中医内科学3消渴课件

1、消 渴第1页，共93页。“消渴”词义:说文解字病疏下：“消，欲饮也。”素问阴阳别论的解释是:“二阳结,谓之消”。儒门事亲三消当从头断：“消者，烧也，如火烹烧物之理也。”景岳全书消渴：“消，消烁也，亦消耗也，凡阴阳气血日见消败者，皆谓之消。”消渴之“渴”，为口渴义，古今义同。 消渴有3个含义:一指善消水谷而善饥多饮,二指消灼津液而致津液失养, 阴不胜阳, 火热内生, 三指肌肤消瘦。 第2页，共93页。概念消渴是以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病。症状分类 上消：口渴多饮 中消：消谷善饥 下消：小溲多而频，或浑浊第3页，共93页。历史沿革春秋战国祖国医学现存最古老的医学经典著

2、作内经，约成书于此，是最早记载“消渴”之病名的古代文献，对消渴的病名、临床症状、病因、治疗、禁忌、预后等方面的认识有着较多的记载。有关病名，内经有“消渴”、“消瘅”、“消中”、“肺消”、“鬲消”、“漏风”、“风消”、“食亦”等病名。 第4页，共93页。历史沿革春秋战国素问奇病论“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。消瘅，“此人皮肤薄而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。 肺消，“心移寒于肺，肺消，肺消则饮一溲二，死不治”。鬲消，“心移热于肺，传为鬲消”。消中，“瘅成为消中”。食亦，“大肠移热于胃，善

3、食而瘦人，谓之食亦”。第5页，共93页。历史沿革东汉、隋东汉张仲景金匮要略“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。开辨证证治消渴之先河 隋巢元方诸病源候论消渴候“夫消渴者，渴不止，小便多是也其病变，多发痈疽”。医史学家一般认为是最早记载消渴病并发症的书籍。 第6页，共93页。历史沿革东汉、隋隋甄立言古今录验方“消渴病有三，一渴而饮水多，小便数，有脂似麸片甜者，皆是消渴病也”。是迄今为止世界上最早有关消渴患者小便发甜的记载，也确立了中医对糖尿病的定义。第7页，共93页。历史沿革唐代孙思邈千金方中对消渴病做了深刻的论述 病因：特别提出饮酒

4、过度与糖尿病的关系：“凡积久饮酒，未有不成消渴。然大寒凝海而酒不冻，明其酒性酷热，物无以加。脯炙盐咸，此味酒客耽嗜，不离其口积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石尤且焦枯，在人何能不渴？此外，还认为房劳过度、多服石散、情志失调或身体虚弱也是消渴的病因。 第8页，共93页。历史沿革唐代治疗：备急千金要方“消渴第一”载论6首，方53首。黄连丸（黄连、生地）：主治消渴心胃火炽，肺胃津伤，渴饮无度者；猪肚丸（猪肚、黄连、栝楼、麦冬、知母、茯神、梁米）：主治消渴，强中，消渴燥热烁津，烦渴引饮；第9页，共93页。历史沿革唐代茯神汤（茯神、生石膏、地骨皮、竹叶、栝蒌、葳蕤、麦冬、知母、生地、生姜）

5、：治消渴胃腑实热，口干少津，引饮常渴，消谷善饥，神疲自汗，多饮多尿等。在治疗消渴病的方药中，一些药物出现的频率较高，如栝楼根、麦冬、地黄、黄连等，可见其用药侧重清热生津之品。第10页，共93页。历史沿革唐代是世界上最早提出糖尿病应注重饮食疗法、运动疗法及健康教育的医家。“先饥而食，先渴而饮，食欲数而少，不欲顿而饱”。“消渴患者，治之愈否，属在患者，若能如方节慎，旬日可瘳，不自爱惜，死不旋踵”； “其所慎有三，一饮酒，二房室，三卤食及面。”第11页，共93页。历史沿革宋代三消分型施治太平圣惠方首次明确提出“三消”一词。论曰：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名肾消。 证治准绳消瘅“渴而多饮为上消

6、（经谓鬲消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）”。最早对临床分类进行规范的著作。第12页，共93页。历史沿革金元金元四大家刘完素、张从正、李杲、朱丹溪发展了三消理论，提出三消燥热学说。治当清热泻火养阴生津为要。刘完素著三消论，第一部阐述“三消燥热学说”的专著，为消渴定性为燥热。治疗上，提出消渴病的治则：“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实；除肠胃燥热之甚，济人身津液之衰” 。张从正受刘完素“燥热灼津”思想的影响，首先明确提出消渴当从火论治。 第13页，共93页。历史沿革金元李杲在学术上主张“内伤脾胃，百病由生”。创立“阴火”理论，强调脾胃在消渴病发病中的作用。其认为消渴

7、的发病一与过食肥甘，脾胃内伤，元气亏虚，“阴火”鸱张，津血不足有关，二与“血中伏火”、浊瘀酿毒有关。 朱丹溪提出“阳实阴亏，气实血虚”是消渴病的主要发病机制。阳实主要是指气实火燥，阴亏主要是指津亏血燥。并明确提出了上、中、下三消的概念。 “天花粉、芦根汁、淡竹茹、麦门冬、知母、牛乳，皆消渴之要药也”。第14页，共93页。历史沿革明代戴元礼证治要诀有消渴病致盲致残的记录。“三消久之津血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也此证肾消得之为多”。 周慎斋慎斋遗书认为“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也”。“专补脾阴不足，用参苓白术散”。第15页，共93页。历史沿革明代张介宾在景岳全书中认为：“三

8、消之病，三焦受病也。上消者，渴证也，大渴引饮，随饮随渴，以上焦之津液枯涸。中消者，中焦病也，多食善饥，不为肌肉，而日加削瘦，其病在脾胃，又谓之消中也。下消者，下焦病也。小便黄赤，为淋为浊，如膏如脂，面黑耳焦，日渐消瘦，其病在肾，故又名肾消也。 “消证有阴阳，尤不可不察”第16页，共93页。历史沿革明代凡治消之法，最当先辨虚实，若因实火耗液者，先去其火；若阴伤者，当滋其阴。论治：上消：人参白虎汤；中消：玉女煎等；下消：大补阴丸、六味地黄丸、左归饮（气不摄精）、右归饮（火衰不能化气）、秘元煎。第17页，共93页。历史沿革清代费伯雄针对消渴病人痰湿偏盛，在三消治疗上，参入祛痰化湿清利之法。医醇賸义云

9、：“上消者肺病也。肺气焦满，水源已竭，咽燥烦渴，引饮不休，肺火炽盛，阴液消亡，当于大队清润中，佐以渗湿化痰之品。叶天士十分重视精神因素对糖尿病的作用。“能食善饥，渴饮，日加瘪瘦，心境愁烦，内火自燃，乃消症大病，生地、麦冬、知母、石膏、白芍、甘草”。其总结消渴病机：“三消之症，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已”。第18页，共93页。历史沿革清代程仲龄医学心悟三消分治，可资借鉴：“三消之症，皆燥热结聚也。大法，治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤、生脉散并主之。夫上消消胃者，使胃火不得伤肺也；

10、中消滋肾者，使相火不得攻胃也，下消补肺者，滋上源以生水也” 。第19页，共93页。历史沿革近代张锡纯医学衷中参西录，书中明确指出：“消渴，即西医所谓糖尿病，忌食甜物。”阐发了消渴为胰腺病变所致：“因中焦膵病，而累及于脾也，盖膵为脾之副脏，在中医书中，名为散膏，即扁鹊难经所谓脾有散膏半斤也（尾衔接于脾门，其全体之动脉又自脾脉分支而来，故与脾有密切之系）。有时膵脏发酵，多酿甜味，由水道下陷，其人小便遂含有糖质。”第20页，共93页。历史沿革近代 “消渴之证，古有上、中、下之分，谓皆起于中焦而及与上下”。治以益气升陷，培补脾肾。创玉液汤（治消渴脾虚气陷，津不上潮，形神困顿，口干少津。黄芪、葛根、山药

11、、知母、天花粉、鸡内金、五味子），滋膵饮（黄芪、山药、熟地、山茱萸、猪胰）为近人注目。第21页，共93页。历史沿革晚近、现代施今墨对于糖尿病，认为是“火炎于上，阴亏于下，水火不相既济”所致。 降糖对药：苍术配玄参，病机属于脾失健运，郁火内蕴；治法着眼于恢复中焦脾胃升降。黄芪配山药，病机属于脾肾不足，中气不升，固摄失权，精微下泄，其治法着眼于益脾固肾。岳美中消渴病久可阴损及阳，除金匮肾气丸外，也可用三因极一方论鹿茸丸（鹿茸、补骨脂、肉苁蓉、熟地黄、五味子、麦冬、人参、黄芪、茯苓、牛膝、地骨皮、玄参、鸡内金）。第22页，共93页。病因病机禀赋不足：素问“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。 若素禀肺肾亏损，

12、上源未能充沛，肺虚不能下荫于肾，则肾水匮乏。金水未能相生，真阴既亏，虚焰上浮，所谓“阴虚为本，燥热为标”，遂病消证大病。 或向体脾胃怯弱，脾失输肺散精之用，水精未能四布，口干渴饮，中运不力，未能熟腐水谷，化生精微，资生气血，营养脏腑百骸，则饮食不为肌肤，形神疲惫，清阳未能运行四末，则肢体懈怠。 第23页，共93页。病因病机饮食不节：素问“消瘅扑击，肥贵人则膏粱之疾也。”千金方：“凡积酒饮酒，未有不成消渴。” 贪杯好饮，醇酒醪醴，制不由己，年积月累，酿成湿热，清浊相干，升降失序，三焦气化失司。三焦者，主持诸气，总司全身的气机和气化，为水液运行的道路。气化失宣，水液不能上承，饮食不为肌肤，小溲不别

13、清浊，消证乃成。或甘美多肥，膏粱肥厚，肆意口腹，肥者令人内热，甘者令人中满，其气上溢，转为消渴。 第24页，共93页。病因病机情志失调：临证指南医案 “心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”；灵枢五变：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆血脉不行，转而为热，热则消肌肤。故为消瘅。” 人事怫意，愁思菀结，内火自燃，津枯液耗，发为消证大病。或杂事冗繁，心阳过动，肾阴暗耗，五液干涸，阳愈炽盛，阴虚热盛，而病消渴。 第25页，共93页。病因病机劳欲过度:临证指南医案“此久久烦劳，壮盛不觉，体衰发病。” 恣情纵欲，施泄无度，精血日耗，消烁津液，遂病消渴。第26页，共93页。病因病机阴虚为本，燥热为标临证指南医案“三

14、消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”。气阴两虚，阴阳俱虚病久入络，血脉瘀滞第27页，共93页。病因病机饮食不节，情志失调，积热消灼肺胃饮食劳倦，脾胃虚弱，清浊不分禀赋不足，劳欲过度，肾元虚衰病理涉及多脏，以肾为本久病失治，不知调摄，变证百出第28页，共93页。病因病机疮疖痈疽燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓白内障、雀目、耳聋燥热既久，肝肾精血耗伤，不能上乘于耳目肺痨燥热耗伤肺津，肺失滋养，正气衰弱，易感痨虫水肿燥热既久，气阴耗伤，终至阴阳两虚，脾肾衰败，水液输布运化失司，水湿潴留，泛溢肌肤第29页，共93页。病因病机血瘀证久病入络，瘀血阻滞；燥热灼津，血行不畅；燥

15、热耗气，血行无力；阴损及阳，寒凝血滞。临床见有心悸、胸痹、眩晕、中风、肢体麻木等。厥脱津液极度耗损，虚阳浮越，见面红、头痛、烦躁、目眶内陷，唇舌干红、息深而长，终阴竭阳亡而见昏迷，四肢厥冷，脉微细数欲绝。第30页，共93页。第31页，共93页。第32页，共93页。第33页，共93页。第34页，共93页。第35页，共93页。第36页，共93页。诊断依据主要依据：口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味“三多”症状不著，中年之后发病，以各种并发症的病症为首要表现者，要考虑消渴病第37页，共93页。类证鉴别消渴与口渴症 口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为

16、多见。 但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴见多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。第38页，共93页。类证鉴别消渴与瘿病 瘿病中气郁化火，阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，突眼，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似于消渴病中的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。第39页，共93页。类证鉴别消渴与干燥症 干燥症是以口干、目涩无泪为主要表现的疾病，往往同时伴有全身骨节酸痛或肿痛。无消谷善饥、小便频数为其与消渴的鉴别要点。第40页，共93页。辨证论治第41页，共93页。辨证要点辨三消脏腑定位： 上消

17、肺燥津伤 中消胃热炽盛 下消肾元亏虚辨标本辨本症与并发症辨证结合临床辅助检查： 1、空腹、餐后2小时血糖、尿糖、尿比重，OGTT病情较重，需查肾功能、酮体、电解质、心功能。 2、查甲状腺功能有助于与瘿病的鉴别。 3、查抗SS-A、抗SS-B、RF等有助于干燥综合征的鉴别。第42页，共93页。治疗原则清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法控制饮食常宜滋补清润，慎用攻伐寒凉益气养阴，扶正固本分治三消，立足于肾活血化瘀，贯穿始终防治变证第43页，共93页。辨证分型及治疗第44页，共93页。三消辨证上消肺热津伤：烦渴多饮、口干舌燥、尿频量多、舌边尖红、苔薄黄、脉洪数。治法：清热润肺，生津止渴。方药：消渴方

18、。 黄连苦寒直折，清心肺膈上之热；藕汁、生地黄汁清热凉血，养阴生津；花粉甘凉益胃，生津润燥，人乳甘咸性平，润燥补血，营养五脏。第45页，共93页。三消辨证上消若烦渴不止，小便频数，脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，玉泉丸或二冬汤。玉泉丸：人参、黄芪、茯苓益气，天花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草清热生津止渴。（益气较强）二冬汤：人参益气生津，天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。（清热较强）第46页，共93页。三消辨证中消中消（胃热炽盛）：多食易饥、口渴、尿多，形体消瘦，大便干燥、苔黄、脉滑实有力。治法：清胃泻火，养阴增液。方药：玉女煎加味。 熟地、麦冬滋阴生津，下济肾水，上滋肾阴；石膏、知母

19、清泄阳明，滋阴泻火；牛膝引血下行。第47页，共93页。三消辨证中消大便秘结不行，增液承气汤。若烦渴特甚，舌红。苔黄燥，脉洪数有力者，白虎加人参汤。 石膏辛寒，清阳明气分无形之热；知母苦寒，滋阴润燥，清热泻火。两者清阳明胃经实热。人参甘平，益气生津；甘草、梗米保胃生津，三者相合，甘守津还。第48页，共93页。三消辨证下消下消（肾元亏虚）：尿频量多、混浊如脂膏或尿甜，手足心热，口干唇燥，腰膝酸软。或兼烦躁遗精，失眠，舌红苔少，脉细数者属肾阴亏虚；若小便频数，尿色清白如水，或见混浊如膏，甚至饮一溲一，面色黧黑，或形寒畏冷、阳萎早泄，舌淡苔白脉沉细无力。治法方药：滋阴固肾宜六味地黄丸。温阳滋阴补肾固摄

20、宜金匮肾气丸。第49页，共93页。三消辨证下消 六味地黄丸： 熟地滋补下元；山茱萸酸温涩精，滋养肝肾；山药上润肺金，下滋肾水，中补脾土；丹皮轻清少阳，凉营泄热；泽泻味甘性寒，导热下行；茯苓和中宁神，化气行水。 金匮肾气丸： 六味地黄丸滋补肾阴，配附子、桂枝温阳暖肾。第50页，共93页。辨证分型肺胃燥热脾胃气虚肾阴亏虚阴阳两亏第51页，共93页。肺胃燥热主症：烦渴引饮，消谷善饥，小便频数量多，尿混而黄，形体消瘦，舌红苔薄黄，脉滑数。治法：清热生津止渴方药：消渴方，白虎加人参汤。方解：天花粉、生地养阴增液润燥；黄连清热降火；白虎加人参汤益胃护津。第52页，共93页。肺胃燥热加减： 1、燥热伤阴：心

21、烦口渴、咽燥鼻干、或潮热盗汗，微咳少痰，舌红少津，苔燥、脉细带数。治拟清热养肺二冬汤或琼玉膏。 2、气阴两虚：气短、乏力、自汗畏寒，舌淡嫩，脉细。治拟益气养阴生脉散或生津甘露饮。 3、肺胃火燥，耗及肾水：腰膝酸软、梦遗滑精、潮热盗汗、气短，寐来咽干，舌红，苔少津干，脉细数。治拟双补肺肾，兼清肺胃加减一阴煎、黄芪汤或百合固金汤。 4、肺胃燥热，肠燥津枯：多食易饥，大便燥结，舌红少津，苔黄燥，脉实有力。治拟滋阴养液，润肠通腑增液承气汤。第53页，共93页。脾胃气虚主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力。舌淡，苔白而干，脉细弱无力。治法：健脾益气，生津止渴。方药：七味白术散。

22、方解：四君子汤补脾益气，葛根生津止渴，木香、霍香祛除陈腐之气。加减：脾虚湿困：脘腹痞闷，纳呆，便溏，苔白腻而胖，有齿痕，加香砂四君子汤。 第54页，共93页。肾阴亏虚主症：尿量频多，混浊如膏脂，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，多梦遗精，皮肤干燥，全身瘙痒。舌红少苔，脉细数。治则：滋养肾阴，益精补血，润燥止渴。方药：六味地黄丸加减或左归饮。方解：熟地滋肾水之阴；山茱萸、枸杞养肝血；山药益阴健脾滋肾；茯苓、甘草益气健脾。第55页，共93页。阴阳两亏主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，手足心热，咽干舌燥，面容憔悴，耳轮干枯，面色黧黑，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒怕冷，甚至阳痿。舌淡苔白而干，脉沉细

23、无力。治则：温阳滋阴补肾。方药：金匮肾气丸，或右归丸。方解：右归熟地补血滋阴；鹿角胶补肾温督；山茱萸、山药、枸杞滋养肝肾；菟丝子、肉桂、附子温肾壮阳；当归、杜仲养血强筋。第56页，共93页。阴阳两亏加减： 1、尿量多而混浊，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子益肾收涩。 2、身体困倦、气短乏力，加党参、黄芪、黄精补益正气；阳痿加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉。 3、若面色恍白、头晕乏力，气血阴阳俱虚，可予鹿茸丸益肾填精，益气养血。第57页，共93页。气血阴阳辨证阴虚热盛型：口渴喜冷饮，易饥多食，急躁易怒，怕热心烦，溲赤便秘，舌红苔黄，脉弦数或滑数者。治则：清热润燥、养阴生津。方药：冬桑叶、地骨皮、小川连、

24、天花粉、原麦冬、生地黄。第58页，共93页。气血阴阳辨证气阴两虚型：倦怠乏力，自汗盗汗，气短懒言，口渴喜饮，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘，舌红少津，舌体胖大，苔剥或花剥，脉弦细或细数无力者。治则：益气养阴、毓养肝肾。方药：玉竹、制黄精、生黄芪、制女贞、枸杞子。第59页，共93页。气血阴阳辨证阴阳两虚型：形寒怕冷，面色苍白无华，耳鸣腰酸，时有潮热盗汗，四肢欠温，大便溏薄，小便清长，阳痿早泄，舌质淡红，舌体胖嫩，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉细或细数无力者。治则：阴阳双补。方药：鹿角霜、熟地、山茱萸、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子。第60页，共93页。气血阴阳辨证湿热内蕴型：形体肥硕，口干觉苦，且有秽气，小

25、溲黄浊，肌肤烦痒，大便易溏。舌胖大，苔黄腻或浊腻而黄，脉濡滑者。治则：清热化湿，宣通三焦。方药：小川连、川黄柏、淡竹叶、苍术、焦白术、鹿衔草、赤茯苓、泽泻、知母等。第61页，共93页。气血阴阳辨证瘀血内阻型：面色晦暗，消廋乏力，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇紫，舌暗或有瘀斑、或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或黄，脉弦或沉涩。治则：活血化瘀。方药：当归、赤芍、桃仁、红花、丹参、郁金、川芎、鬼见羽等。第62页，共93页。降糖活血方：广木香、当归、赤白芍、川芎、益母草方论：当归养血活血，白芍和营敛阴，两者一动一静，相互为用，养血和营；川芎活血行气，能保护血管内皮细胞损伤；木香辛香沁脾，复脾土转输消

26、磨之职；赤芍凉血散血，为燥热津伤，津不载血，血行仄涩而设；益母草活血调经利尿消肿，能改善微循环。第63页，共93页。津血同源，互可资生转化。阴虚燥热，津亏液少，势必不能载血循经畅行，燥热内灼，煎熬营阴，又可导致血瘀，瘀热在里，还可伤阴，终致阴虚与血瘀并见。瘀阻气滞则津液难以输布。治当滋阴生津为主，兼以活血化瘀。酌配桃仁润燥活血，赤芍、丹皮、丹参凉血化瘀，泽兰祛瘀升清，鬼箭羽通瘀破血。血行津布则燥热可解，瘀化气畅则阴液自生。 使用活血化瘀法治疗需结合辨证。气血相关，不可分离，气虚血瘀宜益气活血；气滞血瘀宜行气活血；阴虚血瘀宜养阴活血。 第64页，共93页。第65页，共93页。第66页，共93页。

27、第67页，共93页。第68页，共93页。积极治疗变症疮疖痈疽：清热解毒，消散痈肿五味消毒饮白内障、雀目、耳聋：滋补肝肾，益精补血杞菊地黄丸肺痨、水肿、中风等，参考有关章节。第69页，共93页。演变及预后阴虚燥热气阴两虚阴阳两虚节制饮食，配合药物，带病延年变证严重，预后欠佳第70页，共93页。预防调适生活规律饮食控制适当运动情志平和定期体检第71页，共93页。病案分析1 廖，男，33岁。主诉：口干多饮多食多尿四月伴消瘦。 现病史：患者四月来无明显诱因出现口干多饮，每日饮水量达7L，喜食冷饮，多食易饥，怕热心烦，易汗，多尿，夜尿34次，形体消瘦，体重下降10公斤，查血糖40.2mmol/L来诊。刻

28、下：口渴多饮，恶热心烦，自汗涔泄，夜尿频多，34次/天，便解艰结，寐不安稳。舌脉：舌质胖，边有齿痕，苔薄。脉弦濡。理化检查： 随机血糖40.2mmol/L。尿糖（4），尿酮（）。糖化血红蛋白：15.3。 第72页，共93页。病案分析1辨证：肺胃燥热，气津两伤。治则：清心润肺，益气生津。处方：清心莲子饮、百合地黄汤、百合知母汤。 小川连3 莲子芯3 珠儿参30 麦冬12 生地12 黄芪30 玉竹12 山药12 桑叶9 桑白皮30 地骨皮30 百合12 知母12 天花粉30 川石斛12 第73页，共93页。病机分析平昔杂事冗繁，心神过用，暗吸肾阴，赫曦炎上，诚素问气厥论言“心移热于肺，传为膈消”是

29、矣。肺为水之上源，至高之处，清虚之所，燥热铄津，上源告竭，求救于水，故有口渴多饮，心烦恶热之症。金水不能相生，母病及子，下闸不固，夜尿频多。肺胃津伤，阳明液涸，胃为水谷之海，五脏六腑之海，阳明燥热，消谷善饥，饮食不为肌肤，日见瘦瘪，体重骤减20公斤。第74页，共93页。阴虚生内热，热迫津液外泄，经所谓“阳加于阴则为汗”是矣。虚焰铄津，液为汗耗，肠道失润，便解艰难。舌质胖，边有齿痕，乃津不化气，气不摄水之象。脉弦濡者，濡係气虚，弦乃肝亢。 第75页，共93页。方药分析清心莲子饮出自宋代太平惠民和剂局方。功能清心导赤，固护气阴。治疗因心火上炎，肺金受克，口干舌燥，心中烦热，气津两伤的消渴之证，最为

30、合拍。 第76页，共93页。方药分析莲子芯味苦性寒，清心去烦；黄连味苦性寒，功能清热燥湿，泻火解毒；生地味甘微苦性凉，功能滋阴清热，即千金方中黄连丸，一补心体，一泻心用，相得益彰。珠儿参本草推陈谓其“味苦微甘，性寒。效用有二：1、补肺降火下气，适用于阴虚血热及热病伤阴，养阴清火生津之功，胜于洋参。2、善治跌扑损伤代替三七。第77页，共93页。清肺热，用小儿药证直诀之泻白散，其中桑白皮入肺而清热；地骨皮甘淡而寒，能泻肺中之伏火，此二皮合用，皆在降肺气，肺气降则火自除。百合地黄汤、百合知母汤滋阴泄热、清心润肺；天花粉清热生津，除烦止渴，其不仅能清肺胃之热，尚能养肺胃之阴。对津枯肠燥而致便秘者者，天

31、花粉常用至30克，有通便之功效。 第78页，共93页。方药分析千金方中黄连丸，即由黄连、生地两味药组成。黄连味苦性寒，直折心胃燔灼之火，使肺金无炎灼之忧，生地味甘微苦性凉，功能滋阴清热。两者一补心体，一泻心用，相得益彰。现代研究，黄连含小檗碱，能促使B细胞分泌胰岛素，促进外周组织对葡萄糖的应用，有降糖功效；怀庆地黄含梓醇，能降低实验动物的血糖。第79页，共93页。方药分析金匮要略百合地黄汤、百合知母汤主要用于治疗百合病及其发汗后失眠、健忘、多梦、心悸不安等症。虽不是治疗消渴的经方，但其功能滋阴泄热、清心润肺，现移用于治疗心移热于肺之消渴，甚为妥贴。临床上辨证治疗糖尿病，紧扣病机，以复方多用之法

32、，同时四气五味，结合现代药理药化，可以提高疗效。第80页，共93页。病案分析2 罗，男，50岁。 主诉： 口干且有甜味伴消瘦乏力1月余。 现病史：患者近一月来因自觉口干、口中有甜味，伴形体消瘦5kg，神气易疲而就诊，查血糖30mmol/L，诊为糖尿病。目前用胰岛素控制血糖，症状不缓解。 刻诊：口干少津、口味觉甜，两目觉胀，形体消瘦，形神疲惫，肢体困倦，谷纳尚可，大便调畅，夜寐安。 舌脉：舌大满口，边有齿痕，苔薄少津，脉左弦濡，右濡细无力。 第81页，共93页。病案分析2 辨证：思虑劳倦，脾土乃伤，脾失散精归肺之用，气液日耗。 治则：斡旋中洲，固护气液。 处方：地黄饮子、黄芪汤、茯菟丹、百合地黄

33、汤、百合知母汤。 生黄芪30 珠儿参30 天麦冬各9 北五味（打）3 大生地12 山萸肉9 山药12 菟丝子12 女贞子30 枸杞子30 卫矛30 凌霄花9 紫草12 鸡内金9 谷麦芽各15 天花粉30 百合12 知母9第82页，共93页。病案分析2 二诊：药后口干觉润，甜味感消失，神气日振，膂力有加，纳可便调。舌质胖，边有齿痕，苔薄，脉濡细。方已应病，效不更方。 处方：原方14帖。第83页，共93页。病机分析素问奇病论谓“有病口甘者，病名为何？何以得之？”歧伯曰：“此五气之溢也，名为脾瘅。夫五味入于口，藏于胃，脾为之行其精气，其溢在脾，令人口甘。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”中满，正是脾为肥甘化热所滞，导致脾失健运，则病消渴。“兰”者，佩兰之谓，缘其有化湿醒脾之功。” 第84页，共93页。病机分析饮食自倍，肠胃乃伤，积湿酿热。变生败浊，水谷不能化生精微，气阴又见销蚀，故日形瘦瘪，形神疲惫。胃液干涸，津不上承，故口干。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，湿热壅中，脾失散精归肺之用，故口