临床常见感染管理及监控hfx课件

1、 医院感染管理是衡量医疗质量的重要指标, 医疗安全的重要组成部分。 医院感染与医院的每个部门、每个人员都是密切相关的。 医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱。第1页，共66页。医院感染与医疗安全密切相关全球60亿人口中，每年大约3亿人因病住院治疗，平均8.7%的住院病人发生医院感染，约有：500万人患医院感染；150万人死于医院感染；延长4500万个住院日；增加支出65亿美元（WHO，2002）在美国，医源性感染已成为第四位死因，导致每年88000病人死亡（Jarvis,2000);根据2001年对我国193所医院的现患率调查，大多数医院的医院感染现患率在4%-8%。第2页，共66页。医院

2、感染与医院效率密切相关病人住院时间延长 外科伤口感染的病人住院日延长8.2天，产科手术延长3天，普通外科手术延长9.9天，整形外科手术延长19.8天（WHO，2002）。医疗费用增加美国每年因医院感染增加46亿美元医疗费用（Jarvis,2000); 国内据中山医大附一院、湖南医大附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人增加医疗费用24003200元。第3页，共66页。对医院的负面影响影响医疗质量； 影响医院的信誉，甚至生存；引起医疗纠纷。 医院感染发生率:随国家经济水平而有不同， 美国：5%、 英国：7.5%、 日本：5.8%、 我国约：9.7%，各国的NI发

3、生率据报道为3%-17%。第4页，共66页。医院感染暴发实例新生儿鼠伤寒暴发:1991年11月,55名婴儿发病，23名婴儿死亡，调查发现，卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严,在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时,发现其中的26件物品,包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。克雷伯氏菌感染暴发：1995年，在某医科大学第一附属医院，由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌感染暴发流行；沙门氏菌感染暴发：1996年某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感染暴发流行第5页，共66页。龟分枝杆菌脓肿亚种感染 1998年4月至7月间，深圳市妇儿医院因医务人员误将未标明浓

4、度的1.73%强化戊二醛消毒剂，当作20%的浓度进行稀释用于浸泡手术器械，致使166人分别在剖腹产、妇科、儿科等手术中感染了非结核分枝杆菌中的龟分枝杆菌脓肿亚种，感染率达66%，感染者中年龄最大的50岁,最小的仅1岁半,绝大部分是二三十岁的育龄妇女,感染导致手术切口久治不愈，接受打针吃药、清创、手术等治疗长达半年以上，身心遭受极大伤害。这次感染事件通过互联网曝光，给国家造成极坏的影响，给医院造成直接损失2-3个亿，间接损失6-7个亿，医院基本处于关门状态。 第6页，共66页。“非典”的流行 2003年春季,一场突如其来的战役“非典”席卷全国,给国家声誉、经济造成的损失之大前所未有,其中医护人员

5、感染率位居第一,有的高达患者总数的三分之一甚至二分之一。医护人员的感染率为何如此之高？为什么有的医院感染率很高,而有的则很低？第7页，共66页。术后病人急性结膜充血征暴发 2004年7月至10月，青岛市某医院住院手术后病人中36例发生了急性结合膜充血综合征，调查结果初步认为此次急性结合膜充血综合征病例的集中暴发与该院使用的某种妇科专用药物有关，此次事件提醒对化学因素（药物因素）及物理因素引发的医院感染也应当引起高度的重视。第8页，共66页。启示以上这些事件的发生，均暴露了医疗机构在医院感染管理方面存在着许多薄弱环节,因此，医疗机构应给予充分重视、加强管理。 从医院管理的角度来看，应该进一步提高

6、对加强医院感染管理工作的认识，建立并加强医院感染管理专门机构，配备专门人员；定期对管理人员、医护人员等进行培训；建立完善的监测手段；统一有效的消毒制度等；并按照卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行督促检查，杜绝一切可能的感染事件的发生。第9页，共66页。把控制医院感染融入在每一个人的日常工作中所有部门 所有流程所有器械 所有物品所有人员 所有操作第10页，共66页。医院感染概念医院感染（Nosocomial Infection)： 1、指病人在入院后发生的感染，在其入院时尚未发生此种感染也不处于潜伏期。（CDC，1980） 2、凡住院病人、陪护人员或者医院工作人员因医疗、护理工作而被感染所

7、引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，无论在医院期间是否出现症状，均属医院感染。（WHO，1987） 3、指病人在医院内获得的感染，包括在医院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。（MOH,1990）第11页，共66页。医院感染的分类 内源性医院感染：又称为自身感染，指在医院内发生，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。外源性医院感染：也称交叉感染，指病原体来源于病人体外，如：其他病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等。包括从病人到病人、病人到医务人员的直接感染。母婴感染：指在分娩过程中胎儿经胎盘或产道所发生的感染

8、。第12页，共66页。医院感染预防管理系统 有三个子系统：医院感染监测、医院感染管理、医院感染控制。 三者互相联系，互相制约，缺一不可。以监测为基础，以管理为手段，以控制为目标，应用系统工程的原理为医院感染的控制服务。第13页，共66页。医院感染的预防标准预防是控制医院感染最有效、最简单的方法基本概念 认定病人的血液、体液、分泌物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。第14页，共66页。标准预防基本特点1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播； 2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病

9、从医务人员传至其他病人； 3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。第15页，共66页。标准预防预防措施洗手是预防感染传播最经济、最有效的措施。研究证明： 有效地洗手可以清除90%的细菌； 有效地洗手可以避免60%医院感染的发生。洗手指征及洗手方法第16页，共66页。标准预防具体措施接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套；脱去手套后立即洗手；一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手；医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护

10、眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。第17页，共66页。标准预防自我 防 护针刺伤作为医护最常见的经血传播疾病的途径，与下列高危操作密切相关： 将使用后的锐器进行分离、浸泡和清洗；将针罩罩回针头；处理污物时（用过的一次性输液器、注射器等）；在工作中手持无针罩的注射器面对别人或自己造成误伤；将用过的注射器或其他锐器仍在不耐刺的容器中，处理时造成刺伤 。第18页，共66页。标准预防建议绝对不要将针罩罩回针头；一定要罩回时，请运用单手套法；尽快将用过的针头或锐器仍进耐刺的容器中（利器合）；手持无针罩的注射器时，行动

11、要特别小心，以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。第19页，共66页。锐器伤的预防如不慎被锐器刺伤，立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理；并进行血源性传播疾病的检查和随访，立即报告传染病办公室（电话：85420-）。被HBVA（+）病人的血液、体液污染的锐器刺伤时，在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白(0.06ml/ kg)，同时进行血液乙肝标志物检查，HBSAb(-) 者完成乙肝疫苗lOug、5ug、5ug（按0、 1、6月间隔）注射，定期随访第20页，共66页。完善的监测系统医院感染管理科专职人员病区医务人员临床微生物实验室检验人员其他监测是防控医院感染的“眼睛”第21页，共

12、66页。医院感染监测医院感染病例监测：500张病床以上 感染率为10%消毒灭菌效果监测：使用中消毒剂、灭菌剂消毒剂：每季度一次，其细菌含量须刀割伤其它锐器伤第39页，共66页。医务人员针刺伤美国CDC报告每年医务人员发生针刺伤或经皮肤受伤害的有6080万。台湾调查8645名医务人员，结果显示针头伤和利器伤的发生率分别为1.3人次/年和1.2人次/年。研究表明被空针损伤后经血感染的概率大约为HBV:630%，HCV:313%，HIV:0.3%。第40页，共66页。医务人员职业暴露的危险程度取决于传染病的流行趋势我国是乙肝大国，有1.3亿HBV携带者。艾滋病的流行：在我国已进入快速增长期。感染者人

13、数最多的国家：印度520万感染率最高的国家：博茨瓦纳37.3%中国居亚洲第4位，世界第14位第41页，共66页。职业防护三步曲标准预防-理念消毒隔离-技术分级防护-方法第42页，共66页。临床常见感染：职业暴露指医务人员在从事诊疗、护理工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。第43页，共66页。职业暴露分级一级暴露：指暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。第44页，共66页。二级暴露：指暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物

14、品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。第45页，共66页。三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。第46页，共66页。暴露源分级根据暴露源病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。轻度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。重度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者

15、。暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。第47页，共66页。发生职业暴露后的处理措施局部处理措施评估和确定暴露级别和暴露源的病毒载量水平实施预防性用药方案给予随访和咨询第48页，共66页。局部处理措施用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水清洗；禁止进行伤口的局部挤压。伤口冲洗后，应当用75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净。第49页，共66页。预防性用药方案发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药。发生一级暴露且暴露源的

16、病毒载量水平为重度或者发生二级暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。第50页，共66页。预防性用药方案基本用药程序：两种逆转录酶制剂，使用常规剂量，连续使用28天。强化用药程序：在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。预防性用药应尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。第51页，共66页。随访与咨询主要包括在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服

17、用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。第52页，共66页。登记与报告登记内容主要有：职业暴露发生时间、地点、经过；暴露方式；暴露具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用和用药的依从性情况；定期检测和随访情况。如有医务人员发生针刺伤或利器伤，本人写出书面材料（包括发生时间、地点、经过），护士长、科主任签字后，一式两份分别送医院感染管理科和传染病办公室备案，由传染病办公室协调抽血化验、预防性用药情况。报告：医疗机构每半年汇总上报CDC。第53页，共66页。消毒处理HIV主要通过性接触、血液和

18、母婴传播，日常生活接触不会感染。离体后的HIV抵抗力很弱，几乎所有消毒剂短时间内对其有效。当环境、生活用品医疗器械被感染者的血液体液、分泌物等污染时，用5001000mg/L的含氯消毒剂进行随时消毒。病人出院或者死亡后用5001000mg/L的含氯消毒剂进行终末消毒。第54页，共66页。临床常见感染：绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染可发生在人体任何部位和组织,具有对多种抗生素天然耐药的特性,常见于烧伤或创伤部位、中耳、角膜、尿道和呼吸道，也可引起心内膜炎、胃肠炎、脓胸甚至败血症。在医院环境中广泛分布,引起医院感染日益增多，已成为医院获得性感染的重要致病菌，且易在病区流行与爆发。第55页，共66页。绿脓

19、杆菌预防控制措施：1 患者管理：应隔离，住单间或同种细菌感染患者住同一病室，此类患者绝对不要和其他开放性损伤及手术后的患者住在同一病室。2 医疗护理操作管理：严格无菌操作，认真执行消毒隔离制度及手卫生制度，所使用的换药物品尽可能为一次性物品，特殊物品应高压灭菌。尤其是气管切开的患者，内外套管要高压灭菌，定时更换，敷料一次性按时更换，外用生理盐水为一次性，现用现配。3 合理应用抗菌素：根据药敏试验选择敏感的抗菌素。通常需联合用药，宜选哌拉西林、头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类。第56页，共66页。4 医护人员手卫生管理：医护人员严格执行手卫生规范，避免发生交叉感染，手卫生

20、是预防感染的关键，尤其是在对绿脓杆菌感染患者实施操作后，彻底消毒双手，然后进行下一次操作。5 陪护管理：尽量减少陪护及访客探视，加强宣教，减少空气污染。6 物品及保洁管理：对保洁员进行培训，物体表面消毒，专物专用。呼吸机及附属物品：对使用的呼吸机的内部件进行常规消毒。其他医疗仪器：诊疗、护理患者所用的一次性物品，如监护仪、听诊器、血压计等设备应专人专用，一用一消毒。床单位管理：加强床单位物体表面消毒，勤换床单。便器一用一消毒，方法：用1g/L含氯消毒液浸泡30min。第57页，共66页。7 环境管理：开窗通风、机械通风是保持室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。全自动空气消毒机可替代空气消毒。墙面和门窗应保持无尘和清洁，不能出现霉菌。常用1g/L含氯消毒液擦拭。抹布分开使用，使用后消毒晾干放置。地面用1g/l含氯消毒液擦拭。8 医疗废物与排泄物管理：医护人员要加强自我防护意识，防止职业暴露和锐器伤。医疗废物双层黄袋送焚烧。第58页，共66页。临床常见感染：金葡菌(MRSA)MRSA（耐甲氧西林的金葡菌）MRSA 感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素