再障与溶血性贫血

1、贫血贫血的概念指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和红细胞压积低于正常最低值，以血红蛋白浓度较为重要。贫血的诊断标准1 成人诊断标准 男性成人Hb120g/L，女性成人标准Hb 110g/L，孕妇Hb 105g/L，2 小儿诊断标准 出生10天的新生儿Hb145g/L，10天3个月是生理性贫血期，3个月 6岁Hb 110g/L，6岁以上Hb120g/L。确定贫血的严重程度1 成人贫血的严重程度标准Hb 30g/L，为极重度， Hb 30 60g/L为重度， Hb 60 90g/L为中度， Hb 90 120g/L为轻度。2 儿童诊断标准同成人。 贫血的分类可按多种方法分类，常依据引

2、起贫血的原因和发病机制或细胞形态、骨髓增生程度等特点分类。1 按病因及发病机制分类（1）红细胞生成减少 干细胞复制和分化障碍，如再生障碍性贫血，纯红细胞性再障等。（2）分化细胞生成和成熟障碍 DNA合成障碍，如巨幼细胞性贫血。Hb合成缺陷 如缺铁性贫血和海洋性贫血2 红细胞破坏增多 （1）内源性 红细胞膜异常，如遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、镰形细胞贫血。（2）外源性 免疫性溶贫、药物免疫性溶贫、行军性 3 按红细胞形态分类(1) 正细胞性贫血 MCV（fl)80 -100 MCH（Pg) 26 -32 MCHC（%）31-35 如再生障碍性贫血、 急性溶血、失血等(2) 小细

3、胞低色素性贫血 MCV(fl)80 MCH（Pg) 26 MCHC（%） 31如缺铁性贫血、慢性失血、铁粒幼细胞贫血、地中海贫血。(3 ) 单纯小细胞贫血 MCV(fl)80 MCH（Pg) 94 MCH（Pg) 32 MCHC（%） 32 36 如巨幼细胞贫血正常情况下，骨髓有6-8倍的造血功能，当红细胞寿命少于15-20天时，就出现贫血，红细胞寿命120天，人体每秒钟300万个红细胞，每天50ml红细胞被破坏，生成和破坏血红蛋白7.5克，每天释放250mg胆红素。造血干细胞又称为全能干细胞。即能自我复制，又能分成多能祖细胞（CFU-S）及淋巴系祖细胞，多能祖细胞又能分化为（1）粒-巨噬细胞

4、系祖细胞，在集落刺激因子的作用下，可分化为原粒和原单。（2）红细胞系祖细胞，分化为原红。巨核系祖细胞，在血小板生成素作用下，分化为血小板。淋巴系祖细胞可分化为各亚群淋巴细胞。造血功能障碍性贫血常见类型的有1 再生障碍性贫血2 先天性再生障碍性贫血3 纯红细胞再生障碍性贫血再生障碍性贫血aplastic anemia1 概念 再生障碍性贫血是由多种原因导致造血干细胞的数量减少或功能异常，从而引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一个综合征。2 分类 根据临床表现的严重程度和发病缓急，再障再分为急性再障（AAA）和慢性再障（CAA）。再障的发病率为 急性再障0.14/10万，慢性再障0.60/10万

5、。3 再障常见类型有 再生障碍性贫血、先天性障碍性贫血、急性造血停滞。再生障碍性贫血的病因主要有物理因素、化学因素和生物因素。1 物理因素 主要是X射线、r射线，射线可阻止DNA的复制，使细胞增殖和分化障碍。长期接触和大剂量也可损害造血微循环。2 化学因素 主要有药物和某些化学物质。药物有 抗癌药物、抗风湿和解热镇痛药物、抗癫痫药物、抗甲状腺药物、镇定安眠药物、抗糖尿病药物及某些抗生素。如氯霉素、四环素、土霉素、链霉素及黄胺类药物。主要是影响骨髓细胞成熟和抑制幼稚细胞增殖，这种损害是暂时的。也可永久损伤造血干细胞和造血微环境。3 生物因素 主要是病毒感染 有风疹病毒、EB病毒、流感病毒、微小病

6、毒B19及肝炎病毒。病毒可抑制造血细胞的分化和增殖，病毒介导的自身免疫，产生抗干细胞抗体。再生障碍性贫血的发病机理1 造血干细胞受损、缺陷或缺乏 任何原因引起造血干细胞受损、缺陷或缺乏都可直接影响造血细胞的成熟和幼稚细胞的增殖。2 造血微环境（骨髓微循环缺陷） 造血发育和生成的内环境称为造血微环境 。实验证实造血干细胞正常，微循环异常即可引起再障。3 免疫因素 研究发现再障患者血清中肿瘤坏死因子增高（IFN）， r-干扰素增高，白细胞介素II增高，可直接抑制造血干细胞的增殖和分化。再障患者血清中还发现抗干细胞抗体。 急性再障（AAA）1 临床表现 发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染和内脏出

7、血，发热一般在38.5以上，常发生皮肤、黏膜出血，口腔血泡，呼吸道、消化道出血，眼底出血，颅内出血，约50%的病人发生颅内出血。无肝、脾、淋巴结肿大。2 实验室检查（1）血象 除Hb降低较块外，须具备下列数项中的2项网织红细胞1%，绝对值 15X109/L。白细胞显著减少，中性粒细胞绝对值 0.5X109/L 血小板20X109/L， Hb 30g/L 。（2）骨髓象 骨髓稀薄，油滴增多，多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，如淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、组织细胞等，如增生活跃淋巴细胞须增多。骨髓小粒中非造血细胞和脂肪细胞增多。更重再障（VSAA）或急性再障II型1 临床表现同

8、急性再障。2血象中性粒细胞绝对值 0.2X109/L 血小板2X109/L， Hb 30/L 。其余同急性再障I型3 骨髓象同急性再障慢性再障（CAA）1 临床表现 发病慢，贫血，感染，出血均较轻，以皮肤出血点多见，内脏出血及严重感染少见。预后较好。2 实验室检查（1）血象 全血细胞减少，少数病例可呈一系或两系减少，贫血呈正细胞正色素，淋巴细胞比值增高，中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。（2） 骨髓象 骨髓增生较急性型为好，也常见较多油滴，如穿刺到增生灶，可见较多的幼红、幼粒细胞，但早期幼稚细胞较少见。巨核细胞减少，血小板散在少见，非造血细胞比例增高，片尾非造血细胞团易见。铁染色正常。（3） 骨髓

9、活检 由于骨髓发生脂肪变，因此，骨髓活检有重要诊断意义。 慢性再障（CAA）诊断标准1 临床 发病慢，贫血，感染，出血均较轻2 血象 Hb、WBC、PL、网织红细胞均较急性再障为高。3 骨髓象 （1）3系或2系减少，至少1个部位增生不良，红系中晚幼红比例增高。巨核细胞减少。（2）骨髓小粒中非造血细胞和脂肪细胞增多。急、慢性再障的诊断与鉴别诊断主要表现为贫血、出血和感染。再根据临床表现和发病急缓将再障分为急性再障和慢性再障 急性再障 慢性再障起病 急 慢出血 严重，常发生在内脏 轻，皮肤 黏膜多见感染 严重，内脏感染，败血症 轻，呼吸道为主血象 中性粒细胞0.5 血小板 20 网织红绝对值 15

10、 骨髓象 多部位增生极度减低 增生减低或活跃，常有增生灶预后 预后不良，多数6-12月内死亡 较好，少数死亡与再障相混淆的疾病鉴别1 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）分3种类型 不发作型、发作型、再障加溶血型，不发作型酷似再障，但血象中可见幼红细胞，骨髓红系增生活跃发病早期为AA,以后发展为PNH,称为AA-PNH综合征;发病早期出现PNH,以后发展为AA,称为PNH-AA综合征.CD55;CD59可鉴别.2 MDS 常3系减少，病态造血是本病特征.3 低增生性白血病，可3系减少，但骨髓中幼稚细胞增多。预后急性再障预后差，病死率极高，约70%死亡，30%缓解， 30%中的10%完全缓解慢性再障

11、大部分经治疗后可长期缓解或治愈，少数再障可自发缓解（2.2-10.7%）先天性再生障碍性贫血又称先天性全血细胞减少综合征或范科尼贫血是一种以全血细胞减少伴先天畸形为特征的常染色隐性遗传病。临床表现 1 贫血、出血及感染。2 皮肤色素沉着呈片状棕色斑（约77%）3 先天畸形 如小头畸形、骨骼畸形、肾畸形、眼、耳、生殖器畸形等。本病多见于近亲结婚。实验室诊断1 血象 全血细胞减少。其顺序为血小板减少中性粒细胞减少红细胞减少。个别病例仅一系（红细胞）减少或二系减少（红细胞+白细胞或血小板）。2 骨髓象 与再障相同，可有局灶增生和巨幼样细胞。3 染色体分析 呈单体交换、断裂、环行染色体等。预后预后差，

12、一旦出现贫血，5年生存率50%，常死于骨髓衰竭、出血、感染。但多数最后发展为白细胞和肝癌。纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）是由于单一的红细胞系生成障碍所致。可分为先天性和获得性。先天性与遗传有关。获得性分原发性和继发性，原发性是原因不明。继发性可由感染、药物及化学物质、慢性疾病、肿瘤等引起。先天性纯红细胞再生障碍性贫血本病的病因和发病机理与免疫和遗传有关，本病的细胞膜异常，常伴先天性疾病，并与家族史有关。本病的预后较差，一般10-20岁死于心力衰竭。临床表现1 起病缓慢，90%的患者少于1岁，出生时发病者占25%，面色苍白，精神萎靡，食欲不振，甚至心力衰竭死亡。2 多无肝、脾、淋巴结肿大，无

13、黄疸和出血倾向。3 先天畸形和智力低下 眼异常、指畸形、肾、输尿管畸形及先天性心脏病等。实验室检查1 血象 呈中到重度贫血，正色素性贫血，约1/3为大细胞性贫血，出生时Hb 80g/L，多数患者MCV、MCH、MCHC在正常范围，白细胞和血小板 形态正常。2 骨髓象 骨髓增生活跃，少数增生减低。红系成熟停滞在早幼红细胞前阶段，幼红细胞极少或缺如，粒红比明显增加，少数巨核细胞增加，3 血清铁、总铁结合力和铁蛋白可增加。 诊断要点1 婴儿期不明原因的中或重度贫血。2 网织红细胞减低。3 外周血白细胞和血小板正常。4 骨髓有核红细胞减少或确如，幼红细胞一般在2-3%。5 除外继发性再障。溶血性贫血1

14、 概念 溶血性贫血是由于红细胞破坏过多，超过造血补偿能力范围时，而发生的贫血。2 分类 贫血可分为先天性缺陷（遗传性）和后天获得的两大类。也可按发病机制分类 （1）红细胞膜结构与功能异常。如遗传性球形细胞增多症和遗传性椭圆细胞增多症。（2） 红细胞内酶缺陷。如红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（蚕豆黄、感染诱发的溶血性贫血）、丙酮酸激酶缺乏症（3） 珠蛋白异常。如海洋性贫血、镰性细胞性贫血。 正常蛋红质代谢胆红素生成机制1 红细胞的破坏2 胆红素生成途径3 胆红素产生影响因素红细胞破坏数量、胆红素代谢能力等溶血部位及特征1 血管外溶血红细胞不在血管内破坏，主要单核-巨噬细胞系统破坏，Hb不直接

15、释放到血液里，而是以色素的代谢变成蛋红质，因此，血管外溶血是以蛋红质增高为特点。如遗传球等。血管外溶血代谢产物增加1 黄疸指数增高2 间接胆红素阳性3 尿胆原增高血管内溶血红细胞在血管内破坏，游离血红蛋白释放到血液里，因此，血红蛋白血症和血红蛋白尿为重要特征。如血型不合的输血。血管内溶血特点1 游离血红蛋白增高2 结合珠蛋白减少或消失3 出现血红蛋白尿4 Rous阳性溶血各项检验指标分析1 有无贫血2 间接蛋红质增高3 黄疸指数增高4 尿三胆：蛋红质（-），尿胆元（+），尿胆素（+）5 Rous阳性6 RC增高7 细胞形态：骨髓象（略）溶血性贫血的临床表现1 急性溶血常起病急骤，伴有要背及四肢

16、酸疼，呕吐、寒战，随后高热。2 慢性溶血 起病缓慢，症状轻微。有贫血、黄疸、肝脾肿大三大症状。遗传性球形细胞增多症（HS）1 概述 遗传性球形细胞增多症是红细胞膜缺陷性溶血性贫血学血中球形细胞明显增多和红细胞脆性增加是主要特征。患者有不同程度的脾肿大。2 病因和发病机制 本病大部分通过常染色体显性遗传。患者红细胞膜支架异常，细胞膜通透性增加，钠盐被动进入红细胞内，使凹盘形红细胞表面积减少，逐渐变小而厚，接近球形，面积贮备减少，变形性减低。变形性减退的红细胞大量阻留在脾索内，处于氧、糖、PH均较低的环境，更不适宜红细胞生存，被陆续溶解破坏。3 临床表现 贫血、黄疸和脾肿大是主要的临床表现，程度轻

17、重不一，约占全部病例的2/3，间歇性黄疸和脾肿大，多与感染有关。4 实验室检查 （1）血象 白细胞和血小板基本正常，血红蛋白降低，球形红细胞（ 6m）增高，大于10%（正常5%），可高达70%，破碎红细胞易见。易见中晚幼红细胞，网织红增高。(2）骨髓象 红系增生明显活跃，以中晚幼红为主，可见巨幼样红细胞，可见双核及多核幼红细胞，嗜多色红细胞多见。粒系、巨核系无明显改变。（3）红细胞脆性试验增高。5 诊断要点 外周血球形红细胞大于10%，红细胞脆性试验增高，有阳性家族史，可基本确诊此病。阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）1 概念 阵发性睡眠性血红蛋白尿是红细胞膜的获得缺陷，对激活补体异常敏感的一种

18、慢性血管内溶血。临床表现与睡眠有关，间歇发作的血红蛋白尿为特征。2 临床表现 发病隐匿，病程迁延，病程轻重不一，多在20-40岁之间发病。（1）血红蛋白尿 多数患者在病程中，可发生肉眼血红蛋白尿，血红蛋白尿一般早晨较重，下午较轻，与睡眠有关。感染、劳累、饮酒、情绪波动都可引起血红蛋白尿。（2）骨髓再生障碍 几乎所有患者都有贫血，部分病例可有全血细胞减少，骨髓呈再生障碍象，随着病程进展，出现典型的PNH症状，本病可转化为骨髓骨髓纤维化、急性白血病和红白血病。（3）合并症 合并感染较常见，如支气管、肺、泌尿系等。实验室检查1 血象 多数患者贫血是严重的，常低于60g/L，若频繁发作，铁丢失过多，可呈小细胞低色素性贫血。合并血管内血栓形成，血