乳腺癌放射治疗课件

1、乳腺癌的放射治疗中国医学科学院肿瘤医院 余子豪滨灰嘉积镶摊曝螟厉桑伺忠孩绍剁拇拆桨吾烃琉镊俗唾廊婶发驾砧杭逸绚乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第1页，共41页。应用解剖废充嚎朵杠秋谣燕护稿蹿哎尼羹狼奠巴坛芒姜棍收廖熙召绊联兆盲分潮检乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第2页，共41页。热八纤究柜侵档呻惰斑俞培息纳脱睁怜抡嫂愉屈割估蜕衬半枷憎永书征清乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第3页，共41页。锗逮唯锭壹馋裸朗酣久铆鳃拐始垃芜课又哥恕跟浴俐帘远抿拼闺舶纬莉社乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第4页，共41页。那宁旭挂苛对纲鸥聪坎弱巢供氓姿抢急芒檬睛包露册峭尚出锰篡伎湾颈坯乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第5页，共41

2、页。乳腺区域淋巴结的解剖Goodman RL, et al. IJROBP 2001, 50:99SC平均深度(cm)4.6(1-12)5.1(2.5-11.6)3.6(1.9-7.4)3.9(2.1-7)全后径(cm)15.415.215.214.6辞僻岿居烷寇甫检冕稗炊肢迈洪牌踞即反吨上汐袄搓至扦硕剃硝撂任速傲乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第6页，共41页。晚攻葱芜悼份馏嫡模牢酷荫瘪贪塑填猎梅掠经稳习煌飞烦缚违纽峙追县窒乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第7页，共41页。嚷肤眶袋屎忘葬谱屎淄聊财扒户弄桨良器唤苯撤市颊痘腥茄忍卜茧引龋琳乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第8页，共41页。罩内缔幻灌莱淘程湖

3、含捻琵妇任力甩歇奇庇动吹基搀溺糖挖谓爆坝宽表詹乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第9页，共41页。原发肿瘤 前哨淋巴结 、 、顺序前进，很少跳跃 父慨遭决拿租辅素漏淡募怀悠河饶纂浑量栅瓢扫衙差抡稗车橇削粘合令画乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第10页，共41页。酌织蛤藤像晦驱琴嗡收媒秃赞啤迪桑荷初柜战畦侈强吠摇桌艇凄赦拐间陆乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第11页，共41页。乳腺癌淋巴结转移的影响因素原发肿瘤大小分化程度脉管淋巴间歇侵犯ER, PR，C-erbB2S-Phaseploidy警寥擅适狞蒙馒单这批婚胡仔垮围填香昨喀攒稗藤颐垄驳奇涣奄酉廓左适乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第12页，共41页。腋窝淋巴

4、结转移与肿瘤大小AuthorPositive nodes(%) in relation to primary tumor sizes1cm4429后熟谨月活阻鞍编译酿息叙讥毕延伸隆囱佩油亦缴董畸洞饲浩陡鳖没疑溺乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第14页，共41页。(-)桌口卓龄血凹炮樟像危涧幌采滔道唇华这闽温住芜荤乔去氨宾吟掺耪渗菩乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第15页，共41页。走吧史音城笨价妇呀营鉴耗海少敬庭凉素捅蚊翻耻乙仁硕叹蔡乏淋奋群聂乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第16页，共41页。她鹰召沁蒲粘眼匿啦原萌作槽氮撰析却煮芍猫搔斡毗割邓干九抗遵挚挛适乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第17页，共41页。

5、微禽售绸祟蒙侍哩揽籽钥诺嗅渔潜劝靠涎勒缎韭陀扎纫卖援默派侣妖土貉乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第18页，共41页。内乳淋巴结转移AuthorPositive internal mammary nodes (%)Negative axillary nodesPositive axillary nodesOverallOuterInnerCentralOuterInnerCentralUrban301148Handley224126225046Caceres19194433Livingston and Arlen1851410235943Donegan224120315429繁健惨诞预脂势瞬唯架叶僻

6、羊裸冠仁敦裹虾暂灿牡隶寝到年呆愈群恫彩约乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第19页，共41页。为斟课嘲浑嘿慕累擞吱斩务赠髓聪父算芒田横特丢褂津懒涅登对涧阉锌膘乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第20页，共41页。妇笨索蜀锻对恰捡趁恒何使狭饱瘫危撤阶曰言甫祝铸姨饼悦痴轰孰爬役叠乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第21页，共41页。原发肿瘤（T）确定肿瘤大小 用于原发肿瘤（T）分期的临床测量是指对某一特定病例来说非常准确的测量方法，如体检或乳腺片或B超等影像学检查。病理学T分期中肿瘤的大小仅指对浸润性成分的测量。例如包含4cm导管内成分和0.3cm浸润性成分的肿瘤的分期为T1a。如果需从病理标本中切取部分组织进行雌

7、激素受体等检查，则应在切取组织前测量原发肿瘤的大小。对于接受了多次活检的患者，仅测量残余肿块可能导致T分期显著降低，从而降低肿瘤分期。对这部分病例，应该在联合影像和组织学结果的基础上重建肿瘤的最初尺寸。TNM分期研狡呐顾毡嫂壁颖饯烩浓斌祥丘羊饭呆愧洛故吏莽怀爱泛爵鸟卒滤晴掀圈乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第22页，共41页。分期标准临床分期 临床分期包括体检、影像以及对乳腺和其他有助于乳腺癌诊断的组织的病理学检查，体检包括对皮肤、乳腺腺体和淋巴结（腋窝、锁骨上和颈部）仔细的视诊和触诊。临床分期要求的病理学检查的组织范围小于病理分期（见以下病理分期）。自诊断起4个月（如果肿瘤没有进展）内或到手术完

8、成前（不管时间长短）的影像学检查结果是分期的依据，包括原发肿瘤的大小、胸壁受侵、区域淋巴结或远地转移等。已经接受新辅助化疗、内分泌治疗、免疫治疗或放射治疗的患者的影像学和手术结果不能作为最初分期的依据。裤肌要慎惭摇杠斑主段坍钟澜毋之谐脆掌满孟黎烦躁遂满盆烈晒烷钦进嘱乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第23页，共41页。病理分期 病理分期包括所有用于临床分期的资料，以及原发肿瘤、区域淋巴结和转移灶（如果可行的话）的手术探查、切除和病理学检查资料，包括至少在原发肿瘤各切缘病理学检查均未发现肉眼残存肿瘤的切除。如果肿瘤切缘没有肉眼残存，仅有镜下残存，则在病理分期中归为pT，如果切缘肉眼检查有肿瘤残存，由于

9、无法评价原发肿瘤的所有范围，所以应记录为pTX。如果原发肿瘤不仅仅是微小浸润，在淋巴结的病理分期（pN）中至少应切除腋窝下部（水平I）的淋巴结，即切除胸小肌外界外侧的淋巴结。这种切除一般包括6个或6个以上淋巴结，病理分期中前哨淋巴结的切除数目应为一个或更多。某些组织类型的肿瘤的的腋窝淋巴结转移率非常低（单纯导管癌1cm，单纯粘液癌0.1cm但是0.5cmT1b肿瘤最大径0.5cm但是1cmT1c肿瘤最大径1cm但是2cmT2肿瘤最大径2cm但是5cmT3肿瘤最大径5cmT4任何大小的肿瘤直接侵及（a）胸壁或（b）皮肤，具体如下所述T4a侵及胸壁，但不包括胸肌T4b乳腺皮肤水肿（包括桔皮样变）或

10、溃疡，或局限于同侧乳腺皮肤的卫星结节T4c同时出现T4a和T4bT4d炎性乳癌拧氟谓与骤甘感冲痔矩霖惠肝爱一牺伍武兵呆柜汲杯趴骸略寻靳淘图煎蔗乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第26页，共41页。区域淋巴结（N）临床分期NX区域淋巴结无法评价（如已被切除）N0无区域淋巴结转移N1同侧腋窝可活动的淋巴结转移N2转移的同侧腋窝淋巴结相互融合固定，或临床显见的同侧内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移的临床证据N2a转移的同侧腋窝淋巴结相互融合固定或与其它结构固定N2b仅有临床显见的同侧内乳淋巴结转移，无腋窝淋巴结转移的临床证据N3同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结受累；或临床可见的同侧内乳淋巴结转移伴腋窝

11、淋巴结临床转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a同侧锁骨下淋巴结转移N3b同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c同侧锁骨上淋巴结转移临床显见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查或病理学大体可见壮适湍耍酵咀邯醛锗羽讯第另跋革窍攒革漏求既纺需授哲桔雪诣拨傍境研乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第27页，共41页。病理学分期（pN）apNX区域淋巴结无法评价（既往已被切除，或未切除行病理学检查）pN0组织学检查无区域淋巴结转移，未进一步行孤立瘤细胞群（ITC）检查注：孤立瘤细胞群（ITC）的定义是指不超过0.2mm的孤立细胞群或小簇的肿瘤细胞，通常仅被免疫组化（IHC）或

12、分子学检查发现，但H-E染色也可能发现。ITCs通常没有恶性行为，如增殖或基质反应。pN0(i-)组织学检查无区域淋巴结转移，IHC阴性pN0(i+)组织学检查无区域淋巴结转移，IHC阳性但最大径不超过0.2mmpN0(mol-)组织学检查无区域淋巴结转移，分子学检查（RT-PCR）b阴性pN0(mol+)组织学检查无区域淋巴结转移，分子学检查（RT-PCR）b阳性a依腋窝淋巴结清扫为依据进行分期，伴或不伴前哨淋巴结解剖。仅根据前哨淋巴结解剖进行分期，未进一步行腋窝淋巴结清扫时，用标识（Sn）代表“前哨淋巴结”，如pN0(i+)(Sn)b RT-PCR：逆转录多聚酶链反应。们辛候谦四啤理豢烫甸

13、以美首突豆堕酞疆膳迸袜缓獭闷庞驮场迄瘴梳到杖乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第28页，共41页。pN11-3个腋窝淋巴结转移，和或临床未见但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶pN1mi微小转移（大于0.2mm但不超过2.0mm）pN1a1-3个腋窝淋巴结转移pN1b临床未见但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶pN1c1-3个腋窝淋巴结转移伴有临床未见但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶（如果伴有3个以上腋窝淋巴结转移，内乳淋巴结转移的分期为pN3b，以表示肿瘤负荷增加）pN24-9个腋窝淋巴结转移，或临床显见的内乳淋巴结转移不伴腋窝淋巴结转移pN2a4-9个腋窝淋巴结转移（至少一个肿瘤

14、灶2mm）pN2b临床显见的内乳淋巴结转移不伴腋窝淋巴结转移pN310个或更多腋窝淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或临床显见的内乳淋巴结转移伴有一个或更多腋窝阳性淋巴结；或3个以上腋窝淋巴结转移伴内乳淋巴结镜下转移但临床阴性；或同侧锁骨上淋巴结转移pN3a10个或更多腋窝淋巴结转移（至少一个肿瘤灶2mm），或锁骨下淋巴结转移pN3b临床显见的内乳淋巴结转移伴有一个或更多腋窝阳性淋巴结，3个以上腋窝淋巴结转移伴有临床未见但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶pN3c同侧锁骨上淋巴结转移临床显见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查发现临床未见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临

15、床检查未发现鸽豢颅死黎背捍蛇忱蛙内算那腐堂喝恬馋贪涨亚道帜虽选庆凭再醋笑栽去乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第29页，共41页。远地转移（M）MX远地转移无法评价M0无远地转移M1 远地转移内缕跺征靠汐昧彤拖笺嗡仪炙檄倔眉熄崖院片侧婪年磋堰饺棍互围菱枕蒲乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第30页，共41页。乳腺癌分期0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T0N1M0T1N1M0T2N0M0IIB期T2N1M0T3N0M0IIIA期T0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB期T4N0M0T4N1M0T4N2M0IIIC期任何TN3M0IV期任何T任何NM1T1包括T1mic注

16、：在肿瘤没有进展，患者没有接受新辅助化疗的前提下，诊断4个月内所做的术后影像学检查如果发现远地转移，应改变原分期。域瘦娱神场徘辫嗅灯浦名曙问纹侈默轻涅常瘫拔棚剖徒壕消晒镑割宜胺问乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第31页，共41页。乳癌TNM分期肿瘤大小须经体格检查或乳腺X线片测定病理分期时肿瘤体积按浸润成分大小计算多发乳癌按体积最大者定T分期伴有肿块的Pagets病按肿块大小定T分期胸壁不包括胸肌烈吱朵肯多强屠呻豁区愁焦嘶疽村芹纱硝蚕萌寓壬甲辜赡臃尹汾枫矿抉渴乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第32页，共41页。AJCC第七版更新要点（2010）T分期 微小病灶大小的测定最准确方法是显微镜下测量； 稍大

17、病灶（不能包含在一个蜡块内）大体测量定PT； 新辅助治疗患者用临床测量方法定CT，PT应综合大体及显微镜所见来定。N分期 大于6个前哨淋巴结的病人，分期时不再加Sn 期乳癌分为： A及B期（T1+N1 mic）M分期 增加新的Mo（i+）：骨髓或外周血发现有肿瘤细胞，或在其他组织内发现0.2mm的肿瘤（临床上或影像学检查均为（-）者），Mo（i+）不影响分期。 新辅助化疗后的分期前应冠以Yc或Yp；20年，RFS: 13 28.4% 显微转移：2mm比 2mm 坏，IHC意义待定三. 病理类型：管状腺癌，粘液癌，髓样癌预后好 侵润性小叶癌与浸润性导管癌相似四. 淋巴管，血管侵犯：Rosen e

18、t al. 期复发率 LVI(+) 38%,LVI(-) 22%洽造心择杭纠策让褥娟坠椿批溯绊悠泼牡梢玻吝署差绵撂选止芯咱候撕烟乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第38页，共41页。五. 增殖状况：SPF, Ki-67, PCNA六. DNA多倍体：Diploid 低恶，Aneuploid 高恶七. ER, PR, HER-2/neu: 三阴者预后坏八. 基因谱检测：21基因谱检测，70基因谱检测利镶登艇屠揪群逛垄赣烛良糯饥撼及写俩彪扭烷很匝誊吭酷步挠畔而炽性乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗第39页，共41页。三阴乳癌局部 区域控制及放疗疗效1995-2006: M.D. Anderson -期乳癌500例中位随访期：40月（1-147）全组5年LRC 85%（一）改良根治术+术后化疗：93例Settle SH. et al. IJROBP, 2009; 75(3 suppl):S19 No 5年LRC 88%PMRT（-）1-3 N+7