胰腺疾病的影像诊断课件

1、胰腺疾病的影像诊断 正常解剖 第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm分为头、颈、体、尾四部主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Vater乳头）副胰管（Santorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠正常解剖 胰头部血液 胰十二指肠上动脉 胰十二指肠下动脉胰体尾部的血液 腹腔动脉发出的胰背动脉.胰横动脉 脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉正常解剖 胰腺功能胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺外分泌：胰液分泌量每日约750-1 500ml，主要成分是碳酸氢盐和消化酶。胰腺内

2、分泌：源于胰岛。在胰体尾部较多。B细胞最多，产生胰岛素A细胞产生胰高糖素G细胞产生胃泌素D1细胞产生胰血管活性肠肽产生抑生长激素、胰多肽、5-羟色胺等细胞胰腺功能X线 超声 核素显像 CT MR 检查技术 X线检查 平片可看到胰腺钙化和胰管结石，有助于诊断慢性胰腺炎，但价值有限造影检查胃肠钡餐造影：胰腺增大可引起胃与十二指肠位置和形态的改变。低张十二指肠造影可使十二指肠与胰头部接触更为紧密，能较好地显示胰腺肿瘤或胰腺炎对十二指肠造成的压迫或浸润，但如病变不够大则无发现，所以不能作出早期诊断 X线检查 造影检查经内窥镜逆行性胰胆管造影(Endoscopic retrograde cholangi

3、opancreatography，ERCP) ：目前已成为诊断胰胆系疾病的重要手段之一。它常为可疑壶腹部或胰头部病变所致梗阻性黄疸时的首选检查方法,与PTC 所显示的胆道图像基本相同,同为诊断胰胆系疾病的“金标准”,它对胆总管结石、胆道狭窄及壶腹部肿瘤等有较高诊断价值 X线检查 造影检查选择性腹腔动脉造影：主要用于胰岛细胞瘤的诊断,但多在USG或CT难于确诊之后应用。胰岛细胞瘤常是临床症状明显而肿瘤较小，但它是富血管肿瘤，动脉造影可以明显染色而作出诊断。胰腺癌多为少血管性肿瘤，动脉造影对其诊断帮助不大 X线检查 造影检查经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic c

4、holangiography, PTC)：主要用于阻塞性黄疸的患者。阻塞性黄疸的原因很多，胰头癌是常见原因之一，PTC有助于确定胆道阻塞的部位和性质 超声检查超声检查在胰腺疾病诊断中起着重要作用。以其简便、迅速、安全、实时成像、无禁忌证、可重复检查等已成为胰腺疾病的首选和筛选检查方法。它敏感性强,准确率高 CT 检查优势：由于其密度分辨率高及断层显影功能,检查对胰腺疾患的诊断有重要价值，如对胰腺癌的诊断及其浸润范围、进展程度的判断等， ,对胰腺肿瘤及其梗阻部位诊断的准确率达80 %97 %，但对小胰腺癌的诊断有一定限度。对急性胰腺炎，能判断病变程度，确定有无坏死，胰外侵犯范围及是否合并脓肿等，

5、从而有助于临床治疗方案的选择；对慢性胰腺炎，对发现胰石及钙化的敏感性也颇高适应证：主要适应证：胰腺癌、急性及慢性胰腺炎一般适应证：胰岛细胞瘤（动态检查）、胰腺囊肿、胰腺先天性异常 如先天性胰体、尾缺损症等非适应证：胰酶缺乏 M R 检 查 优势：超声和，特别是对于胰腺的诊断效果优良，基本能满足胰腺病变的诊断要求。则很少用于诊断胰腺的疾病。近年随扫描技术的进展，胰腺的检查可与互补，对急性坏死性胰腺炎、胰岛细胞病的诊断优于适应证一般适应证：恶性肿瘤 如胰腺癌；良性肿瘤 如胰岛细胞瘤等；急性坏死性胰腺炎、胰腺损伤（创伤、出血）等；胰腺先天性疾患 如先天性胰体尾部缺损等非适应证：胰腺钙化、结石 正常胰

6、腺正常胰腺T1T2FSPGR门静脉期胰腺变异分裂胰腺胰腺分裂(pancreaticdivision，PD)是一种胰腺在发育过程中主、副胰管完全未融合或仅为细的分支胰管的吻合为特征的先天畸形，又称为胰腺分隔、胰腺分离、胰管未融合胰管融合异常等胰腺变异环状胰腺一种罕见的先天异常，其病因是由于两个分裂的腹胰芽融合异常所致，而背侧的腹胰芽伴随十二指肠转位。其结果导致一个环形的胰腺组织包绕十二指肠，并且可以导致梗阻。大约50有症状的患者在儿童期出现恶心，呕吐和腹痛，其他一半的患者在成年后出现并发症如溃疡和胰腺炎 亦称迷走胰腺或副胰，凡在胰腺本身以外生长的、与正常胰腺组织既无解剖上的联系，又无血管联系的孤

7、立的胰腺组织，均称为异位胰腺可见于腹腔的任何部位,以胃、十二指肠最多,约占50% ,空肠占15% 20% ,回肠占5% 10% ,其他可见于肠系膜、大网膜、脾、胆道、结肠、回肠憩室以及腹膜后间隙等。常位于消化道的黏膜下层,其次在肌层间或肌纤维间,最少见于浆膜表面胰腺变异异位胰腺胰腺癌 多位于胰头部，胰头癌与壶腹癌在临床上不易区分胰腺癌起源于胰管或腺泡，生长迅速，形成坚硬的肿块，并直接侵蚀邻近的组织，引起胆管梗阻多见于4060岁的男性，主要表现为进行性阻塞性黄疸、疼痛和上腹部肿块等胰腺癌 早期不易诊断，常需采用多种成像技术检查价值：发现病变显示范围有无转移胰腺癌影像表现 X线：低张十二指肠造影可

8、见十二指肠内侧壁的粘膜皱平坦、消失、肠壁僵硬。癌瘤发展，则引起粘膜皱臂破坏，十二指肠曲扩大，其内缘出现压迹，可呈双重边缘。由于乳头较固定，压迹常呈形，称为“反3”征。胃窦大弯可受压移位，后壁受压即呈“垫压”征。由于胆总管下端梗阻，可使胆囊和胆总管扩大，在十二指肠相应部位造成弧形或带状压迹。胃肠造影查出的胰腺癌多属晚期ERCP：可显示胰管狭窄和阻塞PTC：可显示胆总管的胰腺段梗阻，梗阻端可圆钝、尖削、削平或呈不规则性狭窄胰腺癌CT与MR表现 胰腺变形，局限性增大，局部可见一软 组织肿块，远端胰组织萎缩变小CT表现为胰腺局部增大，呈肿块状隆起或呈分叶状增大。肿瘤的密度常与胰腺的密度相等，但其中常有

9、坏死或液化而形成低密度区胰腺癌CT与MR表现 MRI上可见胰腺局限性增大，该处轮廓不规则；T1WI上肿瘤信号稍低于正常胰腺和肝，其中坏死区信号更低；T2WI上肿瘤信号稍高且不均，坏死区则显示信号更高肿块与正常胰腺组织之间界限不清胰腺癌增强表现 正常胰腺由单系统动脉供血,且血供比较丰富,其供血动脉主要为腹腔干的分支胰十二指肠上动脉、脾动脉和肠系膜上动脉正常胰腺组织表现为密度均一、供血动脉间形成丰富的血管网且分布均匀、毛细血管内皮健康完整正常胰腺动态增强扫描检查中整个正常胰腺表现为富血供胰腺癌增强表现 胰腺癌由于肿瘤组织局部纤维化、肿瘤邻近的小动脉内膜增生导致血管硬化、肿瘤侵犯血管引起血流减慢、肿

10、瘤坏死等原因使胰腺癌呈现乏血供的特点 三期增强扫描：肿瘤常不增强或略增强，而正常胰实质增强明显，从而使肿瘤得以识别，表现不规则低密度影，这种密度的改变比看到肿块何能更重要，低密度影内可见更低密度的坏死区胰腺癌影像表现 胰头癌侵犯、压迫胆总管引起梗阻性黄疸时，CT显示胆总管以上肝内外胆管扩张而胰头处胆总管突然狭窄、中断或变形。因此在梗阻性黄疸患者，必须沿扩大的胆管向下查寻，找到狭窄中断的位置。胰头部癌发生于钩突或累及钩突，若扫描层面不够低可能遗漏病变胰头癌常阻塞胰管近段而使胰管扩大，表现为胰体中部偏前的管状低密度带，这也是胰头癌的一个重征象胰腺癌影像表现 胰管与胆管：CT上显示为低密度，在T1W

11、I上显示为低信号，T2WI上显示为高信号影像， MRCP能很好显示胆总管及肝内胆管扩 张胰腺癌影像表现 胰腺癌进展，可使胰周脂肪层消失，邻近血管可被推移甚至包埋肠系膜上动静脉，脾静脉，门静脉，下腔静脉及腹主动脉等血管受侵犯，包饶，甚至形成血栓肝门和腹膜后可出现淋巴结增大（肠 系膜根部；腹主动脉周围） 肝内及远处转移胰头癌胰头癌胰头癌胰头癌胰头癌 胰头癌T2WIT1WI胰头钩突癌 胰头癌 肝内胆管扩张T2WIT1WI胰头癌CT检查平扫增强胰头癌FS-Fl2d-T1WI HASTE-T2WI 胰头癌厚层MRCP 薄层斜冠状MRCP 胰头癌动脉期门脉期延迟期壶腹周围癌CT表现MRCP表现厚层薄层平扫

12、实质期静脉期延迟期胰体癌SASV胰体尾部癌MRA脾动脉向上推移，形态尚完整。脾静脉管腔变窄，与肿瘤分界欠清 胰尾癌并肝囊肿-T1WI 胰尾癌并肝囊肿-增强扫描 胰尾癌并肝囊肿 -T2WI脂肪抑制胰腺体尾部癌FS-FL2d-T1WI HASTE-T2WI 胰腺体尾部癌厚层MRCP 胰腺体尾部癌平扫 动脉期 门脉期胰腺癌肝转移MRI表现-T1WI胰腺癌肝转移MRI表现-T2WI 胰腺癌肝转移MRI表现 -增强扫描胰腺癌侵犯门脉系统 胰腺癌侵犯门脉系统 胰腺癌DWI：多用表观扩散系数(ADC) 来反映水分子扩散运动的情况:水分子扩散速度减慢,表现为DWI 信号增高,ADC 值减低,反之则DWI 信号

13、降低,ADC 值升高胰腺癌PET-CT胰腺癌鉴别诊断胰腺炎胰腺假性囊肿囊腺瘤囊腺癌胰岛细胞瘤（胃泌素瘤、胰岛素瘤） B超：简便无创和费用低廉等优点CT：在胰岛素瘤的定位诊断中CT是最广泛且增强扫描比平扫的敏感性更高MRI：敏感性与CT相仿DSA：等新技术可使准确定位率更高多数作者报道腹腔动脉造影对于胰岛素瘤的定位诊断率达80% 新方法影像检查主要用于原发肿瘤的定位、 分期、明确有无淋巴结及肝转移, 以指导手术及对预后进行评价 主要因其富血供的特征而有相应的表现CT 平扫时多表现为等密度, 典型的肿瘤因其富血供的特性, CT双期扫描时动脉期及静脉期明显强化, 强化程度高于正常胰腺,多数在动脉期强

14、化更为明显, CT 双期扫描的动脉期更容易检测出病灶MRI, T1WI 低信号, T2WI 为高信号, 增强后明显均匀强化胃泌素瘤常较胰岛素瘤小,但恶性胃泌素瘤比恶性胰岛素瘤更多见,胃泌素瘤三角多见，内缘为胰体颈部, 下界为十二指肠二、 三部, 上界为胆囊管与胆总管汇合处内胰岛细胞瘤（胃泌素瘤、胰岛素瘤） 胰岛细胞瘤多期扫描胰岛素瘤图1 ,胰头肿瘤大小约1. 3 cm ,在抑脂T2WI 明显高信号;图2 ,抑脂FSPGR T1WI 呈低信号;图3 ,增强扫描动脉期呈略低信号;图4 ,平衡期呈与胰腺相等信号无功能胰岛细胞瘤图5 ,胰头病灶直径约3. 2 cm ,抑脂T2WI 明显高信号,信号不均

15、匀;图6 ,抑脂FSPGR T1WI 动脉期呈低信号,无明显强化;图7 ,静脉期中心出现不规则点条状明显强化影;图8 ,延迟T1WI 扫描强化的点条影范围明显扩大胰尾部良性胰岛细胞瘤胰头部恶性胰岛细胞瘤囊腺瘤与囊腺癌 囊腺瘤少见，占囊性肿瘤的绝大多数分为浆液性囊腺瘤（又称微囊腺瘤）和黏液性囊性肿瘤（又称大囊性肿瘤），后者又包括黏液性囊腺瘤和囊腺癌此类疾病起病隐匿，病史较长，临床症状无特异性，可有上腹部不适，隐痛，偶可出现梗阻性黄疸，肿物较大时，可于上腹扪及肿块 浆液性囊腺瘤呈圆形或椭圆形，边缘光滑，呈水样密度，多位于胰头部。典型表现呈多房小囊，伴中心钙化，钙化可多发，囊壁及分隔呈轻中度持续强化

16、黏液性囊腺瘤或癌CT扫描多为圆形或分叶形，呈单囊或多囊状，增强扫描肿块囊壁呈轻中度强化，较浆液性囊腺瘤而言，囊的直径较大，可达10 crfl以上。黏液性囊腺瘤或癌常发生于胰腺体尾部，两者囊壁均可有乳头状突起，壁结节或乳头可明显强化，CT值4570HU。壁乳头数量较多或实质成分较明显，可提示黏液性囊腺癌囊腺瘤与囊腺癌 鉴别：浆液性囊腺瘤多位于胰腺头颈部，如中心出现钙化，则提示诊断肿瘤发生于胰腺体尾部和病灶无钙化，更支持黏液性囊腺瘤或癌的诊断囊腺瘤与囊腺癌 胰腺浆液性微囊腺瘤 胰腺淋巴瘤CT 表现为胰腺体积增大及头体部弥漫低密度肿块，肿块直径往往70mm,形态不规则，与正常胰腺界限不清，增强扫描肿

17、块可轻度强化呈环形或结节状强化，动态增强扫描更能清楚显示病灶与胰腺之间的关系胰腺淋巴瘤常常伴有胰头旁、后腹膜、肝门等处淋巴结肿大，螺旋CT更能清楚显示淋巴结肿大程度和数目，并能进一步了解肝、脾及双肾实质有无淋巴瘤侵润，对胰头淋巴瘤压迫引起胰管和胆管扩张胰腺实质性乳头状上皮肿瘤 胰腺转移癌 CT表现包括单发结节(多发结节或胰腺弥漫性增大，单发结节最常见!多表现为边界清楚的低密度影，而肾癌胰腺转移瘤可以明显强化，综合分析CT表现及病史有助于胰腺转移瘤的诊断慢性胰腺炎慢性胰腺炎为急性胰腺炎反复发作迁延所致主要病理改变为胰腺组织萎缩和纤维组 织增生，使胰腺体积缩小变硬，胰腺导管 一处或多处扩张狭窄（串

18、珠样），胰腺内 结石或钙化为慢性胰腺炎的特征表现。慢 性胰腺炎常半有假性囊肿形成和钙化。 慢性胰腺炎 CT常见征象是胰腺局部增大，常合并有胰内或胰外假囊肿，表现为边界清楚的囊性低密度区，CT直接近水的密度约1/4的患者可见胰腺钙化，表现为斑点状致密影，沿胰管分布，是慢性胰腺炎的特征性表现肾筋膜常增厚，主要是左肾前筋膜增厚胰管常有不同程度扩张病变发展到最后可见胰腺萎缩慢性胰腺炎 胰腺体积正常或缩小或增大，但胰腺信号改变不明显T1WI呈不均匀低信号；T2WI为不均匀高信号胰管扩张（全程，局限或串珠样）在T1WI呈低信号；T2WI呈高信号假囊肿是重要的诊断依据，T1WI表现为局限性囊性低信号区，注射造影剂后显示更为清楚；T2WI上假囊肿显示为囊状高信号区，更易识别钙化是慢性胰腺炎的重要变化，在MRI上不形成信号，很难识别 平扫增强慢性胰腺炎CT表现胰管扩张慢性胰腺炎胆囊扩大胰管扩张胰腺囊肿MRCP呈圆形高亮信号 T1加权图像呈中等信号胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿伴胰管扩张急性胰腺炎主要病理改变为胰腺组织的充血水