油造影。5,早期颅内高压的诊断性穿刺。.鞘内给药。.蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。【禁忌证】1,颅内占位性病变，特别是后颅窝占位性病变。2,脑疝或疑有脑疝者。3,腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。4.休克、全身衰竭及濒危患者不能够配合检查者。【准备工作】.

16、术前应消除禁忌症，凡疑有颅内压高升者必定先做眼底检查，如有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。同时检查穿刺部位皮肤有无伤害、红肿、脊柱 有无压痛，干净局部皮肤。11 / 16三大穿刺知识点.术前讲话：见告患者及其家属做腰穿的目的、 必要性以及穿刺可能出现的不良反 应及并发症，由患者或其家属签署治疗赞成书。 若是抽液需送检，此时应开出相 应的化验单，如脑脊液老例、生化及细胞学等。.有药物过敏史者，需要做利多卡因皮肤试验。.器械准备：(1)老例治疗盘：灭菌手套2双、2%利多卡因1支、龙胆紫、75%酒精、2%碘 酒或碘伏、消毒棉签、胶布、2ml注射器1支、酒精灯、火柴、标本杯数个以及抢救药品等

17、，如需鞘内注射，应备好所需药品。(2)无菌腰穿包：内装有合适型号腰穿针、测压管、洞巾、纱布、无菌试管、 镣子、弯盘等。.核对患者的姓名、 住院号后向病人做好讲解，除掉忌惮及精神紧张，激励积极配合，并交待操作时不要搬动体位。.观察患者一般情况，检查患者生命体征。【操作方法与步骤】.衣帽齐整，洗手，戴口罩。.患者体位患者侧卧于硬板床上， 背部与床面垂直， 头部尽量向前胸屈曲， 两手抱膝紧 贴腹部，使躯干尽可能波折成弓形； 或由助手在术者对面用一手挽患者头部， 另一 手挽双下肢胭窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎缝隙，便于进针。.穿刺点定位平时以双侧骼崎最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处

18、相当于第3-4腰椎棘突缝隙，有时也可在上一或下一腰椎缝隙进行。以龙胆紫标记。.消毒以穿刺点为中心，15-20cm为半径做离心性环形消毒。先用蘸有2%碘酒的棉签消毒一次，待干后，再用蘸有75%酒精的棉签脱碘两次。注意涂擦均匀，严实12 / 16三大穿刺知识点无漏。.打开穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾请助手打开穿刺包的外层（留取一面由术者自己打开），术者戴无菌手套（原则详见外科学无菌术）后打开穿刺包外层最后一面及内层，检查穿刺包内器械， 注意检查腰穿针可否咬合优异，请助手打开2ml注射器，覆盖消毒洞巾。.局部麻醉再次确认麻醉药为 2%利多卡因后请助手打开，用 2ml注射器抽取后排空注射 器内气体（注意

19、此操作不要面对他人）。右手持注射器标记的穿刺点以 45角进针,回抽无血液后皮内注射形成一皮丘，再经皮丘垂直逐层刺入皮肤深部，分层注药，直至椎间韧带，注药前均要回抽，观察无血液、气体，液体后方可推注麻醉药。达成后拔出注射器，取无菌纱布稍用力压迫。同时请助手再次确认患者 生命体征，观察患者一般情况。.穿刺术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的 方向缓慢刺入，成人进针深度约 4-6cm ,儿童约2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜 时，有阻力突然消失意空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成 脑疝），可见脑脊液流出。有时穿刺过浅或过深无脑脊液流出时，可合适调整穿

20、刺针的深度直至脑脊液流出为止。有时由于疾病所致脑脊液压力降低，脑脊液不能够自行滴出时，可将穿刺针连接注射器用低压轻轻抽取少量脑脊液作检验用。.测压在收集脑脊液检验前，老例先测定脑脊液压力，在穿刺针尾连接测压玻璃管测量压力，让患者放松身体，挺直头和下肢，见脑脊液在玻璃管内上升到必然水平，并出现液面随呼吸有略微颠簸的液面数值为脑脊液压力值。正常成人侧卧位脑脊液压力为 70-180mmH 20 （ =10mmH 20）或 40-50 滴/ 分钟。试验13 / 16三大穿刺知识点也称压颈试验或拥塞试验，可认识蛛网膜下腔有无拥塞。即在测初压后， 由助手先用手掌(勿用手指)压迫一侧颈静脉10s,再压另一侧

21、，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力马上迅速高升一倍左右，清除压迫后10-20S ,迅速降至原来水平，称拥塞试验阴性，示蛛网膜下腔畅达；若压迫颈静脉后不能够使脑脊液压力高升，则为拥塞试验阳性，示蛛网膜下腔拥塞； 若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完好拥塞。但是颅内压增高者，禁做此试验。.收集脑脊液撤去测压管，在标本杯中收集脑脊液，每管 2-5ml送检；如需作培养，应用无 菌操作法留取标本送检。.术后办理(1)术毕，拔出穿刺针，消毒穿刺部位，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。再次检查患者生命体征及一般情况，嘱患者去枕平卧4-6小时，多饮盐水。(2)观察术后

22、反应，注意并发症，如低颅压头痛，脑疝等。(3)留取的标本依照病情的需要分别送检。(4)整理用物：将使用过的注射器进行初步毁形，丢入指定的垃圾桶内；将穿刺包内用物冲刷包好分别送往相关部门办理；再次确认局麻药为2%利多卡因。(5)术后应在病人病历上做好详细的腰穿记录。【注意事项】.注意严格无菌操作，以防范感染。.对躁动不配合的病人，需应用沉着药物。.对颅内压增高明显的病人，应少量缓慢放脑脊液，并严实观察有无脑疝的症状， 一旦瞳孔散大，意识不清，呼吸不规则，应马上配合医生抢救。.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应马上停止操作，并作相14 / 16三大穿刺知识点应办理。.鞘内给药时，应先

23、放出等量脑脊液，尔后再等量置换性药液注入。 【临床意义】.正常脑脊液脑脊液压力侧卧位正常参照范围为(70-180mmH 2O),正常滴速40-50滴/min ,外观无色透明，细胞计数(0-8 ) *10 6/L ,多数为淋巴细胞，少量为单核细胞。蛋白定性(Pandy试验)阴性，蛋白定量-0.45gL ,糖含量约为血糖60%-70% ,正 常参照范围为，氯化物比血浆浓度高 20%,正常参照范围为120-130mmol/L。.结核性脑膜炎(tuberculous meningitis )测脑压增高，外观呈磨砂玻璃状，静置 12-24h可有薄膜形成，细胞计数中 都增加，但多数 500*10 6/L )急性期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细