口腔颌面外科学讲义：第7章 口腔颌面部损伤 笔记整理

1、颌面部骨折的临床表现三大特征：面部畸形、咬合紊乱、张口受限一般体征：疼痛、肿胀、出血、瘀斑、骨台阶感、骨摩擦音、骨异常动度特殊体征：牙龈黏膜撕裂、牙齿损伤、感觉异常、骨折段移位多处伤：指某部位的多个损伤。多发伤：指除口腔颌面部损伤外，尚有其他部位的损伤。复合伤：两个以上的原因致伤。口腔颌面部损伤的特点口腔颌面部血循环丰富在损伤时的利与弊伤后出血较多，易形成血肿组织水肿反应快而重舌根、口底、下颌下处水肿、血肿，压迫影响呼吸道通畅，导致窒息抗感染与再生修复能力较强牙在损伤时的利与弊二次弹片伤增加感染的几率诊断的重要依据牙列移位，咬合关系紊乱治疗的主要标准恢复咬合关系作为基牙颌间牵引固定易发生窒息易

2、发生感染口腔颌面部的窦腔影响进食和口腔卫生易并发颅脑损伤伤后有昏迷史有时伴有颈部损伤颈部血肿、脊椎损伤、高位截瘫可伴有其它解剖结构的损伤腮腺受损涎瘘面神经受损面瘫三叉神经受损相应区域的麻木感面部畸形导致窒息的原因阻塞性窒息阻塞咽喉部、上呼吸道异物阻塞喉部组织移位肿胀与血肿吸入性窒息吸入气管、支气管、肺泡内窒息的临床表现前驱症状：烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动、呼吸困难严重者：三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙）危象：脉搏细速、血压下降、瞳孔散大窒息的急救阻塞性窒息及时清除口鼻腔及咽喉部异物将后坠的舌牵出舌尖后约2cm处，大圆针和7号线穿过舌的全厚组织，将舌拉出口外悬吊下坠的上颌骨骨块筷子、

3、压舌板等物品横放于上颌双侧前磨牙插入通气导管保持呼吸通畅咽部、舌根肿胀压迫呼吸道经口插入通气导管情况紧急而无适当导管环甲膜穿刺，随后改行气管切开术呼吸已停止环甲膜切开术，随后改行气管切开术吸入性窒息快速行气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道的异物注意防止肺部并发症止血与止血的方法S1判断出血的部位、性质、程度动脉血呈喷射状，血色鲜红静脉血呈漫出状，血色较暗S2选择止血的方法压迫止血指压止血法手指压迫出血部位知名供应动脉的近心端面动脉咬肌止端前缘的下颌骨面颞浅动脉耳屏前颈总动脉胸锁乳突肌前缘、环状软骨水平包扎止血法毛细血管、小静脉、小动脉出血或创面渗血填塞止血法开放性和洞穿性创口，窦腔

4、出血结扎止血常用而可靠的止血方法药物止血小静脉、小动脉或创面渗血颈内动脉和颈外动脉的鉴别颈外动脉位于浅部前方，颈内动脉位于深部后方颈动脉窦上方，颈外动脉位于内侧，颈内动脉位于外侧颈外动脉有多个分支，颈内动脉无分支结扎线提起，同时触摸颞浅动脉，若搏动消失则为颈外动脉抗休克治疗收缩压下降血容量丢失达到20%以上，机体失代偿抗休克治疗的目的：恢复组织灌流量创伤性休克安静、镇痛、止血、补液失血性休克补充有效血容量、彻底消除失血原因伴颅脑外伤的急救鼻瘘、耳瘘颅前窝底或颅中窝底有骨折处理原则：严禁外耳道或鼻腔填塞与冲洗，以免引起颅内感染患者若出现烦躁不安的症状，可给与适当的镇静剂，禁用吗啡包扎的作用压迫止

5、血暂时固定骨折，减少活动，防止进一步移位保护并缩小创口，减小污染和唾液外流后送的要点一般伤员侧卧位/头偏一侧（防窒息、休克）昏迷伤员俯卧位，额头垫高，口鼻悬空（唾液引流）疑有颈椎损伤多人搬运，平直整体移动，头部两侧固定颌面部创伤的诊治原则首先抢救患者生命，其次处理颌面部损伤口腔颌面部软组织损伤种类特点治疗原则擦伤（abrasion wound）皮肤表层破损创面常附有泥沙和其他异物点片状创面或少量点状出血痛觉明显（感觉神经末梢暴露） 清创，去除异物预防感染挫伤（contused wound）皮下及深层组织挤压伤，无开放性损伤瘀斑、血肿止血、止痛、预防感染促进血肿吸收和功能恢复刺、割伤有裂口创口小

6、、伤道深，多为盲管伤创缘整齐及早行清创术撕裂和撕脱伤（lecerated wound）较大的机械力超过组织的耐受力，将组织撕裂甚至撕脱创缘不整齐伤情重，出血多，疼痛剧烈，易休克常伴有组织缺损与正常组织相连者及时清创缝合完全撕脱但有血管吻合者血管吻合再植术无血管可吻合者，6h内清创后，切削成全厚或中厚皮片再植已超过6h者，组织不能利用者消灭创面，游离皮片移植咬伤（bite wound）彻底清创、暂不缝合（暴露，防止厌氧环境）清创术（debridement）预防感染和促进组织愈合的基本方法时机：伤后越早进行越好，68h内进行（口腔颌面部血运丰富，可不拘泥于此时间）步骤：冲洗伤口清理伤口原则：尽可能

7、保留受伤组织缝合时机：伤后2448h（超过48小时，伤口无明显感染或组织坏死，仍可缝合）已发生感染的伤口不宜进行初期缝合方法：先关闭与口、鼻腔、上颌窦等腔窦相连的伤口骨面裸露软组织覆盖伤口较深分层缝合，消除死腔皮肤伤口细针细线，创缘平整，对位准确较大组织缺损或伴有水肿、感染先定向拉拢缝合，考虑二期手术整复舌损伤的治疗原则保持长度，纵向缝合防止舌体缩短分别缝合，以舌为主防止黏连粗针粗线（4号以上），深缝加褥式（进针距5mm）舌体较脆，防止肿胀撕裂颊部贯通伤的治疗原则关闭创口；消灭创面无组织缺损或缺损较少者口腔黏膜肌皮肤分层缝合口腔黏膜无缺损或缺损少，皮肤缺损大者严密封闭口腔创口，隔绝与口腔相通颊

8、面部缺损立即行皮瓣转移或游离皮瓣修复；定向拉拢缝合，遗留缺损后期修复较大的面颊部洞穿性缺损定向拉拢缝合，遗留缺损后期修复伤情允许，立即行皮瓣转移或游离皮瓣修复下颌骨骨折的临床表现骨折段移位正中联合部骨折单发 无明显移位两侧双发 中间骨折段因降颌肌群后缩粉碎性骨折 两侧骨折段受下颌舌骨肌牵拉向中线移位颏孔区骨折单侧前骨折段后下偏外，后骨折段前上偏内双侧前骨折段后下，后骨折段前上（同时导致颏后缩、舌后坠）下颌角骨折骨折线两端均有咬肌、翼内肌附着无明显移位骨折线位于肌肉附着之前前段后下内，后段前上髁突骨折翼外肌附着上方（囊内骨折/脱帽骨折）不发生移位髁突内髁纵劈型骨折翼外肌附着下方髁突颈部（多见）翼

9、外肌牵拉，前内移动，仍留在关节囊内咬合错乱骨折段异常动度下唇麻痹（损伤下牙槽神经）张口受限牙龈撕裂影响骨折段移位的因素骨折的部位外力的大小和方向骨折线的方向和倾斜度骨折段是否有牙附着肌肉的牵拉 升颌肌群前上 降颌肌群后下上颌骨骨折的临床表现骨折线（Le Fort分类）Le Fort型骨折 上颌骨低位骨折或水平骨折梨状孔水平、上牙槽突的上方、上颌翼突缝Le Fort型骨折 上颌骨中位骨折或锥形骨折鼻额缝、眶内侧壁、眶底、颧上颌缝、上颌骨侧壁、翼突Le Fort型骨折 上颌骨高位骨折或颅面分离骨折鼻额缝、鼻梁、眶部、颧额缝、翼突骨折段移位受肌牵拉移位影响小，多受外力的方向或重力发生移位咬合关系错乱

10、眶及眶周改变眼镜症状眶周瘀斑上下眼睑及球结膜出血眼球移位，出现复视颅脑损伤脑脊液瘘骨折治疗首选技术手术开放复位坚强内固定骨折的治疗原则解剖复位兼顾形态与功能功能稳定性固定无创外科早期功能性运动颌骨骨折复位标准恢复伤员原有的咬合关系颌间牵引（intermaxillary elastic traction）：指在上下颌牙列间分别安之有挂钩的牙弓夹板，然后根据骨折需要复位的方向，在上下颌牙弓夹板的挂钩上套上橡皮圈作牵引，使其恢复到正常的咬合关系。颌骨骨折的复位方法手法复位新鲜移位不大线性骨折牵引复位手法复位效果不佳伤后23周已发生纤维性愈合颌间牵引上下颌骨骨折兼有牵引和固定作用单纯使用下颌固定46周

11、，上颌固定34周不能使用于颅脑损伤、癫痫、精神病患者影响病人的进食、语言交流、口腔卫生现多作为坚强内固定的辅助手段颅颌牵引上颌骨骨折手术切开复位开放性闭合性颌骨复杂骨折错位愈合的陈旧性骨折单颌固定：指在发生骨折的颌骨上进行固定，而不将上、下颌骨同时固定在一起的方法。颌间固定：指通过牙弓夹板将上、下颌固定在一起的方法。坚强内固定（RIF）：固定物能抵消影响愈合的各种不良应力，并能维持骨折在正确的位置上直到愈合，其没有颌间牵引固定带来的诸多弊病，大大减少了颌间固定的时间，甚至可不用颌间固定，是颌骨骨折治疗的首选方法。开放复位坚强内固定的适应证多发性或粉碎性上、下颌骨骨折全面部骨折有骨缺损的骨折大的

12、开放性的骨折明显移位的上下颌骨骨折无牙合及萎缩的下颌颌骨骨折感染的下颌骨骨折坚强内固定的位置上颌骨恢复垂直空间上的三个支柱鼻上颌支柱、颧上颌支柱、翼上颌支柱(维持面中部的高度、突度、弧度承担来自颌骨前、侧、后面的垂直咬合力)下颌骨沿下颌骨骨折固定的理想线走行下颌体体部下牙槽血管神经束的上下方下颌角外斜线，6孔小接骨板正中联合两块接骨板，间隔至少5mm，上单下双髁突骨折保守治疗适应证儿童髁突骨折关节囊内骨折移位不大的髁突骨折髁突骨折保守治疗操作手法复位恢复咬合关系+颌间固定应重视早期开口训练翼外肌附着上方的高位骨折弹性吊颌帽，不作颌间固定轻度开合着患侧磨牙后区垫23mm厚的橡皮垫，颌间弹性牵引复

13、位固定髁突骨折的手术指征髁突明显向内下移位成角畸形大于45下颌支高度明显变短5mm闭合复位不能获得良好的咬合关系髁突骨折片向颅中窝移位髁突向外移位并突破关节囊髁突粉碎性骨折无牙合骨折要求恢复颌位即可，骨折痊愈后镶复义齿儿童颌骨骨折多采用保守治疗，防止损伤牙胚和下牙槽神经颧骨骨折的临床表现颧面部塌陷畸形张口受限压迫颞肌、咬肌，阻碍冠突运动眶及眶周改变眶周瘀斑上下眼睑及球结膜出血眼球移位，出现复视神经症状眶下神经、面神经颧支颧骨骨折手术适应证面部塌陷畸形张口受限复视鼻骨骨折的临床表现移位和畸形鼻出血鼻通气障碍眼睑部瘀斑脑脊液瘘爆裂性骨折（blowout fracture）：正前方的打击力可造成眶内

14、压力急剧增加，致使眶腔下壁向下塌陷到上颌窦，发生特征性的单纯眶底骨折，可通过下直肌牵拉试验证实。眼眶的构成颧骨眶外缘、部分外壁蝶骨眶腔外壁上颌骨眶下缘和眶底额骨眶上缘和眶顶筛骨眶内壁泪骨、腭骨眼眶的骨性特征眶缘骨质粗大，强度高眶腔骨质薄而易碎眶腔后部加厚，保护视神经眼眶骨折的临床表现骨折移位鼻根区塌陷、内眦距变宽、内眦角下垂眼球内陷眶底骨折和鼻眶筛骨折复视眶周淤血、肿胀眶下区麻木眶下神经全面部骨折（panfancial fracture）：指面中1/3和面下1/3骨骼同时发生骨折。全面骨骨折的临床表现伴有全身多重要脏器伤面部严重扭曲变形咬合关系紊乱功能障碍全面部骨折的手术原则恢复伤员正常的咬合关系恢复面部的高度、宽度、长度、弧度和对称性恢复骨的连续性和面部诸骨的连接，重建骨缺损全面部骨折的复位顺序有牙合伤者：首先考虑咬合关系的恢复，由下而上、由外而内二期愈合（secondary bone healing）：即传统的骨折愈合行使，通常出现于骨折采用非稳固性固定（金属丝骨间固定、颌间固定）。骨折的二期愈合过程血肿形成 48h血肿机化 2472h骨痂形成 12w骨痂改建 2w后下颌骨骨折临床愈合 68w下颌骨骨折骨性愈合 56