周围血管疾病

1、周围血管疾病概 述 血管外科主要研究外周血管(动脉、静脉及淋巴管)病变的发生、发展及诊疗手段。病因病理病因：炎症外伤肿瘤先天畸形自身免疫性疾病病理:狭窄闭塞扩张破裂静脉瓣膜关闭不全临床表现疼痛：常见症状。可分为间歇性和持续性。间歇性疼痛:与三种因素有关。 1.肢体活动：慢性动脉阻塞或静脉功能不全时，步行出现“间歇性跛行”。 2.肢体体位：动脉阻塞性疾病抬高患肢，症状加重，患肢下垂疼痛缓解；静脉病变时抬高患肢症状减轻，患肢下垂胀痛加重。 3.温度变化：血管痉挛性疾病环境温度升高血管舒张，疼痛减轻，寒冷刺激使血管痉挛，疼痛加重；血管扩张性疾病环境温度升高，疼痛加重；动脉阻塞性疾病热环境舒张血管，减

2、轻症状；如果血管舒张不能提供组织需要的血液循环，疼痛则加重。 临床表现持续性疼痛:动脉供血不足或静脉回流受阻严重，肢体不运动时也出现疼痛，又称“静息痛”。 1.动脉性静息痛：急性或慢性动脉闭塞性疾病，因组织缺血及缺血性神经炎引起持续性疼痛。急性(动脉栓塞)急骤而严重；慢性动脉栓塞夜间加重。 2.静脉性静息痛:急性主干静脉阻塞，肢体远侧严重淤血而发生沉重、紧张、持续性胀痛。 3.炎症及缺血坏死性静息痛：动脉、静脉或淋巴管的急性炎症，局部有持续性疼痛。临床表现浮肿：静脉或淋巴回流障碍，引起肢体浮肿。静脉性浮肿:下肢深静脉回流障碍或有逆流病变时，液体外渗，肢体肿胀。浮肿呈凹陷性，浅静脉曲张，局部色素

3、或足靴区溃疡等。抬高患肢，浮肿明显或完全消退。淋巴性水肿:淋巴管阻塞，富有蛋白质的淋巴液积聚在组织间隙内，形成肢体浮肿。抬高患肢无明显改善。后期形成典型的“象皮肿”。临床表现感觉异常: 肢体沉重、浅感觉异常、感觉丧失等。沉重:早期动脉供血不足行走不久，肢体沉重、疲倦，休息片刻可消失；静脉病变久站、久走出现倦怠，平卧或抬高患肢后消失。感觉异常:动脉缺血麻木，麻痹，针刺或蚁行等感觉；慢性静脉功能不全肿胀，皮肤感觉减退。感觉丧失：严重的动脉狭窄继发血栓形成，或急性动脉阻塞肢体远端浅感觉减退或丧失，病情进展可累及深感觉。临床表现皮温改变:与肢体血流量相关。动脉阻塞性病变：血流量减少，皮温降低。静脉阻塞

4、性病变：血液瘀积，皮温高于正常。动-静脉瘘：局部血流量增多,皮温明显升高。指背比较测温，皮温计，变温带在恒温环境下，对比测试双侧肢体对应部位的皮温，相差2以上有临床意义。临床表现色泽改变:正常和异常色泽:正常皮肤温暖，呈淡红色。动脉供血不足皮色苍白或发绀，皮温降低；静脉淤血皮色暗红，皮温轻度升高。 指压性色泽改变:正常受压时呈苍白色，放开后迅速复原。动脉缺血复原时间延缓；在发绀区指压后不出现色泽改变，提示局部组织已发生不可逆坏死。 运动性色泽改变:动脉供血不足静息时正常，运动后肢体远侧皮肤呈苍白色体位性色泽改变：又称Buerger试验。Buerger试验先抬高下肢7080，或高举上肢过头，持续

5、60秒，正常肢体远端皮肤保持淡红色或稍微发白，如呈苍白或蜡白色，提示动脉供血不足；再将肢体下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常皮肤色泽在10秒内恢复，恢复时间超过45秒，且色泽不均匀，进一步提示动脉供血障碍。肢体保持下垂，正常至多有轻度潮红，凡出现明显潮红或发绀者，提示为静脉逆流或回流障碍性疾病。临床表现形态改变:动脉形态改变: 1.动脉搏动减弱或消失：动脉管腔狭窄或闭塞。 2.杂音：动脉狭窄或局限性扩张，或动-静脉间存在异常交通。 3.形态和质地:正常动脉富有弹性，粥样硬化或炎征病变时，动脉呈屈曲状，增硬或结节。 静脉形态改变：静脉瓣膜破坏或回流不畅浅静脉曲张；曲张静脉炎症时局部硬结、皮肤粘连；

6、动-静脉瘘曲张皮温升高伴杂音及震颤。临床表现肿块:搏动性肿块:单个、边界清楚、表面光滑的膨胀性肿块动脉瘤或假性动脉瘤；肿块边界不清楚，或范围较大可能为蔓状血管瘤。无搏动性肿块:浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤。临床表现营养性改变:皮肤营养障碍性改变:动脉缺血皮肤松弛，汗毛脱落，指(趾)甲生长慢、变形、质脆，肌肉萎缩；静脉瘀血足靴区皮肤光薄，色素沉着，伴皮炎、湿疹、皮肤萎缩；淋巴回流障碍皮肤和皮下组织纤维化，汗腺、皮脂腺均遭破坏，皮肤干燥、粗糙，出现疣状增生。“象皮肿”。溃疡或坏疽:动脉性溃疡肢体远侧;静脉性溃疡足靴区。初为干性坏疽, 继发感染变为湿性坏疽。 肢体增长变粗:先天性动-静脉瘘，肢

7、体增长、软组织肥厚、骨骼增长肥大。下肢静脉曲张（ varicose veins of lower leg）下肢静脉曲张下肢静脉曲张:是指下肢浅静脉，因血液回流障碍而引起的静脉扩张、迂曲为主要表现的一种疾病，是外科的一种常见病。本病多发生于持久从事重体力劳动或站立工作的人员。下肢静脉曲张:可分为原发性和继发性，原发性更多见。下肢浅静脉解剖大隐静脉:起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前有5个分支，分别为腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。小隐静脉:起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。深

8、、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有交通支。下肢静脉解剖下肢静脉深V.:交通V.:穿深筋膜连接深、浅V. 浅V.胫前V.胫后V.腓V.腘V.股深V.股浅V.股总V.小隐V.:起自足背静脉网外侧 腘V.大隐V.:起自足背静脉网内侧 股总V.旋髂浅V.阴部外V.腹壁浅V.股外侧V.股内侧V.下肢静脉生理下肢深、浅静脉和交通支里有许多静脉瓣,呈单向开放，使血流由远向近，从浅往深回流。维持下肢静脉回流的因素:心脏搏动唧筒作用 呼吸时胸腔内负压 下肢肌肉收缩作用 瓣膜单向开放作用原发性下肢静脉曲张 primary lower extremity varicose veins是指下肢浅静脉迂曲、伸长和扩张。多

9、发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张。晚期常并发小腿溃疡 。亦称单纯性下肢静脉曲张（ Simple lower extremity varicose veins ）下肢静脉曲张占周围血管疾病的90%以上。原发性下肢静脉曲张病因（Cause）先天性静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷;静脉内压力升高:长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘;循环血量经常超负荷病理（Pathology）隐-股或隐-腘静脉连接处的瓣膜遭到破坏而关闭不全，可影响远侧和交通静脉的瓣膜。瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张。原发性下肢静脉曲张离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。静脉壁发生营养障碍

10、和退行性变。静脉壁结缔组织增生变厚并不均匀一致，形成不均匀结节状。静脉曲张后，下肢瘀血，毛细血管通透性增加，液体渗入组织内，产生水肿。蛋白质和红细胞的渗出,引起纤维增生和色素沉着。局部组织因缺氧而发生营养不良，容易并发皮炎、淋巴管炎和溃疡。特点:后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显原发性下肢静脉曲张临床表现 （Clinical Manifestations）下肢沉重、酸胀 、麻木浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显 踝部和足背部可有轻微水肿足靴区皮肤萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡，可恶变并发血栓性浅静脉炎，红肿热痛，局部压痛，呈硬条状。机化、钙化可形成静脉结石。因溃疡侵蚀或外伤破裂，可急

11、性出血。 临床表现原发性下肢静脉曲张辅助检查Trendelenburg试验:大隐静脉瓣膜功能试验，检查大隐静脉及交通支瓣膜情况 Pratt试验:交通静脉瓣膜功能试验Perthes试验:深静脉通畅试验超声多普勒:Duplex(彩超)容积描记下肢静脉压测定静脉造影:下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影Trendelenburg(特伦德伦伯格)试验大隐静脉瓣膜功能试验患者平卧，抬高患肢，按摩使曲张静脉空虚，在大腿根部扎止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，10秒钟内放开止血带，若大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。未放开止血带前30秒内，大隐静脉已有充盈曲张，说明交通

12、支瓣膜功能不全。在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。（1）平卧,抬高患肢,排空静脉,扎止血带；（2）站立,10秒钟内释放止血带；（3）自上而下静脉逆向充盈,提示大隐静脉瓣膜功能不全。（4）病人站立，不释放止血带，30秒内静脉已充盈，提示交通静脉瓣膜关闭不全。小隐静脉瓣膜功能试验 止血带扎于小腿上端。 （1）（2）（4）（3）大隐静脉瓣膜功能试验Perthes（佩特兹）实验深静脉通畅试验患者站立，待静脉充盈曲张后，在大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者用力踢腿20次，或连续下蹲10余次，若曲张的静脉明

13、显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉加重，说明深静脉阻塞。 A-静脉充盈后扎止血带，阻断静脉回流；B-踢腿20次后，曲张静脉消失，表示深静脉通畅;C-踢腿20次后，曲张静脉不消失或加重，表示深静脉阻塞。深静脉通畅试验阳性 Pratt（普蜡特）实验交通静脉瓣膜功能试验病人仰卧,患肢抬高,在大腿根部扎止血带。先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下缠第二根弹力绷带。嘱病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠第二根弹力绷带，如在两根弹力绷带间出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。交通静脉瓣膜功能试验仰卧，抬高患肢，大腿根部扎止血带；先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带

14、;再自止血带处向下缠第二根弹力绷带；病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠第二根弹力绷带，如在两根弹力绷带间出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。原发性下肢静脉曲张处理原则非手术治疗: 适应:症状轻，妊娠期间，不能耐受手术者。 方法:穿弹力袜或用弹力绷带。间歇抬高患肢，避免久站。硬化剂注射压迫疗法:适应:病变局限,术后残留曲张静脉或术后复发。方法:将硬化剂注入静脉内,使曲张静脉闭塞。弹力袜压迫疗法适用:范围小而病变局限者、妊娠期。弹力袜压力差应远侧高于近侧，以利回流。原发性下肢静脉曲张手术疗法 适应:深静脉通畅者，均可手术。 方法:高位结扎大(小)隐静脉结扎切断交通支高位结

15、扎大(小)隐静脉+剥脱术最为常用。“戒指”疗法:术中将1个由特殊材料制成的人造血管或一段大隐静脉包裹于深静脉瓣膜功能不全部分，迫使瓣膜关闭，防止血液倒流，从而消除静脉曲张。又叫静脉瓣膜环包术。原发性下肢静脉曲张护理评估术前评估：健康史:有无长期站立、重体力劳动、慢性咳嗽、便秘、妊娠等。身体状况:下肢静脉曲张程度；有无踝部肿胀；足靴区皮肤是否有萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着和硬结；有无血栓性浅静脉炎、湿疹和溃疡等。辅助检查：静脉瓣功能和通畅试验，影像学检查。心理-社会状况:对疾病的认识和情绪反应。术后评估：患肢血循环有无异常，局部伤口有无渗血和感染，能否早期离床活动及正常行走。原发性下肢静脉曲张护理

16、诊断/问题活动无耐力:与下肢静脉曲张血液淤滞有关。皮肤完整性受损:与皮肤营养障碍有关。潜在并发症:小腿慢性溃疡、湿疹、血栓性静脉炎、出血、感染等。 知识缺乏:缺乏下肢静脉曲张预防知识。护理目标病人活动耐力逐渐增加。皮肤完整，无受损。并发症被及时发现和处理。能掌握下肢静脉曲张的防治知识。原发性下肢静脉曲张护理措施非手术治疗病人的护理减少静脉血液瘀积: 1.穿弹力袜或用弹力绷带; 2.避免长久站立; 3.避免腹内压增高因素; 4.抬高患肢，促进静脉、淋巴回流。溃疡和湿疹护理:抬高患肢、局部湿敷、用抗生素。出血护理:抬高患肢、加压包扎、必要时手术。血栓性静脉炎:热敷、理疗、抗凝治疗、应用抗生素；禁止

17、局部按摩。原发性下肢静脉曲张手术治疗病人的护理术前护理 1.术前数日抬高患肢3040，减轻水肿； 2.小腿慢性溃疡，加强换药，术前23日用70%乙醇擦拭周围皮肤，每日12次； 3.皮肤准备:范围包括腹股沟部、会阴及下肢；需植皮者，应做好供皮区皮肤准备。原发性下肢静脉曲张术后护理 1.卧床休息，抬高患肢30，足背伸屈活动。 2.术后2448小时鼓励病人下床活动。 3.术后用弹力绷带，2周后拆除。 4.观察切口有无渗血及感染征象。 5.有小腿慢性溃疡继续换药。 6.提供恢复期保健知识。原发性下肢静脉曲张健康教育避免长时间站立，坐时双膝不要交叉，休息时抬高患肢；保持大小便通畅，加强体育锻炼；术后继续

18、用弹力袜或弹力绷带13个月。护理评价病人活动耐力是否逐渐增加。皮肤是否完整。并发症是否及时发现和处理。能否掌握下肢静脉曲张的预防知识。血栓闭塞性脉管炎（ Thromboangitis obliterans,TAO ）概述血栓闭塞性脉管炎是一种累及四肢中、小动静脉的慢性、非化脓性炎症性疾病。以下肢血管为主。北方多见。好发于吸烟男性青壮年。1908年，Leo Buerger发现病变血管有炎性反应和血栓形成的特点，故命名为血栓闭塞性脉管炎，又称为Buerger disease。 非化脓性炎症。血栓闭塞性脉管炎病因吸烟:长期主动或被动吸烟，烟碱能使血管收缩。寒冷与潮湿:使血管收缩。感染与外伤:血管内膜

19、损伤。HB病毒,立克次体。性激素:前列腺素失调引起血管舒缩失常。遗传因素:免疫因素:自身免疫功能紊乱。试验资料:烟草浸出液可使实验动物的动脉发生炎性病变。戒烟可使病情缓解，再度吸烟病情常复发。血栓闭塞性脉管炎病理常起始于动脉，累及静脉，由远向近发展。病变呈节段性，两端之间血管壁较正常。活动期:为血管壁全层非化脓性炎症，有血管内皮细胞和成纤维细胞增生，淋巴细胞浸润，管腔狭窄和血栓形成。后期:炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经呈硬条索。 侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变甚至坏死。血栓闭塞性脉管炎临床表现期(局部缺血期):患肢麻木、发凉、酸

20、胀，出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减弱。病理以血管痉挛为主。 有游走性静脉炎。期(营养障碍期):患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉/胫后动脉搏动消失。病理以血管闭塞为主。患肢皮温降低，皮色苍白，出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾(指)甲增厚变形，小腿肌肉萎缩等营养性障碍。血栓闭塞性脉管炎期(组织坏死期):患肢趾(指)端发黑、干瘪、坏疽或缺血性溃疡。若继发感染则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可出现脓毒症而危及生命。 (注:高校外科学6版P.628分四期)血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎辅助检查一般检查 1.跛行距离和跛行时间 2.皮温:患肢皮温较健侧

21、低2以上。 3.肢体抬高试验(Buerger试验):病人平卧，患肢抬高45,3分钟后若出现麻木、疼痛、足部尤其是足趾、足掌部皮肤呈苍白或蜡黄色为阳性。病人坐起，患肢自然下垂于床沿以下，若足部皮肤出现潮红或斑块状发绀，提示有严重循环障碍。 4.解张试验:椎管内阻滞，对比阻滞前后下肢温度。如升高为动脉痉挛，无改变为动脉闭塞。血栓闭塞性脉管炎特殊检查 1.肢体血流图:电阻抗血流图测定仪，光电血流仪。 2.多普勒超声(Duplex) :动脉形态、管径和血流速度。 3.动脉造影:显示病变部位、程度和范围，以及侧支循环(闭塞处有扩张、扭曲的滋养动脉影像为诊断特征)。但造影可致血管痉挛，只在血管重建术前考虑

22、。血栓闭塞性脉管炎动脉造影:可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。电阻抗血流测定检查血栓闭塞性脉管炎治疗原则 解除血管痉挛，减轻或消除疼痛； 防治病变发展，促进侧支循环建立； 促进溃疡愈合及防止感染； 尽可能保全肢体，减少伤残程度。药物治疗西药:低右500ml+丹参20ml iv Qd 14天一疗程;血管扩张剂， PGE1、罂粟碱、妥拉苏林、酚妥拉明、硫酸镁;广谱抗生素。中药:毛冬青、丹参注射液、四妙勇安汤血栓闭塞性脉管炎高压氧疗法作用:提高血氧浓度，减轻患肢疼痛，促进溃疡愈合。方法:每日一次,每次34h,10次一疗程;间隔57天，可23疗程。手术治疗腰交感神经节切除术;动脉血栓内膜剥除术;大网膜移植术;动脉旁路移植术;分期动、静脉转流术;截肢(趾)术等。血栓闭塞性脉管炎动脉旁路移植血栓闭塞性脉管炎游离网膜移植术A.大网膜裁剪。B. 动脉端端吻合,静脉端端吻合,大网膜裁剪延长，经皮下隧道拉至内踝上方。血栓闭塞性脉管炎护理评估健康史:有无吸烟嗜好、受寒及外伤史。身体状况:患肢皮肤温度、颜色、感觉和足背动脉搏动情况。患肢疼痛程度、性质、持续时间。患肢有无坏疽、溃疡与感染。辅助检查结果。心理-社会状况:焦虑、悲观程度,家庭支持情况。护理诊断/问题疼痛:与患肢缺