口腔放射学课件：頜面骨囊肿、肿瘤和瘤样病变

1、頜面骨囊肿、肿瘤和瘤样病变 课程安排颌骨囊肿颌骨良性肿瘤（牙源性、骨源性）系统病在口腔及颅颌面骨的表现（骨纤维异常增殖症）口腔颌面部恶性肿瘤（原发、继发）平面体层摄影(planitomography)意义: 可避免重叠，但不能代替平片种类：上颌正位，侧位上颌正位体层片(posterior anterior tomography of upper jaws) 第一磨牙层：观察上颌窦，鼻腔，硬腭，牙槽突病变上颌正位体层片翼板层：观察上颌窦、颞下窝病变对翼突及中颅窝的侵犯 上颌侧位体层 (lateral tomography of upper jaws)正常图像（磨牙层）：观察上颌骨与上颌窦（矩形)

2、病变上颌侧位体层片正常图像（硬腭层）：观察硬腭病变上颌 CBCT 正位多层图象CBCT上颌侧位图象颌骨肿瘤性病变阅片内容病变部位（Location)边界与形态（Periphery and Shape): round, oval, scalloped内部结构（Internal structure): radiolucent, radiopaque, mixed对周围组织的影响（Effects on surrounding structures): expansion, tooth resorption, tooth displacement 第1节 颌骨囊肿 cysts of jaw 是一种非脓

3、肿性病理性囊腔，内含流体或半流体。有纤维结缔组织囊壁和上皮衬里。定义：动脉瘤样骨囊肿与孤立性骨囊肿目前认为属于瘤样病变又名滤泡囊肿(follicular cyst)，牙胚发育期在缩余釉上皮和牙冠间或缩余釉上皮之间液体积聚。感染和外伤可能是病因。一. 含牙囊肿（dentigerous cyst）临床表现年龄-任何年龄，最多见于2040岁 部位-好发于下颌第三磨牙区、上颌前牙区表现-颌骨膨胀影像学特点：含牙，一般为单囊，界清，有密质骨白线，囊腔包绕着未萌牙的牙冠且附于该牙颈部上颌前部含牙囊肿(多生牙)NewtomCT轴位CT矢状位CT冠状位儿童含牙囊肿萌出期含牙囊肿含牙囊肿(含两颗牙)异位牙含牙囊

4、肿三. 鼻腭管囊肿（nasopalatine canal cyst）组织来源：切牙管内的上皮剩余临床表现：无明显症状，有时肿胀、 疼痛影像学表现：两上中切牙之间，心形、圆形或椭圆形鼻腭管囊肿CBCT轴位冠状位矢状位鼻腭管囊肿CBCT鼻腭囊肿CBCT关于上下颌正中囊肿和球上颌囊肿，目前公认面突间的沟的消失并非面突面对面融合的结果，因而上皮不可能埋入，因而不可能在这些部位发生非牙源性囊肿发育性根侧囊肿：起源于牙根侧方的牙周膜上皮剩余一般无症状，多数小于厘米发生于下颌侧切牙至第二前磨牙间多为边界清楚含硬化边的低密度影，可为圆形或卵圆形；病变较小时可致牙周骨硬板影像消失，病变较大时可导致邻牙移位，并引

5、起膨隆牙旁囊肿（炎性）又名颊侧根分歧囊肿、下颌感染性颊囊肿 组织学来源可能为下颌磨牙颊侧根分歧处的牙周膜上皮剩余常见体征为下颌第一或第二磨牙缺失或迟萌。临床检查可见磨牙缺失或磨牙舌尖高于颊尖而自粘膜萌出。受累牙多为活髓牙。受累牙颊侧多可触及膨隆影像学表现为与磨牙牙根相重叠的密度略低的X线透射影 “上颌正中囊肿”(median maxillary cysts)实际上是鼻腭管囊肿向后伸展而形成的囊肿“下颌正中囊肿”“球上颌囊肿”：发生于上颌侧切牙和尖牙之间倒置梨形界清并有密质骨白线，均匀低密度影像。这部位的囊肿可能是牙源性角化囊肿、根侧囊肿、残余囊肿或其他囊肿 第2节. 颌骨牙源性良性肿瘤(odo

6、ntogenic benign neoplasms of jaws)定义：是指由成牙组织，即牙源性上皮、牙源性间充质或牙源性上皮和牙源性间充质共同发生的一组良性种瘤Odontogenic epithelium with mature, fibrous stroma without odontogenic ectomesenchyme Ameloblastoma, solid/multicystic type Squamous odontogenic tumour Calcifying epithelial odontogenic tumour Adenomatoid odontogenic t

7、umour Keratocystic odontogenic tumourOdontogenic epithelium with odontogenic ectomesenchyme, with or without hard tissue formation Ameloblastic fibroma Ameloblastic fibrodentinomaAmeloblastic fibro-odontoma OdontomaOdontoameloblastoma Calcifying cystic odontogenic tumourDentinogenic ghost cell tumou

8、rMesenchyme and/or odontogenic ectomesenchyme with or without odontogenic epithelium Odontogenic fibroma odontogenic myxoma, myxofibroma cementoblastomaWHO（2005）Histological classification of odontogenic benign tumours 一. 成 釉 细 胞 瘤（重点掌握）（ameloblastoma）1.牙源性上皮残余2.牙源性囊肿3.口腔粘膜上皮组织来源:良性，具有局部侵蚀性；多为囊实性；病理

9、分型： (1）实性或多囊型 (2) 外周型:外突性肿物，颌骨受累少见 (3) 促结缔组织增生型 (4) 单囊型壁性病理特点： 有时包膜不完整 出芽状生长，形成子囊最常见的牙源性肿瘤。 青壮年多见（30-49岁）。下颌80%，上颌20%。下颌后部70%。面部膨隆畸形，多无神经症状。刮治术后易复发临床特点：影像学特点(1，4型)：(一) 房室形态(二) 颌骨情况(三) 牙情况房 室 形 态1. 多房：多见，大小相差悬殊或数个大房2. 蜂窝状3. 单房1.多房-大小悬殊多房-数个大房室2.蜂窝状3. 单房（4型）（二）颌 骨 情 况1. 膨胀明显2. 密质骨断裂3. 牙槽骨浸润4. 周边局部硬化1.

10、膨胀明显2. 密质骨断裂3. 牙槽骨浸润4. 周边局部硬化（三）牙 齿 情 况1. 牙移位明显2. 可含牙3. 牙根吸收多1. 牙移位明显2. 可“含牙”，无钙化3. 牙根吸收多见（可呈截根状或锯齿状，可有切迹）附：促结缔组织增生型成釉细胞瘤（type3)多数肿瘤内部呈密度减低和密度增高混合影，似骨化纤维瘤影像。牙移位较常见二.牙源性角化囊性瘤（重点）(keratocystic Odontogenic tumor)起源于牙板及其残余，或口腔上皮基底细胞层病理：肉眼见该囊肿为单囊或多囊，内含角化物或干酪样物；组织学特点为较薄的纤维囊壁，衬以无上皮钉突的角化复层鳞状上皮。有些囊肿上皮增生活跃，囊壁

11、内可见上皮岛微小子囊或卫星囊临床特点：下颌（第三磨牙区）多见，上颌较少（多位于上颌结节区）。约占全部颌骨囊肿的10%。可发生颌骨膨隆，多向舌侧膨隆。囊肿易继发感染。术后复发率高。多发者可表现为基底细胞痣综合征。可成釉细胞瘤变或恶性变。多样化：可单囊或多囊（囊腔大小相差不明显）；可多发；含牙、不含牙、牙根吸收较少，多呈斜面状；可类似根尖周囊肿、含牙囊肿、成釉细胞瘤。影像学表现:1. 常沿颌骨长轴生长发展 下颌角化囊肿下颌升支体部角化囊肿，CT显示其沿长轴发展2. 多发囊肿（曲面体层片显示较好）3. 多呈始基囊肿表现囊内不含牙，也无病原牙，不位于特殊部位基底细胞痣综合征(basal cell ne

12、vus syndrome)其他骨骼异常（常染色体显性遗传）：肋骨异常：分叉肋、肋骨粗细不均、肋骨融合脊柱异常：脊柱侧弯、椎体裂颅内异常：前、后床突骨质增生或骨桥形成 颅内异常钙化其它：多指畸形，掌骨变短，颞部及颞顶部隆起，轻度眶距增宽及下颌前突等 颌骨多发角化囊肿分叉肋肋骨粗细不均肋骨融合脊柱侧弯椎体裂 前、后床突骨质增生或骨桥形成颅内异常钙化:大脑镰钙化三.牙源性腺瘤样瘤(adenomatoid odontogenic tumor)曾被认为是成釉细胞瘤的一种类型，称腺样成釉细胞瘤。 病理:巨检见肿瘤多较小，包膜完整；镜下肿瘤上皮可有不同形态，但常有小钙化灶。临床特点：与成釉细胞瘤相比，年龄小

13、，上前牙部尖牙区更多见；良性肿瘤，生长缓慢，术后不易复发影像学特点：多单房，边界清，有皮质线。瘤体一般较小，乳牙滞留，瘤内多含牙，以尖牙最多见，肿瘤内多见多个小的钙化点，少数病例呈团块状钙化四. 牙瘤(odontoma)分类：混合牙瘤(complex odontoma)组合牙瘤(compound odotoma)病理：成牙组织发育畸形(hamartoma)，非真性肿瘤混合牙瘤: 各种牙体组织排列混杂无典型牙齿结构组合牙瘤: 由牙体组织形成大小不同、数量不等、形态各异的小牙构成临床表现：好发于儿童和青年。除颌骨膨胀外无其它自觉症状。手术切除后不复发影像学特点：混合性牙瘤多位于颌骨后部；组合性牙瘤

14、多位于颌骨前部。多位于牙槽嵴侧，肿瘤周围有包膜影像，牙列上常有缺失牙，下方常有阻生牙混合牙瘤组合牙瘤组合牙瘤有时牙瘤与囊肿同时存在，称囊性牙瘤五.良性成牙骨质细胞瘤(benign cementoblastoma)也称真性牙骨质瘤（true cementoma)病理：肿瘤由牙骨质样组织组成，有结缔组织包膜。临床特点：多见于青年人，下颌多见，一般无自觉症状，可膨隆，继发感染有疼痛影像学特点：单发性与牙根尖相连，圆形、椭圆形或不规则形密度增高影像，有线条状低密度影像包绕，为肿瘤包膜根尖周牙骨质异常增生：中年女性多见，多位于下前牙，可分为3期家族性巨大性牙骨质瘤：上下颌骨多发，多无低密度线状影环绕，常

15、为染色体显性遗传病鉴别1.骨异常增生 （osseous dysplasia) 颌骨承牙区根尖周区域发生的特发性病变根尖周牙骨质异常增生家族性巨大性牙骨质瘤2. 特发性骨硬化位于牙根之间或包绕牙根尖，但无包膜特发性骨硬化(enostosis)其他较常见牙源性肿瘤（和成釉细胞瘤影像学鉴别，熟悉）六.牙源性黏液瘤(odontogenic myxoma)来源于牙胚的牙乳头、牙囊或牙周膜；瘤体较软，解剖面灰白色，富含粘液，镜下见均匀一致的粘液样组织；包膜不完整，固为良性具有局部侵蚀性的肿瘤；治疗不彻底易复发。一般表现为多房,清晰锐利的较直线条房隔，向一个方向分布多，有时分隔呈“火焰状”多房,边界清楚，有

16、密质白线。清晰锐利的较直线条房隔构成多边形房室形态七. 牙源性纤维瘤(odontogenic fibroma)来源于牙周膜、牙乳头或牙囊；为成纤维细胞增生的肿物，成纤维细胞间有小上皮团块存在，或见钙化物；良性，可完整摘除。单房者，边界清楚，有密质白线。肿瘤内密度欠均匀低，有时有少量片状高密度影多房者，多为隐约可见直线条，模糊而淡的房隔构成多边形多房曾被认为是成釉细胞瘤的不典型者，1962年Gorlin等提出该名称；肿瘤为囊性或实性，囊腔内容有砂砾感。良性肿瘤，手术摘除后不易复发。八、牙源性钙化囊性瘤(calcifying cystic odontogenic tumor) 单房或多房密度均匀低

17、的影像，有密质边缘，肿瘤内通常有钙化点或不规则的团块上颌牙源性钙化囊性瘤CT可更好的显示病变范围第3节 颌骨骨源性良性肿瘤(osteogenic benigh neoplasms of jaws)定义：是指原发于颌骨，来源于骨、软骨及骨的附属组织和其他组织的良性肿瘤。又名化牙骨质纤维瘤(cementifying fibroma)牙骨质-骨化纤维瘤 (cemento-ossifying fibroma骨化纤维瘤（重点） (ossifying fibroma)病理：病变含有丰富的纤维结缔组织，其中含有散在数量不等的类似 骨和(/或)牙骨质样物质临床特点：多见于中青年人，女性略多，可多发，可有家族史

18、，有的病例巨大影像学特点：一般呈圆形、椭圆形，边界清楚，巨大病变可占据整个颌骨1.少数病例均匀偏低或中等密度2. 大部分病变中等密度背景上有数量不等的斑点状或斑片状密度高的影像3.少数呈均匀致密的影像上颌巨大牙骨质骨化纤维瘤CT可更好显示病变范围二. 骨 瘤(osteoma)病理：密质骨瘤：由致密的密质骨组成；松质骨瘤由长短、粗细不一、排列紊乱的骨小梁及小梁间结缔组织等构成临床特点：无自觉症状，主要表现为膨隆畸形。发生于髁突的骨瘤则有下颌偏斜、咬合紊乱等表现。Gardner综合征（多发骨瘤肠息肉综合征） ：软组织肿瘤、多发骨瘤、多发肠息肉影像学特点：可发生于额窦腔内、颧骨，但下颌骨更多见松质骨

19、瘤多为半圆形骨性隆起，基底宽，表面光滑，可见骨小梁结构,其密质骨及松质骨可与正常骨相连或不连颧骨切线位密质骨瘤为高密度，外突骨表面，边缘光滑，可呈分叶状髁突骨瘤：可导致咬合紊乱，下颌偏斜外生骨疣(exostosis )骨质增生（hyperostosis） ：指特定部位骨表面偶尔发生的新生骨质结构 腭隆凸下颌隆凸外生骨疣三.颌 骨 血 管 畸 形(vascular malformation of jaws)病理：两种类型：1. 海绵状（静脉畸形）：由大量海绵状窦腔构成2. 蔓状（动静脉畸形，arteriovenous malformation, AVM）：有较大的输入动脉及畸形静脉团，瘤内含多发

20、动静脉瘘临床特点：多见于20岁左右年轻人。下颌骨（65%）较上颌骨多见。海绵型病例少见，表现为颌骨膨隆，无自发出血；AVM病例牙龈反复量多出血是主要症状，颌骨可膨隆畸形，可有博动感或可闻吹风样杂音，牙松动移位。影像学特点颌骨AVM：患处颌骨可呈蜂窝状、囊腔状及蜂窝囊腔状；下颌管迂曲扩张，下颌孔、颏孔扩大。患区牙齿可吸收，甚至呈悬浮状；动脉造影可见迂曲扩张的供血动脉、畸性血管团及回流静脉蜂窝状囊腔状蜂窝囊腔状下颌管迂曲扩张，下颌孔、颏孔扩大动脉造影(DSA)可见供血动脉及瘤体血管团左下颌体部瘤体呈蜂窝囊腔状颌骨静脉畸形多呈蜂窝状表现，骨隔突破骨皮质可呈日光放射状，诊断较难，多在手术中发现出血汹涌

21、后考虑下颌骨静脉畸形下颌骨肿物1年, 患者无明显不适下颌骨静脉畸形第4节 系统病在口腔及颅颌面骨的表现一、骨纤维异常增殖症（重点掌握）（fibrous dysplasia of bones）;亦称骨纤维异常增生错构性发育疾病，多有自限性，病理主要为正常骨组织被纤维骨组织所替代。病因不明临床特点：多见于青年人，可有单发、多发及Albright综合征三种表现。上颌多见，多发者可累及颧骨、下颌骨及颅骨。一般无明显自觉不适，仅有颌面部畸形，可继发感染而有疼痛、肿胀。Albright综合征：多发骨纤维异常增殖症，皮肤粘膜色素斑和性早熟现象影像学特点1.外形2.密度3.单发或多发4.牙及牙周情况病变一般无边界，沿颌骨外形膨大1.毛玻璃状2.棉絮状3. 桔皮状4. 硬化状5. 透射性改变（囊样改变）多数表现为阻射与