中医院大型巡查临床科室部分课件

1、大型中医（专科）医院巡查 (临床科室)二零一五年七月第1页，共28页。临床科室检查内容（44条）三、发挥中医药特色优势 3(5)人员、定考 4（10）临床 5（10）专科 6（4）特色四、医院管理 4（4）质量 5（5）介入、器械 6（6）急诊 第2页，共28页。巡查方法的特点以发现问题为主线进行现场评价以标准为准绳，以事实为依据病历检查、参与医疗活动：相互印证重在落实、执行以病历为重点，追寻医疗质量、安全、技术执行过程是否规范、存在问题是否改进第3页，共28页。巡查细则临床科室依据中医医院27个科建设与管理指南（试行）(国中医药医政发201044号)、(国中医药医政发20125号)、(国中医

2、药医政发20143号)中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容（国中医药办医政发201153号）中医病历书写基本规范（国中医药医政发201029号）第4页，共28页。巡查细则临床科室依据中医医疗技术手册（2013普及版）目录（国中医药医政医管便函201381号） 三级中医医院医疗设备配置标准（中医诊疗设备分类目录）（国中医药医政发2012）三级中医医院、中西医结合医院评审标准（2012年版）（国中医药办医政发201229号）第5页，共28页。巡查细则临床科室部分依据卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号） 内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定（国卫办医发20

3、1344号） 医疗机构手术分级管理办法（试行）（卫办医政发【2012】94号） 医疗器械临床使用安全管理规范（试行）（卫医管发20104号）医疗卫生机构医学装备管理办法（卫规财发201124号） 国家卫生计生委办公厅关于加强植入性医疗器械临床使用监管工作的通知（国卫办医函201361号） 第6页，共28页。医疗核心制度1.首诊负责制制度 2.三级医师查房制度 3.疑难病例讨论制度 4.死亡病例讨论制度 5.会诊制度 6.术前讨论制度 7.危重患者抢救制度 第7页，共28页。医疗核心制度8.手术分级管理制度 9.分级护理制度10.查对制度 11.医师值班、交接班制度 12.新技术准入制度 13.

4、临床用血审核制度 14.病历书写基本规范与管理制度15.医患沟通制度 第8页，共28页。临床组巡查临床科室重点专科2急诊科1临床科室1必须有一个手术科室第9页，共28页。重点专科选取国家临床重点专科：3个以上“十二五”重点专科省级重点专科注意：基地、代表性第10页，共28页。科室巡查（26条）三、4（10）临床科室三、5（10）重点专科四、6（6）急诊第11页，共28页。检查病历数量重点专科1：一个病区、入院24小时的全部运行病历重点专科2：归档病历20份临床科室1：归档病历20份急诊科：巡查当日全部留观病历方法：专家亲自到病案室确定归档病历号、提取病历第12页，共28页。检查病历内容（4.3

5、4.8）执行诊疗方案，主病或主证采用中医治疗方法；中医非药物疗法使用合理首次病程记录资料完整，诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划充分反映中医辨证思维理念上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动，中医内涵丰富病程记录四诊资料完整，中医理法方药一致急危重症和疑难病症中、西医诊断及鉴别诊断准确、规范，积极采用中医药治疗方法，临床疗效明显第13页，共28页。如何查病历主诉、症状疾病、证候诊断阳性体征西医诊断依据首次上级医师查房指导作用、中医药内容（传承）中医药、技术医嘱、病程、费用手术（介入）-术前讨论、知情同意、手术记录、安全核查记录知情告知、医嘱、费用病历讨论记录、临床路径表单核心制度落实3位专家同时检

6、查同一科室病历第14页，共28页。追踪检查病历中发现问题医疗质量监管医疗质量环节、终末检查：指标、结果医疗质量关键环节医疗质量安全委员会持续改进：措施、落实、效果第15页，共28页。追踪检查手术医师、麻醉医师准入管理手术：分级监管、一类医疗技术目录医疗技术监管二三类技术制度、流程、记录等医疗技术清单、上年度开展的人次新技术立项、论证、审批、实施全程管理工作记录第16页，共28页。追踪检查病历中植（介）入耗材植（介）入耗材条码，查看是否能追溯到耗材信息，植入类能追溯到入库时的单个产品信息，介入类能追溯到批次信息耗材管理系统，检查植入介入类的耗材是否实现从入库到病人的全程信息化追溯第17页，共28

7、页。追踪检查（巡查工作结束前）上级医师查房病历记录名老中医、学术带头人查房病历查房记录病例讨论病历记录第18页，共28页。三、发挥中医药特色优势4临床科室4.10 中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维被抽查科室（重点专科2、临床科室1）中医类别执业医师门诊诊疗行为每个科室应涵盖中级、高级职称医师的门诊诊疗行为第19页，共28页。三、发挥中医药特色优势3人员3.中医类别执业医师、中药人员、护理人员等人员配置合理；落实中医医师定期考核要求。 3.1 中医类别执业医师占执业医师人数的比例不低于60%，临床科室中医类别执业医师的比例符合相关临床科室建设与管理指南要求；查阅人事部门相关资

8、料（针灸90%，推拿80%，心、肺、骨、急、神60%）印证被巡查的4个临床科室人员资料3.2 中药人员占药学人员的比例不低于60%；医院配备5名以上临床药师或每100张病床与临床药师配比0.6；第20页，共28页。三、发挥中医药特色优势6.特色6.积极开展中医综合治疗，中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数的比例以及中医医疗技术应用达到规定要求。查看近2年医疗信息数据表现场提取某时间段数据进行核实数据在已提取病历中印证应用第21页，共28页。三、发挥中医药特色优势定考3.4 根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作

9、可从全国医师定期考核网或省级相关网查询5名医师考核情况查阅2014年度医院开展医师定期考核的方案、领导小组、考核内容、结果3.5 业务水平测试应有中医基础理论、基本知识、基本技能及医学伦理学、医学心理学、医患沟通等内容查阅业务水平测试卷、医德考评内容第22页，共28页。专家要求提前做功课熟悉细则（44条）、相关标准寻找医院管理亮点依据与不足的证据巡查专家一定要以巡查细则为准绳 以巡查事实为依据追踪检查：医疗质量安全、落实第23页，共28页。临床巡查专家要求切不可凭个人经验评价切不可按个人感觉评价切不可依各医院做法衡量被巡查医院注意仪表与礼仪自觉遵守纪律第24页，共28页。临床活动（至少2名专家参加）上级医师查房名老中医或学术带头人查房（重点专科）疑难危重病例讨论参加或模拟急诊能力（全体专家）临床科室晨交班（临床、护理专家）病历检查：