单病种质量管理

1、单病种质量管理培训主要内容单病种开展的背景单病种的定义单病种质量管理与控制实施方案单病种质量与控制管理制度各病种质量控制指标需要填写的表格单病种开展的背景 2006年至2008年在卫生部医政司的指导和支持下，我国医疗机构学习国际上质量管理的先进理念与方法，开始尝试单病种质量管理评价的新模式，旨在通过对选择代表医院医疗核心质量管理和监控的部分病种进行评价，促使医院从医疗管理体系中进行系统的持续改进。单病种的定义 单病种是指没有并发症，单一的疾病，常见的有：剖宫产、小儿肺炎、腹股沟斜疝等。单病种质量管理与控制实施方案为进一步强化医疗管理工作，规范临床诊疗行为，持续改进和提高医疗服务水平，保障医疗质

2、量和医疗安全，切实降低群众医疗费用，解决群众看病难、看病贵问题，顺利推进我院单病种质量管理与控制工作，根据山西省卫生厅相关文件，结合我院实际，特制定长治市妇幼保健院单病种质量管理与控制工作实施方案。 一、指导思想 深入贯彻落实党的十七大和中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见的有关精神，结合卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知的文件（卫办医政函2009757 号）要求，全面落实科学发展观，坚持以人为本，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为医院工作的主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉

3、的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，不断探索医院管理的有效方法，把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。二、单病种管理定义单病种管理是医疗护理专家针对无并发症的单纯性疾病制定的疾病管理办法。 即以病人及其疾病（或手术）为中心、以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序。是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。三、开展单病种管理的意义规范医疗服务，提高

4、医疗质量、保证医疗安全，使患者获得最佳的服务，控制医疗成本、减少资源的浪费。单病种临床路径的内容一般应包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。四、总体目标通过单病种管理与控制，实现单病种医疗服务、诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量，优化服务流程,规范医护人员的诊疗行为，合理使用医疗资源，控制不必要的医疗支出，合理用药、合理检查、合理收费，最大限度的降低病人的医疗费用。争取1年内单病种的过程（核心）质量控制指标总体达标率达到70%以上。五、主要措施（一）成立医院单病种质量管理小组：为了保证我院

5、单病种质量管理与控制工作的顺利开展，特成立我院单病种质量管理与控制工作领导小组，负责制定工作方案并组织实施。组 长：魏 魏副组长：杨 敏、刘忠理、李灵先成 员：李晋艳、药泽蓉、宋素珍、王爱萍、刘桂芝、栗 静、王丽红、张爱琴、陈初林、张丽玲、段国和、李建平、王建平、李建国、韩云发、韩 浩、南 洋领导小组下设办公室，由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。(二）单病种质量管理工作领导小组主要工作职责1.制定单病种质量控制实施方案和措施；2.制定单病种病人就诊管理流程；3.制定单病种质量管理医疗操作常规和临床路径管理模式；4.开展全院单病种质量管理的宣传、教育和知识培训；5.协调全院单病种管理相关

6、科室的组织配合；6.定期组织相关人员进行单病种质量管理工作的全面检查，落实公布单病种质量管理的信息；7.定期召开讨论会，解决实施过程中的问题。8.考核并兑现科室单病种质量管理的奖惩措施。成立单病种指导评价小组：组 长：魏 魏成 员：刘忠理、杨 敏、李灵先、药泽蓉 李晋艳、宋素珍、韩 浩单病种指导评价小组履行以下职责：1.对单病种的开发、实施进行技术指导；2.制订单病种的评价指标与评价程序；3.对单病种的实施过程和效果进行评价和分析；4.根据评价分析结果提出单病种管理的改进措施。（三)病种选择根据卫生部第一批、第二批、第三批单病种质控指南，结合我院的执业特点，将剖宫产术、小儿肺炎、腹股沟斜疝（单

7、/双侧）等三种常见疾病纳入单病种管理。（四）首批试点科室及单病种名单科室单病种名称手术名称责任人妇产科剖宫产术刘桂芝儿内科小儿肺炎王爱萍儿外科腹股沟斜疝刘忠理（五）成立“单病种质量管理”专家组单病种名称专家组组长专家组成员肺炎（儿童、住院）王爱萍王丽红、王 莉、李建丽腹股沟斜疝（单/双侧）刘忠理宋晋、王廷、武晋萍剖宫产术刘桂芝张爱琴、陈初林、 张丽玲、李灵先专家组工作职责1、根据实施过程中存在的问题，向单病种质量管理工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度以及诊疗规范的建议。2、规范所负责病种的临床诊疗行为。3、组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。（六）其他相关科室工作职

8、责医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。药剂科：制定单病种的用药规范，并负责监督。麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。信息科：1、负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。2、协助解决各病区单病种上报链接问题；3、统一科室代码，规范归口管理；4、利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。 5、负责费用控制（七）单病种临

9、床科室职责认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作；按时完成单病种管理信息上报工作。1.各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。主要负责本科室单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。2.制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改进的计划和方案，并落实执行。3.确

10、定单病种质量控制信息上报人员（质控员），及时将信息报送人员名单告知质控办。使用我院统一修改好的用户名和密码，登录中国医院协会“单病种质量管理控制系统”（/quality）上报相关病例信息。登录后，请勿更改密码，并做好密码保护工作，确保系统安全。在完成单病种的每例诊疗后10日内报送相关病例信息。(八)临床医生职责1.按照卫生部公布的病种质控指标、流程、评价开展工作，加强质量管理与控制，并把此项工作作为核心工作； 2.确定病人是否进入或退出单病种临床路径，并在医嘱中注明； 3.单病种质控简表内治疗项目的确定、计划和执行；4.进行病人的康复进度评估，是否合乎管理路径的预期进度。5.定期阅读变异分析报

11、告，提议讨论需要改良的服务项目。(九)临床护士职责1.在单病种路径的计划阶段，负责相关资料的收集；2.依据护理程序，讨论与确定与护理服务相关的部分；3.准备好单病种质控简表、送发检验单等；4.监测表上应执行的 项目；5.负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；6.协助和协调病人按时完成项目； 7.记录和评价是否达到预期结果；8.负责提供病人与家属的健康教育；9.协定和执行出 院计划；10.有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理；11.加强护理质控。 六、组织实施 (一)质控内容及表格制定按照卫生部公布的质控指标与评价，在单病种管理的实施过程中，对病情、治疗、检验、饮食、活动、护理、

12、健康、教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估，设计单病种质控简表。（二）制定标准化医嘱：是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等等。标准化的医嘱应与路径的内容相对应，使之全面化、程序化、并相对固定，方便明确质控管理的进行。（三）各部门的教育宣传：单病种质控管理是多种专业人员合作的工作模式。因此，在实施之前应召开专题会议，对各专业人员进行说明，使医、护和其他各科室人员明确各自的角色和职责。除内部宣教外，还要向社会、病人和家属说明所开展的服务的目的和相关内容。医院采取多种形式，宣传单病种管理实施的意义和进展情况。 （四）对单病种的质控：通过对

13、单病种进行检测，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出相对完善、合理、切实可行的措施。（五）实施结果的评估与评价：单病种管理是由专业人员为病人提供的、以减少康复的延迟及资源的浪费以及提高服务品质，使病人获得最佳的照顾的服务方法。因此,对单病种管理路径进行结果评估和评价时，应包括以下指标： 1.诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。 2.治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。 3.住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。 4.费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。 （六）修正与改

14、良 :单病种质控管理的宗旨是为患者提供最佳的照顾，因此每一次每一种疾病的路径管理实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。 （七）追踪与评价 除了单病种路径的预期结果需要不断监测和评价外，单病种管理应随着医学与社会的发展不断发展。因此，对某一病种与其管理路径也需要进行不断的追踪与评价。 （八）工作流程 患者入院确定为对象（科室医护人员）建立单病种质控路径（科室医护人员）出院登记上报（病案室登记上报，信息科配合）。 单病种病人住院管理流程图七、实施单病种路径管理的配套规 定（一）规范临床抗菌药物使用。严格遵照卫生部抗菌药物临床应用指导原则、围术期抗菌药物用药方案执行，切实改善抗菌药物使

15、用不规范状况。 （二）控制院内感染。医院感染管理按我院医院感染监控细则执行。（三）加强危重病人和围术期病人管理，实行危重病人日报制、大手术审批制。 （四）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。 （五）进一步改善医技科室服务流程，控制无效住院日。 （六） 单病种护理质量控制标准由护理部制定下发执行。八、工作要求 1提高认识。各有关科室务必认真学习有关规定，严格遵照要求对本科 室病种的指标进行细化分解， 并由科室医疗护理质量控制管理小组负责日常监督，规范诊疗行为，保证医疗服务质量。2.强化监管单病种质控管理实行“检查、备案和督查”制度。院领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查

16、，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、村料支出比例、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行单病种质控管理效果评价。要定期对药品进行重新筛选，挤压药品费用水份。单病种质控管理效果实行定期行政例会通报制度。 3.加强监督。院内公布试点科室、试点病种和流程，设举报投诉电话，定期听取意见和建议。建立并落实出院病人回访制度，收集患者的反馈信息并在全院及时通报。4.严格考核。单病种质控管理考评结果与责任人及科室评优、晋升和绩效分配等直接挂钩。对跨科室收治病人未按专科专治原则，或未按规定执行单病种质控的个人和科室进行一定

17、的经济处罚。单病种质量与控制管理制度 为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据卫生部、山西省卫生厅及长治市卫生局的有关文件精神，结合我院实际，制定单病种质量管理制度。 一、单病种质量管理是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者诊疗、护理、康复计划。 二、院内各相关科室开展的单病种质量管理均需遵守本制度。三、各相关科室单病种的开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应；需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病

18、种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断以及治疗与护理工作。 四、设立组织，加强督导。 在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量管理与控制工作。 医院成立单病种质量管理领导小组，负责制定单病种质量管理与控制的有关规章制度，并对我院单病种的开展情况进行指导、监控和评估，协调实施过程中遇到的问题。所涉及到的临床科室应成立单病种质量管理与控制实施小组，由临床科室主任任组长，具有资质及较高技术水平的医疗、护理人员任成员，负责单病种临床路径实施过程中的效果评价与分析，提出改进措施。主管医师主要负责单病种临床路径的具体实施。科室质量监督员负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报工

19、作。五、质量控制，评估改进 。（一）进入单病种临床路径病历的选择要求： 1、诊断明确； 2、无其他合并症、并发症和伴发病； 3、病人自愿（签署知情同意书） 4、诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。 （二）实施过程控制与变异分析： （三）单病种质量控制指标 1.诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。 2.治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。 3.住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。 4.费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。 （四）单病种质量控制的主要措施 1、按照卫

20、生部制定的单病种临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程； 2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平； 4、合理用药、控制院内感染； 5、加强危重病人和围手术期病人管理； 6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。六、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证单病种管理工作的顺利开展。 七、患者入院后，首先必须明确是否为 “单病种质量与费用控制”对象，病人从住院到出院要按照单病

21、种临床路径和护理路径，向患者提供明白的诊疗、护理服务及康复计划；按山西省病历书写规范书写病历，明确诊断治疗护理方案；加强医患沟通，履行告知制度；明确检查、检验的项目和报告时限；明确术前准备的内容和时限；明确药物使用种类、时限；明确住院时限；疗效判定。 八、确定为单病种质量与费用控制的患者，如在诊治过程中发现其他疾病或发生无医疗过失的并发症时，科室须及时告知患者并说明另行收费的理由。九、管理考核 ：（一）医院实行单病种及临床路径质量控制“检查、备案、督查”制度。每季度进行一次专项考评。同时通报单病种质量控制指标、费 用指标完成情况和单病种临床路径质量情况。 （二）医院将单病种质量考核结果与责任人

22、评聘、评优晋升和继效分配等挂钩。 各病种质量控制指标一、肺炎（儿童、成人）指标 住院时病情严重程度评估氧合评估病原学检查抗菌药物使用时机起始抗菌药物选择符合规范住院72小时病情严重程度再评估抗菌药物疗程（天数）符合出院标准及出院疗效，住院天数，住院费用（元）适用病名ICD-10J13-J15,J18 ，不含1-12月婴儿肺炎二、剖宫产质量控制指标 1、剖宫产术前风险评估 2、剖宫产指征与手术方式选择 3、预防性抗菌药物选择与应用时限 4、新生儿Apgar评分 5、出血量评估 6、剖宫产并发症与再次手术 7、剖宫产相关的新生儿并发症 8、提供母乳喂养与产后康复健康教育 9、切口甲愈合 10、住院

23、天数与费用疗效 11、患者对服务质量的评价 12、妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选） 13、适用手术与操作ICD-9-CM-3编码： 14、子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:74.1 15、适用临床路径：三、腹股沟斜疝质量控制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间; （五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。长治市妇幼保健院单病种患者住院须知 尊敬的 同志： 您好!欢迎您来我院就诊，我院将竭诚为您服务，为使您迅速恢复身体健康，并努力降低您的医药费用，从2012年起，我院全面推行了部分单病种诊治服务。根据您的初步诊断，认定属于我院开展的单病种诊治疾病范围，请您务必仔细阅读理解以下内容并积极主动配合。1推行“单病种质量管理”，是我院为缓解患者“看病贵”所做的一件