中国痤疮治疗指引课件

1、复方口服避孕药临床应用及额外益处 陆品红 江苏省妇幼保健院 江苏省人民医院妇幼分院第1页，共68页。1. COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2. COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3. COC的非避孕应用第2页，共68页。1960 年6月，第一个复方口服避孕药在美国上市被誉为“女性独立自主的革新性突破”赋予了女性自主选择生活的权利女性独

2、立自主的里程碑第3页，共68页。COC在欧洲上市之初，妇女避孕在欧洲尚不被法律和社会所接受。因而最初是作为 “治疗痛经”药物而引入，“避孕”也并非是适应症，而是被列为一项“副作用”一夜之间，成千上万的妇女要求医生处方这种“治疗痛经”的药物女性独立自主的里程碑第4页，共68页。1993年，COC被英国经济学家杂志评为现代7大奇迹之一“20世纪最被低估其益处的发明之一，实际上它和抗生素，疫苗一样挽救了无数生命”女性独立自主的里程碑第5页，共68页。年龄 (岁)占该年龄段女性人口百分比Fuchs et al., 1996COC已成为发达国家女性使用最多的避孕方式第6页，共68页。避孕机制第7页，共6

3、8页。50年累积的充分证据非常有效：正确使用 99%久经验证的安全性:有史以来研究最为透彻的药物50年临床证据与使用经验迅速可逆:平均停药2周恢复排卵广泛的非避孕健康益处第8页，共68页。不同避孕药的区别：雌激素的剂量不同孕激素的类别不同COC发展的两大趋势：1.雌激素含量逐渐下降：150微克降到20微克 2.开发选择性更高的高效孕激素并减少剂量第9页，共68页。COC的发展方向炔雌醇DRSPLNGNETAMPAMGALNGDSGGSD CPA CMA DNGProgesteroneDose reduction (mcg/day)02040608010012014016019601969197

4、519852000降低剂量（g/天）低剂量35g以下合成孕激素选择优品第10页，共68页。11降低副作用血栓发生的频率凝血系统的变化对糖代谢的影响恶心、呕吐、乳房触痛、头痛COC中雌激素剂量降低的原因第11页，共68页。合成孕激素19-去甲睾酮衍生物甾烷类甲基炔诺酮左炔诺孕酮诺孕酯去氧孕烯孕二烯酮炔诺酮醋酸炔诺酮双醋炔诺醇雌烷类17-螺甾内酯屈螺酮孕酮衍生物孕烷类醋酸甲羟孕酮醋酸环丙孕酮醋酸氯地孕酮12第12页，共68页。COC具有高效、简便、可逆等优势。大多数COC的给药方案于月经周期的第15天开始服用，每天1片；停药47 d，停药期间有少量阴道流血即撤退性出血。正确服用，COC的避孕有效率

5、可达99%以上。导致COC避孕失败的主要原因是服药不规律和漏服。当1个周期中漏服3片甚至更多药片时，其妊娠的可能性最大。复方口服避孕药高效、简便、可逆复方口服避孕药临床应用中国专家共识第13页，共68页。COC适用于大多数健康育龄期女性的常规避孕，但在处方时需排除COC禁忌证及风险因素。(WHO避孕方法选择的医学标准，2009）COC禁忌症COC慎用情况（见附1、2）药物相互作用复方口服避孕药的避孕应用复方口服避孕药临床应用中国专家共识第14页，共68页。1. COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2. COC的长期使用安全

6、性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3. COC的非避孕应用第15页，共68页。在妊娠前1-5月内服用OC的妇女或者服用OC期间意外妊娠的妇女，其婴儿染色体畸形发生率没有增加Harlap S,. Teratology. 1985 Jun;31(3):381-7.第16页，共68页。对12 项前瞻性研究的分析结果表明：妊娠前服用或妊娠后误服COC均不增加子代畸形率所有畸形0.99(0.83-1.19)先天心脏畸形1.06(0.72-

7、1.56)肢体短小畸形1.04(0.30-3.55)Bracken, OCs and Congenital Malformations. VOL.76, NO.3, PART 2, Sep, 1990停用COC后即可恢复生理周期和生育力，对妊娠无影响因此，停药后即可妊娠，无需等待36个月第17页，共68页。COC对生育力有保护作用COC具有可靠的避孕效果，可减少非意愿妊娠（宫内或异位妊娠），从而减少了因流产导致的各种并发症及对生育的影响。COC还能调节月经，使妇女免于因月经失调所致的疾病。COC还能减少盆腔感染的发生，从而对输卵管的功能起到保护作用。COC 使用者异位妊娠的发生风险可减少90%

8、复方口服避孕药临床应用中国专家共识第18页，共68页。VTE是低剂量COC的罕见不良事件，发生率非常低 COC中雌激素的剂量与VTE发生风险有关，降低COC中的雌激素（炔雌醇）含量，能明显降低VTE 的发生风险。建议使用低剂量COC，即COC中炔雌醇含量35g。VTE是低剂量COC的一种罕见不良事件，VTE发生风险显著低于妊娠和产后未妊娠、非COC使用者的VTE发生率为5/10 000妇女年COC使用者为9/10 000妇女年妊娠妇女为29/10 000妇女年复方口服避孕药临床应用中国专家共识第19页，共68页。发生率服用时长（月）Figure adapted from Dinger, et

9、al. Contraception 2007;75(5):34454服用时间越长，风险越低第一年内风险最高，尤其前6个月第20页，共68页。间歇服用，VTE风险同样升高停药5个月服用3个月服用5个月停药TimeVTE发生率 服药行为 服用前第21页，共68页。凝血因子 Leiden 突变是目前已明确的与VTE相关的遗传缺陷。研究显示，该突变在高加索人群发生率为5.27%，比亚裔（0.45%）高出10余倍，故亚洲人群发生VTE的风险远低于高加索人群。亚洲人凝血因子V突变率低，故VTE风险低复方口服避孕药临床应用中国专家共识第22页，共68页。我们只要识别出不适合COC的女性，就能让COC更好地为

10、适合的女性服务Paul Brenner, M.D.Professor, OB-GYN USA控制风险的关键识别“高危女性”COC与心血管的关系甄别危险因素，风险可控吸烟（尤其是年龄35岁）VTE家族史及个人史肥胖（BMI 30时应慎用）同时伴有其它VTE危险因素第23页，共68页。文章内容1. COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2. COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID

11、的作用COC对子宫内膜息肉的作用3. COC的非避孕应用第24页，共68页。COC服用时长与妇科癌症风险的关系(Oxford Family Planning Association contraceptive Study)Vessey & Painter. Br J Cancer 2006;95(3):385904 年58 年8 年相对风险服用时长乳腺癌宫颈癌子宫内膜癌卵巢癌0.11.010.0第25页，共68页。COC与卵巢癌1.Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer.Lancet 2008;371:3

12、03.2. Contraceptive Technology.20th Edition.2011COC使用者COC在全球已预防20万例卵巢癌发生和10万例相关死亡未来数十年内，每年可至少预防3万例卵巢癌发生发病显著风险降低；服用时间越长，风险越低服用5年风险降低20%服用15年风险降低50-80%停用30后该保护作用仍持续对卵巢癌家族史女性具有更强保护作用服用4年风险降低90%从未使用者服用年限相对风险(95%CI)1.11.0 005101520第26页，共68页。COC与子宫内膜癌 Contraceptive Technology.20

13、th Edition.2011发病显著风险降低；服用时间越长，风险越低服用12个月风险降低40%服用10年风险降低80%停用20后该保护作用仍持续可逆转子宫内膜增生，预防内膜癌第27页，共68页。COC与乳腺癌Contraceptive Technology.20th Edition.2011POLLY A. MARCHBANKS et al. N Engl J Med. 2002;246:2025.总体：不增加风险，与使用时长无关BRCA1或BRCA2突变：不增加风险家族史：不增加风险35-44岁OR (95% CI) 45-64岁OR (95% CI) 现用者1.1 (0.8-1.5)1.

14、3 (0.8-2.1)曾用者1.0 (0.8-1.3)0.9 (0.8-1.0)使用时长 1年1.0 (0.7-1.3)0.9 (0.8-1.1) 1-5年1.0 (0.8-1.3)0.9 (0.7-1.0) 5-10年1.0 (0.8-1.4)0.9 (0.7-1.0)第28页，共68页。International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer. Lancet,2007;370:1609.5年：轻度增加风险 1,2停用后风险下降无需增加宫颈细胞学筛查频率COC与宫颈癌欠发达国家发达国家从未使用者自20岁

15、起服用5年自20岁起服用10年浸润性宫颈癌累积发病率 (每1000女性)年龄年龄第29页，共68页。文章内容1. COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2. COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3. COC的非避孕应用第30页，共68页。AUB定义 正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一

16、出现异常即为AUB月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发35d周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经7d经期过短80ml月经过少6个月一般要求皮损完全控制后再巩固12个月再停药停药过早会增加复发的概率。第44页，共68页。多毛症的治疗原则是纠正性激素不平衡、减缓毛发生长或使其停止、改善生命质量COC通过增加SHBG，抑制卵巢雄激素合成来降低血清游离睾酮水平达到治疗多毛症的目的COC已成为绝经前无妊娠要求的妇女治疗多毛症的一线药物治疗COC治疗多毛症第45页，共68页。含有第3代孕激素（如去氧孕烯、孕二烯酮）的COC，其孕激素成分具有低雄激素活性，能够用于治疗多毛症。含有抗雄激素活性的

17、孕激素（如醋酸环丙孕酮、屈螺酮）的COC治疗多毛症效果肯定。多毛症不同类型COC对比第46页，共68页。终毛的更新比较慢，通常至少需要6个月的抗雄激素药物治疗才能有疗效国外的临床指南也推荐使用COC 12年治疗多毛症在长期使用COC停药后，血清雄激素水平仍能被持续抑制长达2年之久。COC治疗多毛症疗程第47页，共68页。1. COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2. COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCO

18、C对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3. COC的非避孕应用第48页，共68页。COC治疗内异症疼痛的机制是通过抑制排卵和子宫内膜生长，从而减少月经量和前列腺素分泌，降低宫腔压力和子宫痉挛。COC治疗原发性痛经和内异症相关疼痛的有效率达7590或以上。内异症相关疼痛症状的控制预防术后复发治疗子宫腺肌病相关疼痛和月经量增多COC：内异症、腺肌症、痛经复方口服避孕药临床应用中国专家共识第49页，共68页。对于轻中度痛经患者，如果无手术指征且无生育要求，可以不经手术确诊内异症而进行经验性药物治疗。COC是一线治疗药物，用药方式可选择周期性或连续用药。对重度痛经的内异症患者

19、，可以先使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗36个月，之后可使用COC进行后续治疗。COC也可用于治疗内异症相关的CPP、性交痛和排便痛。COC：内异症相关疼痛症状的控制复方口服避孕药临床应用中国专家共识第50页，共68页。子宫内膜异位囊肿或深部浸润型内异症手术后使用COC或GnRH-a 36个月并后续使用COC，可预防术后疼痛和内膜异位囊肿的复发。如果无COC的使用禁忌且无生育要求，COC可以长期使用。治疗期间应随诊内异症病情的变化。COC：预防术后复发复方口服避孕药临床应用中国专家共识第51页，共68页。子宫腺肌病可以引起严重的痛经和月经量增多。COC可使子宫内膜及异位内膜萎缩

20、，使月经量减少，痛经减轻。治疗原则同内异症。COC：治疗子宫腺肌病相关的疼痛和月经量增多复方口服避孕药临床应用中国专家共识第52页，共68页。周期性COC用法是模拟月经模式，突破性出血的机会较少，患者依从性较好。COC连续用药可以避免月经来潮，减少激素撤退症状，效果比周期性用药好，但突破性出血的发生率较高。痛经可以先周期性用药，如果无效，则可改成连续用药。内异症相关的非周期性CPP 则建议连续用药。如果连续用药仍无效，则改用其他方法如二线药物治疗。COC使用方法复方口服避孕药临床应用中国专家共识第53页，共68页。1. COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血

21、管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2. COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3. COC的非避孕应用第54页，共68页。由于COC有避孕作用，对于有避孕要求的患者可作为一线治疗。若出现撤退性出血和COC使用相关疼痛（多出现在使用COC空白片期间）可以改为连续服用COC，疗程一般为612个月。COC缓解内异症相关CPP的效果与GnRH-a 相仿，但是潮热、阴道干涩等不良反应较少，而且相对价廉，因此，目前国内外推荐

22、COC作为缓解内异症相关疼痛的一线治疗药物。内异症手术后常需药物来控制疼痛，可周期性使用COC，若效果不佳，可改为连续用药，后者控制痛经复发的效果更佳。经23个月的治疗后若疼痛症状仍无明显改善，则需改用GnRH-a治疗。COC缓解内异症相关CPP复方口服避孕药临床应用中国专家共识第55页，共68页。COC的避孕成功率达99%以上，使非意愿妊娠发生率和人工流产率降低，有助于减少流产后感染和宫腔粘连，防止PID和异位妊娠发生，从而降低此类疾病引起的CPP。COC降低CPP发生率复方口服避孕药临床应用中国专家共识第56页，共68页。1. COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系

23、COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2. COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3. COC的非避孕应用第57页，共68页。子宫肌瘤多见于3050岁妇女，发生发展的确切机制仍未明确生育年龄的高发病率和绝经后发病率降低的临床特点，提示该病可能与性激素有关并无证据显示，低剂量COC促进肌瘤的生长WHO指出，子宫肌瘤患者无使用COC的限制概述复方口服避孕药临床应用中国专家共识第58页，共68页。子宫肌瘤的治疗

24、包括保守治疗和手术治疗，保守治疗的目的是缓解症状，目前治疗子宫肌瘤的药物包括孕激素、COC、非甾体类抗炎药、GnRH-a。在治疗子宫肌瘤的药物中，COC的不良反应最小。COC不能缩小子宫肌瘤的体积，但可以减少月经量并且规律月经周期。临床上应用COC能暂时治疗子宫肌瘤相关的出血，从而在一定程度上改善临床症状。治疗复方口服避孕药临床应用中国专家共识第59页，共68页。1. COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2. COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症

25、、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3. COC的非避孕应用第60页，共68页。与未使用COC的妇女相比，COC使用者在使用期间可以降低子宫内膜炎的发生率。COC使用是炎性疾病的保护性因素，之前使用COC但停用较长时间如24年后，COC的炎性疾病保护作用会逐渐减弱。一些流行病学研究证明，与未使用避孕方法或使用屏障避孕方法的妇女相比，使用COC会使输卵管炎的发生风险降低5080COC降低PID发生率复方口服避孕药临床应用中国专家共识第61页，共68页。COC的孕激素成分使子宫颈黏液的黏度增加并增厚，不利于细菌生长，子宫颈黏液栓的形成可以抑制细菌的上行感染途径COC可以减少月经量，从而减少经血逆流到输卵管的可能性。COC的使用可以减少非意愿妊娠的发生和随后的终止妊娠手术，在一定程度上减少了宫腔操作，减少PID的发生机会，同时减少输卵管妊娠和不孕不育问题的发生COC保