口腔颌面外科学讲义：第10章 颞下颌关节疾病 笔记整理

1、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）：指一类病因未完全清楚而又有相同或相似的一组疾病的总称。一般有颞下颌关节区或相应软组织疼痛；下颌运动异常和伴有运动障碍；关节弹响和杂音等三类症状。可单独或同时累及颞下颌关节或咀嚼肌群，但又并非指那些具有上述症状但病因明确的疾病（如类风湿性颞下颌关节炎、感染性颞下颌关节炎、颞下颌关节肿瘤等）。其多数为功能紊乱性质，也可累及关节结构紊乱甚至器质性破坏，一般具有自限性，属肌骨骼类紊乱疾病。关节绞锁：当关节盘脱出、破裂已成为运动中的障碍物，在开口运动时髁突受到阻碍，要作一个特殊动作，绕过关节盘才能完成大开口运动。颞下颌关

2、节脱位（dislocation of condyle）：髁突滑出关节窝以外，超越了关节运动的正常限度，以至不能自动复回原位者。TMD的病因心理社会因素临床患者常有情绪激动、易怒、精神紧张、焦急、失眠等精神症状部分患者明显存在精神情绪因素与发病之间的因果关系慢性迁延性患者也可发现精神因素对症状反复发作的影响合因素合与关节间存在形态和功能相一致的关系免疫因素因外伤或疾病可使关节软骨表面的封闭抗原暴露于免疫系统引起自身免疫性疾病系列实验证明，细胞免疫参与颞下颌关节紊乱症关节负荷过重关节解剖因素颞下颌关节随人类的进化变得轻巧灵便，但承重力降低，易造成关节脱位其他因素寒冷刺激、不良姿势或习惯等在TMJ解

3、剖因素基础上关节内持续的微小创伤引起关节结构紊乱，大多数处于亚临床状态；一旦生活事件造成心理情绪改变和肌紧张痉挛等影响下，诱发心理神经内分泌和心理神经免疫反应的参与，进而进入临床状态，出现障碍和疼痛。关节内持续的微小创伤是软骨上封闭抗原暴露，处于临床前状态；当自身免疫应答有生理性发展成病理性，则可发展成临床疾病。TMD的临床表现下颌运动异常正常：开口度3.7cm，开口型不偏斜，呈“”开口度异常（过大或过小）开口型异常（偏斜或歪曲）关节绞锁 开口和咀嚼运动时关节屈或关节周围肌群疼痛弹响和杂音弹响音 可复性关节盘前移位破碎音 关节盘穿孔、破裂或移位摩擦音 骨关节病骨、软骨面粗糙头痛耳症 包括耳闷、

4、听力下降、耳鸣，涉及下颌锤韧带TMD的临床分类咀嚼肌紊乱疾病结构紊乱疾病关节炎性疾病骨关节病或骨关节炎TMD的治疗原则遵循合理的、合乎逻辑的治疗程序可逆性保守性治疗（服药、理疗、封闭、合夹板）不可逆性治疗（调合、正畸）关节镜外科和各种手术治疗以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗减弱和消除各种可能造成关节内微小创伤的因素（合因素、咀嚼硬物）减弱和消除自身免疫反应（清洗关节腔内免疫复合物、皮质激素类药物关节腔内注射）改进患者全身状况和精神状态进行医疗知识教育，是患者能进行自我治疗、自我关节保护、改善不良生活习惯TMD的三级诊断一级 TMD二级 TMD；咀嚼肌紊乱疾病三级

5、 TMD；咀嚼肌紊乱疾病；翼外肌痉挛TMD的临床分类特征和治疗咀嚼肌紊乱疾病类病因：关节外疾患，咀嚼肌功能不协调（亢进、痉挛、肌筋膜痛）；关节结构正常临床表现：开口度异常、开口型异常受累肌疼痛可有弹响（开口末、闭口初），无破碎音、骨摩擦音X-RAY：无骨质改变，可伴有或不伴有关节间隙异常分型：翼外肌功能亢进病因：翼外肌功能亢进，下颌功能过度，以致最大开口位时翼外肌下头继续收缩，把髁突连同关节盘过度强拉过关节结节临床表现：弹响开口过大呈半脱位治疗：调整翼外肌功能0.5%或1%普鲁卡因作翼外肌封闭翼外肌痉挛临床表现：钝痛（功能运动时）张口受限检查：翼外肌相应面部（下关穴、上颌结节后上方）压痛治疗：

6、解除肌痉挛理疗15%氯化钙两侧关节区及咀嚼肌区钙离子导入封闭治疗2%普鲁卡因行翼外肌封闭中药局部热敷咀嚼肌群痉挛临床表现：病期长，严重开口受限，疼痛及杂音反而不明显检查：肌痉挛处发硬有压痛静止期，可闻及肌功能杂音肌筋膜痛临床表现：局限性持久性钝痛，有明确部位，并有压痛点轻度张口受限治疗：对压痛点的肌肉2%普鲁卡因肌行封闭治疗关节结构紊乱疾病类病因：关节盘、髁突、关节窝间正常结构紊乱，尤其是关节盘-髁突复合体临床表现：开口运动中各种不同时期的弹响和破碎音（主要特征）可伴有疼痛、开口度、开口型异常X-Ray：关节间隙异常，但无骨质改变分型：可复性关节盘前移位病因：关节盘向前移位，在做开口运动时，髁

7、突横嵴撞击关节盘后带的后缘并迅速向前下继而向前上运动，同时关节盘向后反跳，恢复正常的关节盘-髁突结构关系并发出弹响临床症状：开口初弹响，随关节盘前移程度加重，逐渐过渡为开口中期、开口末期弹响开口型于弹响发生前偏向患侧，弹响后恢复中线关节区常有压痛X-Ray：关节后间隙变窄，前间隙变宽常伴发翼外肌痉挛或关节滑膜炎、关节囊炎治疗：无功能异常者关节保护措施，如复位合板疗不可复性关节盘前移位病因：髁突挤压变形的关节盘不能复位，无法恢复正常的关节盘-髁突关系临床表现：典型的关节弹响史，继而间断性关节绞锁史；继而弹响消失，开口受限，开口时关节偏患侧，被动开口度不能增大开口时，关节区疼痛X-Ray：关节后间

8、隙变窄，前间隙变宽治疗：2%普鲁卡因关节腔内注射后，手法复位（转变为可复性）1%透明质酸作关节腔内注射（改变腔内流变学特性，减少关节内摩擦）关节镜外科手术经上述治疗不能改善者开放外科手术治疗极其严重病例关节囊扩张伴关节盘附着松弛临床表现：与翼外肌功能亢进相似治疗：硬化剂注射（5%鱼肝油酸钠）炎症疾病类病因：非细菌引起的感染性疾病各种原因造成的过大开口或外伤所致滑膜或关节囊急性炎症合因素所致滑膜或关节囊慢性炎症临床表现：关节运动时发生关节的局部疼痛，随向后上的关节负重压力的加大而加重关节腔内积液致关节区轻度肿胀，局部有明显触压痛治疗：非甾体抗炎镇痛药理疗关节封闭治疗骨关节病类病因：关节器质性改变

9、，关节骨、软骨和关节盘有退行性改变症状：关节运动时可闻连续摩擦音或多声的破碎音X-Ray示：骨质吸收、破坏、增生、硬化、囊样变分型：关节盘穿孔、破碎病因：常由关节盘移位发展而成，最常见的关节盘穿孔、破碎部位为关节盘双板区临床表现：关节运动的任何阶段有多声破碎音开口型歪曲，开口度异常关节区疼痛关节滑膜炎临床症状治疗：以保守治疗为主，当经保守治疗无效，而又有明显症状和功能障碍者予手术治疗关节盘修复术关节盘摘除术髁突关节骨质退行性变临床表现：开闭口运动中有连续的摩擦音治疗：以保守治疗为主，当经保守治疗无效，而又有明显症状和功能障碍者予手术治疗髁突高位切除术颞下颌关节脱位急性前脱位（acute ant

10、erior dislocate）临床最常见的颞下颌关节脱位临床表现：下颌运动异常病人呈开口状，唾液外流，咀嚼吞咽困难，呈开合/反合下颌前伸，两颊变平，因而脸型变长髁突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突X-Ray示：髁突位于在关节结节前上方治疗：及时复位（松弛下进行）复位后应限制下颌运动（固定23周，开口不宜大于1cm）复发性脱位（recurrent dislocation）临床表现：与进行前脱位相同，反复发作关节造影示，关节囊扩大伴关节盘附着松弛治疗：单纯限制下颌活动不能达到防止再脱位的目的硬化剂注射手术治疗（关节镜外科手术、关节结节增高术、关节囊紧缩术）颞下颌关节强直（ank

11、ylosis of temporomandibular joint）：指由于疾病、损伤或外科手术导致关节固定，运动丧失。真性关节强直：即关节内强直，由于一侧或或两侧关节内发生病变，最后造成关节内纤维性或骨性黏连。假性关节强直：即颌间挛缩，关节外上下颌间皮肤、黏膜或深层组织病变。关节内和关节外强直的鉴别诊断鉴别点关节内强直关节外强直病史化脓性炎症病史、损伤史口腔溃烂、上下颌骨折病史、烧伤及放射治疗史颌间瘢痕无有面下部发育严重畸形畸形较轻合关系严重错乱轻度错乱X线征关节间隙消失关节部融合呈骨球状（纤维性关节间隙模糊）关节部正常上颌和下颌支间间隙可以变窄，密度升高关节内强直的病因：多发生于15岁以前

12、儿童以往多见于邻近器官的炎症扩散（化脓性中耳炎、下颌骨髓炎）目前多见于关节损伤（尤其是颏部的对冲性损伤）关节内强直的临床表现：开口困难进行性张口困难（纤维性），最终完全不能开口（骨性）儿童由于下颌体的弹性及颅颌连接处不全骨化，用力张口尚有数毫米动度面下部发育障碍多发生于儿童单侧患侧下颌体、下颌支短小，相应面部丰满， 健侧下颌生长发育正常，面部扁平、狭长（易误诊健侧为强直侧）双侧小颌畸形面容（下颌内缩、后退上颌略显前突）下颌角前切迹明显凹陷，下颌角显著向下突出阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合关系紊乱髁突活动减弱或消失X-Ray正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁突骨密质有不规则破坏关节

13、间隙消失，髁突和关节窝融合成骨球状致密团块致密骨性团块波及下颌切迹，使正常冠突、颧弓、下颌切迹影像消失，下颌支与颧弓甚至完全融合呈T状关节内强直的治疗：一般都需要外科手术治疗纤维性强直髁突切除骨性强直内下颌关节成形术（假关节形成术）截开的部位：尽可能在下颌支的高位形成越接近原来关节活动的部位，手术后关节功能恢复得越好尽量保留髁突或关节盘髁突颈部截开骨黏连范围较小且仅限于髁突，下颌切迹尚存下颌切迹以下，下颌孔以上骨黏连范围较大，下颌切迹狭窄或已消失关节重建术无法在下颌孔以上截开者骨断面的处理：适当修整，使之形成一个体积较小的圆形骨突，形成点面接触保持截开的间隙：保持在0.51cm之间，利用间隙内插入各种组织或生物材料双侧关节内强直的