病案综合分析

1、病案综合分析男性，65岁。20年前因头痛，头晕，血压增高(170140/11080mmHg)，诊断为”高血压病”，间断口服“复方降压片”等药物，血压可降至正常。4年前开始出现劳累后气短，胸闷，常伴有咳嗽，咳痰，无咯血。2年前自觉体力下降，失眠，但无明显下肢水肿。近2月来体力活动明显下降，轻微活动即出现气短，胸闷。1周前因受凉再次出现胸闷，气短，咳粉红色泡沫样痰，休息时有胸闷，气短，夜间不能平卧。病案一体格检查： T:36.5，P:120/min，R:26/min， P:150/96mmHg 表情痛苦，半坐位。两肺底可闻及湿罗音，两肺还可闻及散在哮鸣音。心界向左下扩大，心率120/min，心尖部

2、3/6级收缩期杂音，心尖区可闻及舒张期奔马律，律齐。腹部稍膨隆，肝脾未触及，下肢无明显水肿。辅助检查：胸片示左室增大，主动脉稍宽，两下肺肺纹稍模糊。超声心动图示左室腔增大，射血分数低于正常。心电图示窦性心动过速，偶发房性早博，左室肥厚。1、诊断 原发性高血压病（2级） 高血压性心脏病 二尖瓣关闭不全 慢性充血性心衰 心功能IV级 偶发房性早博病因诊断病因诊断病理生理诊断病理解剖诊断并发病诊断疾病分级与分期 根据血压升高的不同，高血压分为3级：临界高血压： 收缩压140150mmHg；舒张压9095mmHg；1 级高血压（轻度）： 收缩压140159mmHg；舒张压9099mmHg；2 级高血压

3、（中度）： 收缩压160179mmHg；舒张压100109mmHg；3 级高血压（重度）：收缩压180mmHg；舒张压110mmHg。单纯收缩期高血压： 收缩压140mmHg；舒张压90mmHg。2、诊断依据男性，65岁，头痛头晕20年，升高(170-140/110-80mmHg)。劳累性呼吸困难，伴咳嗽，咳嗽夜间不能平卧，咳粉红色泡沫痰一周 体格检查血压150/96mmHg，心界向左扩大，心尖部3/6级收缩期杂音。心律120/min，奔马律。胸片超声心动图及心电图示左心室扩大或肥厚。按NYHA分级心脏病患者的心功能状态分为： I级：活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症

4、状。 II级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动后即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。 IV级：不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加剧。本例心功能属于IV级。男性，28岁。5天前于出差返回武汉涂中受凉，即感咽部不适，全身乏力，2天前，突起寒颤、高热，体温达39.5，伴咳嗽，右侧胸痛，咳少许白痰，深呼吸和咳嗽时胸痛加重。自服板兰根冲剂及去通片治疗，无好转。今口角出现疱疹，且咳出铁锈色痰，带少许血丝，来医院就诊。即往身体健康，无特殊病史。病案二体格检查：体温39，脉搏100/min，呼吸26/min，

5、血压100/60mmHg。急性发热面容，神志清楚，口角可见疱疹。右肺第8后肋以下触觉增强，叩诊浊音，听觉语音增强，可闻及支气管呼吸音。心率100/min，律齐。腹软，肝脾未触及。四肢及脊柱正常。辅助检查：血常规WBC17109/L，N90%，见较多杆状核。后前位胸片示右中下肺野大片密度增高阴影，其内可见支气管空气征。心电图正常。1、诊断：大叶性肺炎2、诊断依据(1)患者为青年男性，受凉及劳累后起病，发病急。 (2)有高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛，均为球菌肺炎的典型症状。(3)体检示肺实变体征，符合大叶性肺炎的改变。(4)白细胞计数增高，且有核左移。胸片符合大叶性肺炎的特征。 男性，68岁。患者

6、20余年来反复发作咳嗽咳痰，多于气候寒冷或气候变化时发作或加重，经过抗感染治疗可减轻症状。近67年来，活动后气急，咳嗽咳痰加重时伴喘息，1周前上述症状加重，咳黄绿色浓性痰。既往身体健康，无特殊病史。 病案三体格检查：体温36.7，脉搏120/min，呼吸28/min，血压130/70mmHg。神志清楚，半卧位，紫绀。胸阔呈桶状，剑突下可见心脏搏动，叩诊双肺过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻干、湿性罗音。心率120/min，律不齐，有早搏，每分钟35次。肺动脉瓣区第二心音亢进。肝右肋下2.5cm、质中等有压痛，肝静脉回流征阳性，双下肢浮肿。 辅助检查：血常规WBC12109/L，N85%。心电图示

7、窦性心律，房性早搏，偶发室性早搏。动脉血气分析pH7.36，paO258mmHg， paCO270mmHg。血液气体分析和酸碱测定应用：抢救重危病人的重要指标标本采集：动脉血+抗凝 停止吸氧30min1、动脉血氧分压（PaO2）参考值：95100mmHg意义：判断有无缺氧及其程度 80mmHg 无缺氧 8060mmHg 轻度 6040mmHg 中度 4020mmHg 重度 20mmHg 重危PaO260mmHg称呼吸衰竭2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）参考值：3545mmHg 平均40mmHg意义：（1）判断呼吸衰竭类型型呼衰 PaO260mmHg PaCO2正常 缺氧、弥散功能障碍型呼衰

8、 PaO260mmHg PaCO250mmHg 机械通气障碍（2）判断呼吸性酸碱平衡失调呼吸性酸中毒 PaCO245mmHg 通气障碍呼吸性碱中毒 PaCO235mmHg 过度通气（3）判断代谢性酸碱失调的代偿反应代谢性酸中毒 经深呼吸可代偿至10mmHg代谢性碱中毒 经呼吸抑制可代偿至55mmHg3、PH值参考值：PH 7.357.45 平均7.40意义：失代偿性酸中毒7.35 失代偿性碱中毒7.451、诊断 慢性支气管炎急性发作（病因诊断） 慢性阻塞性肺气肿（病理解剖诊断） 型呼吸衰竭（分期与分级） 代偿性呼吸性酸中毒（并发症诊断） 慢性肺源性心脏病（病生诊断） 心功能不全（分期与分级）

9、偶发房性及室性早搏（并发症诊断） 2、诊断依据(1)患者老年男性，有慢性支气管炎、肺气肿病史；(2) 咳嗽、咳痰伴喘息，活动后气急。(2)肺动脉瓣区第二心音亢进提示有肺动脉高压；剑突可见心脏搏动提示右心室肥厚、扩大；肝右肋下2.5cm、质中等有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢浮肿为右心功能不全的表现。(3)血常规WBC WBC12109/L，N85%提示存在肺部感染。动脉血气分析符合呼吸衰竭诊断标准，同时存在代偿性呼吸性酸中毒。男性，22岁，大学生。患者2小时前打篮球时突然感右侧胸痛、胸闷、气急，不能坚持运动，伴咳嗽，无痰。休息后胸痛不能缓解，仍感气急，由同学陪同到医院就诊。既往身体健康，无特殊病史。病案四体格检查：体温36，脉搏104/min，呼吸24/min，血压110/70mmHg。 神志清楚，自主体位。气管稍向左侧偏移。右侧胸廓饱