中枢神经系统真菌感染课件

1、2022/8/8中枢神经系统真菌感染 第1页，共26页。2022/8/8概 述近年来，中枢神经系统真菌感染发生率有逐渐增高之趋势，HIV 感染、长期激素和免疫抑制剂应用、糖尿病、环境因素以及人口老龄化等均是真菌感染的高危因素。颅内真菌感染诊断治疗往往较为困难，预后较差，是中枢神经系统感染控制的难点，第2页，共26页。2022/8/8病原菌及感染途径颅内感染最常见的真菌有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌、酵母菌、奴卡氏菌及组织胞浆菌等。第3页，共26页。颅内感染可分为弥漫性感染和局灶性感染，前者主要表现为脑膜炎，多见于新型隐球菌、白色念珠菌、粗球孢子菌和荚膜组织胞浆菌; 后者主要呈肉芽肿、脓肿样改

2、变，常见致病菌为曲霉菌属、念珠菌属、接合菌亚纲和一些暗色菌属。2022/8/8第4页，共26页。在神经外科领域，丝状真菌尤其是曲霉菌引起的脑脓肿和肉芽肿更为常见，也多需要外科干预。2022/8/8第5页，共26页。临床表现真菌感染的临床表现可分为两大类：一是由脑膜炎、脑膜脑炎等引起的弥漫中枢神经系统症状，最常见的临床表现是发热和颅高压症状; 二是由真菌感染后占位性病变所致的局灶性神经缺损症状。2022/8/8第6页，共26页。霉菌性感染很少引起单纯的脑膜炎表现，大都伴有肉芽肿或脓肿，常见于30 50 岁之间，其症状的持续时间依照病情的进展程度和诊断的及时与否各异，从数天到数月、数年不等。202

3、2/8/8第7页，共26页。临床症状大致分为3 类: 1) 颅神经和颅底骨壁受累的表现，患者多伴有鼻窦炎、乳突炎、眶周炎等原发病的症状; 2) 局灶性神经缺损症状，临床表现与占位病变的部位有关;3) 中风样症状，主要表现为突发的轻偏瘫，此种症状少见。2022/8/8第8页，共26页。除此之外，患者尚有颅内压增高、癫痫和感觉异常等症状。发热在本病患者中很少见或仅仅表现为低热，有统计发现发热在曲霉菌感染的患者中仅占10% 31% 左右。颅内真菌感染临床表现无特征性，常规抗感染、抗结核治疗效果不佳时要考虑到此病的可能。2022/8/8第9页，共26页。 诊断中枢神经系统真菌感染诊断较为困难，需将病史

4、、流行病学、基础疾病、临床表现、影像学表现和各项实验室检查结果等综合分析，脑组织或脑脊液标本中找到真菌仍然是诊断的金标准，但只有1 /3 1 /2 的患者脑脊液培养阳性。2022/8/8第10页，共26页。实验室检查脑脊液常规及生化检查: 患者颅内压多升高，细胞数和蛋白含量增高，葡萄糖和氯化物正常或稍低。但不具有特异性，有时曲霉菌感染患者的脑脊液检查可以为正常。脑脊液病原学检查: 包括涂片镜检和脑脊液培养，在菌量较大或感染急性期脑脊液涂片可在镜下发现特征性的菌丝或分生孢子，但阳性率非常低。脑脊液培养阳性率亦较低。2022/8/8第11页，共26页。免疫学检查: 免疫方法直接检测脑脊液中真菌细胞

5、壁和胞浆抗原是诊断侵袭性真菌深部感染的最直接方法。曲霉半乳甘露聚糖检测( GM 试验) : 半乳甘露聚糖是曲霉菌丝壁上特异的热稳定多糖抗原，此法可特异性反映曲霉感染，但假阳性率较高。( 1，3) -D-葡聚糖检测( G 试验) : 除隐球菌、接合菌外，所有真菌的细胞壁上都含有( 1，3) -D-葡聚糖，此法可确定真菌感染。将GM 试验和G试验同时检测，可提高对曲霉菌检测的灵敏度和特异性。2022/8/8第12页，共26页。抗体检测: 脑脊液中抗体的数量远大于抗原本身，且不受经验性抗真菌治疗的影响，所以其检测受到关注。但抗体的检测不易分辨活跃期感染和陈旧性感染。目前研发的一些新方法能够甄别是否为

6、活跃期真菌感染，因此抗体检测有望成为一种新的诊断方法。2022/8/8第13页，共26页。分子生物学检查: 此法主要是针对真菌分子基因组DNA 或RNA 片段进行相关分析，但目前尚未广泛应用于临床，也是一项很有前途的诊断方法。2022/8/8第14页，共26页。5) 影像学检查: 对中枢神经系统真菌感染尤其是霉菌性感染最有意义的影像学检查是CT 和MRI。急性起病的霉菌脓肿特征性影像学为T1低信号、T2 高信号的占位表现，有报道部分曲霉菌感染病例T2 加权像可见在脓肿壁与中央坏死区之间呈环状不规则低信号，病理上是曲霉菌生长所必需的铁质形成的影像，低信号说明曲霉菌的繁殖处于活跃阶段，此独特的低信

7、号对诊断颅内曲霉菌感染具有帮助。第15页，共26页。增强时真菌感染脓肿病灶呈不规则、不连续厚壁环状强化，亦有学者将此“开环征”作为其特征表现。有学者认为出现颅内特征性的影像后，即可开始经验性抗真菌药物的治疗。2022/8/8第16页，共26页。 治疗中枢神经系统真菌感染治疗的原则是有效控制致病危险因素、有效使用抗真菌药物和对真菌脓肿、肉芽肿等进行积极手术干预。2022/8/8第17页，共26页。有效控制危险因素: 积极提高患者免疫力;针对重症患者要及时拔除引流管、深静脉插管等潜在性感染源，对眼眶和鼻窦旁的感染灶进行外科治疗，并用抗真菌药物充分冲洗窦腔。2022/8/8第18页，共26页。有效使

8、用抗真菌药物: 目前常用的抗真菌药物有5 类，其中大部分是针对真菌的胞壁、胞膜成分起作用的: 像多烯类、唑类、丙稀胺类和棘球白素等，以5-氟胞嘧啶为代表的嘧啶类抗真菌药，主要是通过阻断DNA 合成，抑制其代谢而起到抗真菌作用。2022/8/8第19页，共26页。2022/8/8第20页，共26页。最新研究表明：两性霉素B联合氟胞嘧啶比单用两性霉素B能更好的改善新型隐球菌性脑膜炎的生存率。而两性霉素B联合氟康唑并不能起到此作用。Combination antifungal therapy for cryptococcal meningitis.N Engl J Med. 2013 Apr 4;3

9、68(14):1291-302. 2022/8/8口腔留学生第21页，共26页。积极手术干预: 手术治疗的目的是诊断颅内曲霉菌病，但同时可起到治疗的作用。常用的外科2022/8/8第22页，共26页。干预有以下几种立体定向技术: 主要被用作一种诊断手段，对于位置较深、功能区或者多发的病变，通过针吸、活检可获得病变组织进行镜检、培养，从而明确感染的具体病原菌。还可以通过此技术向病变部位注入适当的药物来治疗颅内真菌感染。2022/8/8第23页，共26页。开颅手术: 当怀疑颅内病变为真菌性包块，并且其位置易达、可根治性切除时，可行开颅病灶切除手术。然而当病变位于功能区时，根治性切除会造成明显的神经功能缺损。其他外科干预措施: 脑积水患者需要放置脑室-腹腔分流管，真菌性动脉瘤患者需要在抗真菌的同时，积极的行手术夹闭或介入栓塞等，这类患者预后多不良。2022/8/8第24页，共26页。 预后中枢神经系统真菌感染具