隐球菌脑膜炎的治疗课件

1、 重点传染病防治知识 第六讲授课老师：许蓓 上海交通大学医学院结核性脑膜炎 结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，结脑)是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症结核性脑膜炎的病原学结核分枝杆菌是小型、杆状、需氧、不产芽孢的细菌。 结核性脑膜炎的流行病学半数以上患者为成人 ，结核杆菌的播散有以下数种途径：儿童大多于继发于粟粒性结核，经血行播散而来婴幼儿结核性脑膜炎往往来源于原发综合征，尤其是纵隔淋巴结的干酪样坏死破溃到血管，细菌大量侵入血循环，导致本病 结核性脑膜炎的流行病学少数患者可由脑内结核瘤、结核性中耳炎或脊椎结核盲接蔓延引起 除原发综合征外，肺部、泌尿生殖系、消化道等结核

2、常是成人结核的原发病灶。成人结脑中3/4有上述病灶，而且以肺外为主 结核性脑膜炎的发病机制结核菌到达蛛网膜下腔，感染波及软脑膜、蛛网膜，形成多数散在的以单核细胞及淋巴细胞浸润为主的细小结节。结核性脑膜炎的发病机制病灶周围有炎症和纤维蛋白性渗出，后者多集中于脑底部，分布在Willis动脉环、脚间池、视交叉及环池等处。渗出物可压迫和损害视交叉、动眼神经和面神经等，导致视力减退、全盲及其他相应的颅神经症状。炎症累及下丘脑，可引起植物神经功能紊乱。渗出物阻塞环池则引起脑积水。 结核性脑膜炎的发病机制病程后期导致非阻塞性脑积水。脑实质浅层可出现结核结节、结核瘤。下丘脑病变常引起植物神经功能紊乱。脑内动脉

3、形成血栓则引起脑梗塞。中脑动脉最易累及，并导致偏瘫；较小动脉栓塞则引起类似大脑炎的各种症状。脊髓蛛网膜和脊髓实质亦常出现渗出、结节和干酪样坏死。 结核性脑膜炎的临床表现一般症状 起病缓急不一，以缓慢者居多。低热，或为高热，常伴畏寒、全身酸痛、乏力、畏光、精神委靡、食欲减退等。 神经系统症状、体征 脑膜刺激征 多数病例早期即出现。有时脑脊液已出现显著改变，但病人并无脑膜刺激征。在婴幼儿和老年人的，脑膜刺激征多不典型。 结核性脑膜炎的临床表现颅内压增高征象：有头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、意识障碍，严重者出现脑疝、枕骨大孔疝，可迅速导致呼吸停止。脑神经损害征象 ：多见于面神经，次为外展神经、动眼神

4、经、视神经，可为单侧，或为双侧 结核性脑膜炎的临床表现脑实质损害征象表现多变，有瘫痪、去大脑强直、手足震颤与徐动、舞蹈样运动等不同表现，取决于病变损害部位。 植物神经受损征象表现为皮质内脏联合损害如呼吸、循环、胃肠和体温调节紊乱等 结核性脑膜炎的临床表现脊髓受损征象可出现脊神经受刺激或脊髓压迫、椎管阻塞等症状、体征 结核性脑膜炎的实验室检查脑脊液检查 压力增高，外观清晰或呈毛玻璃样，放置数小时后出现纤维薄膜 细胞数(100500)106/L，60%95%的病例以淋巴细胞占多数，但于疾病早期，4%17%的病人可以中性粒细胞为主 结核性脑膜炎的实验室检查蛋白质含量多数病例1 0002 000mg/

5、L；56%88%病人的糖含量减至2.24mmol/L以下。 5ml脑脊液3000转/min离心30分钟，沉渣涂片作抗酸染色找结核杆菌，脑脊液作培养及动物接种等则可增加病原确诊的机会 结核性脑膜炎的实验室检查影像学检查 应常规作胸部摄片，以便了解肺内有无病变。CT可以揭示脑实质粟粒性结节、结核瘤等。其他表现多见者依次为：基底池的渗出物，脑水肿、脑积水及脑梗死等 结核性脑膜炎的实验室检查眼底检查 可发现脉络膜血管附近有圆形或椭圆形苍白色外绕黄圈的结核结节 结核性脑膜炎的预后预后取决于人体的反应性、疾病的严重程度、结核菌的药物敏感性，以及治疗早晚和是否彻底。婴儿和40岁以上病人的预后较差，3岁以下患

6、儿的病死率达18%55%。治疗11.5 年者有6.6%复发，不足1年者复发率高达25%。 结核性脑膜炎的治疗抗结核治疗的有效、正规治疗包括以下几方面选用易透过血脑屏障的抗结核药物，异烟肼（Isoniazid,INH）及吡嗪酰胺（PZA）较易透过血脑屏障，利福平（RFP）、乙胺丁醇(EMB)也能达到有效水平。结核性脑膜炎的治疗 链霉素（SM）和对氨水杨酸(PAS)等不易透过血脑屏障。尽量选用杀菌剂及能渗透入巨噬细胞内的药物 INH、PZA、RFP及SM均为杀菌剂，而EMB及PAS等为抑菌剂，杀菌剂更为有效。 结核性脑膜炎的治疗联合用药：单独应用任何一种抗结核药物均极易产生耐药性，至少需同时应用2

7、种药物才能减少或延缓耐药性的产生。结核性脑膜炎的治疗 故需3种或4种药物联合应用以加强抗结核作用，最佳联合除了考虑药物在CSF中的浓度、是杀菌剂还是抑菌剂、能否进入巨噬细胞内等因素外，更重要的是防止联合用药后所产生的严重不良反应。结核性脑膜炎的治疗鞘内注射：一般无需鞘内注射，其适应证为：开始治疗已属结脑晚期，有椎管阻塞及脑积水表现者；脊髓型病人；经正规治疗12w症状、CSF未改善者；严重肝脏损害不能全身用INH及PZA时。结核性脑膜炎的治疗 通常鞘内注射SM（从10mg渐增至100mg）加地塞米松2mg，qd，连续注射至出现蛛网膜炎症状（尿潴瘤、下肢麻木或轻瘫）时停止注射，但严重肝功能损害时I

8、NH应停止口服改为鞘内注射，剂量及方法与SM等同。 结核性脑膜炎的治疗出现肝毒性反应时的用药调整：若临床症状不明显仅轻度黄疸及转氨酶升高，可在严密观察下暂减少或停用PZA，待黄疸消退，肝功能恢复正常后再继续PZA治疗。结核性脑膜炎的治疗 若出现严重肝损、深度黄疸则除了停用PZA之外，还要停用INH，以防发生肝衰竭。此时可将INH改为鞘内注射，待肝功能恢复后再口服。 结核性脑膜炎的治疗长程治疗 ：按上述方案要坚持2年治疗，停药后才不会复发。激素应用：在强有力的全身抗结核治疗中加激素可以缓解发热、盗汗、疲乏等毒血症症状，可加快意识的恢复，又可减少渗出、减轻蛛网膜下腔的粘连、降低颅内压。结核性脑膜炎

9、的治疗 地塞米松10mg/d至病情稳定，CSF明显好转（尤其糖及蛋白接近正常）才逐渐减量至停用，疗程需13m。对症治疗 降颅压和脑积水的治疗 降颅压常为紧要的治疗问题。可采取静滴甘露醇联合呋塞米利尿脱水剂 结核性脑膜炎的治疗其他：高热及惊厥不止时，可用冬眠号或其他镇静剂。因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。 结核性脑膜炎的预防注意营养，加强锻炼，增强体质 劳逸适度 积极治疗原发结核，彻底清除结核病灶 按时预防接种，接种卡介苗 隐球菌脑膜炎 隐球菌脑膜炎（cryptococcal meninigitis,简称“隐脑”）是指隐球菌侵犯中枢神经系统所引起的严重感染。 隐球菌脑膜炎

10、的病原学 隐球菌至少有30多个种，绝大多数为新生隐球菌。可分为4种血清型（A、B、C、D型）。新生隐球菌系环境腐生菌。隐球菌脑膜炎的流行病学世界各地可发生在任何年龄组，多见于2050岁。男性较女性为多，呈散发性分布。随着HIV的流行，隐球菌病显著增加，隐球菌感染是AIDS患者最常见的四个机会性感染之一，约80%隐球菌病患者与HIV感染有关。 隐球菌脑膜炎的流行病学传染源 ：鸽粪 传播途径：从呼吸道吸入环境中的隐球菌孢子，导致肺部感染，而后血行播散至中枢神经系统。此外，消化道也可能是引起感染的另一途径，因为从各种食物中可分离到隐球菌。人与人、人与动物之间一般并不传播。 隐球菌脑膜炎的流行病学易感

11、人群：人群普遍易感，但有一定自然免疫能力。 隐球菌脑膜炎的发病机制隐球菌的发病机制 ，与病原菌的菌量、毒力以及机体免疫状态等因素相关。易侵犯脑脊膜，也可同时侵犯脑实质，病变常见于脑基底节、丘脑和大脑皮质区。此外，还可形成颅内肉芽肿、脑积水。 隐球菌脑膜炎的临床表现真菌感染中最为常见，多见于成年人，起病常隐匿，表现为慢性或亚急性过程，上呼吸道感染史。少数患者急性起病，多数为免疫抑制或缺陷患者，病死率高，约2周即死亡。 隐球菌脑膜炎的临床表现临床分为3种类型： 脑膜炎型：临床最为常见，病变主要侵犯脑膜，临床表现为脑膜刺激征 脑膜脑炎型：AIDS患者最为多见，除脑膜病变外，还有脑实质的损害 肉芽肿型

12、:相对少见 隐球菌脑膜炎的临床表现通常头痛是最早或唯一的症状， 90发热 ，39C以下，个别出现高热 。中、后期约1/4患者可出现视物模糊、畏光、复视、视力下降，甚至完全失明，可能与与隐球菌直接导致视神经通道受损、视神经炎、视神经萎缩、脉络膜视网膜炎及颅内压高有关。 隐球菌脑膜炎的临床表现约10患者在后期可出现听力下降、偏瘫、共济失调、腱反射亢进或减弱，以及局灶性神经系统的定位体征等。尽管隐球菌脑膜炎以脑膜炎型多见，然而约2/3患者脑膜刺激征缺如或不明显。隐球菌脑膜炎的临床表现此外，后期还可出现性格、行为异常，定向力障碍以及意识模糊、昏睡、昏迷等，抽搐少见。约1/3的患者在入院时有不同程度的意

13、识障碍。隐球菌脑膜炎的实验室检查 常规检查 ：外周血白细胞数通常呈正常或轻度增高，中性粒细胞增多为主。脑脊液多有不同程度的异常，呈非化脓性改变。70患者的脑脊液压力明显增高，脑脊液外观清澈、透明或微混。 隐球菌脑膜炎的实验室检查 90以上患者有细胞数轻至中度增多，半数在（100500）106/L，常以单核细胞增多为主，早期可以多核细胞占优势。蛋白含量呈轻度或中度增高，个别可达4g/L以上。糖含量显著下降，甚至为零。氯化物轻至中度降低。AIDS患者并发隐球菌脑膜炎时，往往脑脊液常规、生化检查正常 隐球菌脑膜炎的实验室检查真菌学检查 直接镜检 ：以墨汁涂片镜检则是隐球菌脑膜炎诊断最简便而又迅速的诊断方法，约70可获阳性结果。 分离培养 ：分离培养能确诊隐球菌，需时25d。有乳胶凝集试验 。 隐球菌脑膜炎的预后未经抗真菌药物治疗的隐球菌脑膜炎患者均会死亡，治疗后仍有1040的病死率。 2025的复发率。部分患者治愈后留有严重的后遗症 。 隐球菌脑膜炎的治疗隐球菌病的治疗包括抗真菌药物治疗、对症治疗、免疫制剂治疗、手术治疗及原发病的治疗等。 隐球菌脑膜炎的治疗抗真菌药物治疗多烯类抗真菌药物 ：两性霉素B首选药物 ，常用剂量0.5-0.7mg/kg.d;,总剂量一般达3g以上。两性霉素B脂质制剂的不良反应低于普通的两性霉素B,疗效与两性霉素相似。 隐球菌脑