大三第二学期口腔颌面部感染

1、口腔颌面部感染(oral and maxillo-facial infection)炎症 (Inflammation) 各种因素防御为主的局部反应 感染(Infection) 外源性-致病微生物 内源性-年龄、部位、菌群失调,免疫功能、营养等 总 论一.口腔颌面部感染特点 颌面部共分为12个区： 1眶部 Orbital 2颧部 Zygomatic 3耳部 Acuricular 4. 鼻部Nasal 5眶下部Infraorbital 6唇部Labial，7颊部 Buccal8咬肌部 Masseter9腮腺部 Parotid10颏部 Mental11颏下部 Submental 12颌下部 Subm

2、andibular 消化道、呼吸道起端，颜面皮肤暴露牙源性感染是口腔颌面部特有的感染颜面及颌骨周围潜在筋膜间隙 fascial space血循环丰富，感染可循血液引起败血症及脓毒血症。鼻唇部有危险三角Dangerous Triangle。淋巴系统丰富，婴幼儿腺源性感染1.有利于感染发生发展的因素2. 有利于颌面部感染控制的因素血循环丰富，抵抗力强易于发现，易于治疗二.感染途径牙源性 Odontogenic腺源性损伤性 Injury血源性医源性牙源性感染三.病源菌与感染类型混合性感染：需氧菌与厌氧菌化脓性感染、特异性感染主要细菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌四.感染转归感染-局限急性-慢性感染扩

3、散影响感染转归因素机体细菌治疗五.临床表现与诊断急性期与慢性期局部与全身的反应脓肿形成的诊断浅部脓肿波动感深部脓肿压痛点、凹陷性水肿 辅助诊断：穿刺、B超等波动感检查六.治疗急性期 局部-脓肿形成后切开排脓 全身-抗菌、支持慢性期 病灶处理- 或拔除患牙 或清理原发灶脓肿切开排脓指征局部肿胀、有压痛点、波动感、凹陷性水肿、穿刺见脓液急性炎症伴全身症状，抗炎治疗效果不明显、发病57天儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性）结核性脓肿（寒性脓肿），已近自溃，一般采用闭式引流脓肿切开排脓目的排脓减张减少并发征，边缘性骨髓炎预防扩散脓肿切开排脓要求建立引流：通畅、重力底位切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构

4、操作轻柔、准确、快捷根据位置、深浅、大小放置引流条换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅感染扩散的切开引流一.冠周炎 Pericoronitis 是指未全萌出或阻生的牙冠周围软组织发生的炎症一般多见于1825岁的青年，临床上以下颌智齿冠周炎最常见。分 论1.下颌智齿冠周炎病因种族演化颌骨长度萌出时间最后萌出解剖结构盲袋形成全身因素抵抗力下降，如感冒、疲劳和月经期等2.下颌智齿冠周炎临床表现局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋无明显全身症状早期急性期肿痛加重、伴张口受限、吞咽困难冠周牙龈红肿明显，触痛，龈瓣下可有脓液溢出患侧颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛实验室检查

5、：白细胞计数增加可并发相邻间隙感染有全身症状出现，畏寒、发热、头痛、全身不适等并发症 Complications 水平向观感染向前后内外扩散扩散途径向前第一磨牙颊侧瘘向后面颊瘘沿下颌支向后扩散咬肌间隙 翼颌间隙慢性期多无自觉症状多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿，穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘在全身抵抗力下降时，可反复急性发作急性Acuate -慢性Chronic 骨膜下脓肿Subperiosteal abscess龈瘘或颊瘘皮下脓肿或皮瘘蜂窝织炎cellulitis骨髓炎osteomyelitis全身 Systemic infection瘘管fistula3.诊断要点 年轻人多

6、见，有反复发作史 探及未完全萌出或阻生牙冠 X线片可发现智齿的存在 冠周牙龈红肿、盲袋内可有脓性分泌物， 不同程度张口受限 相邻第二磨牙远中颈部可探及龋洞4. 治 疗Treatment Principle 主要是增强病员机体抵抗力，控制感染，促使炎症消散。 当炎症消退或处于静止状态，应考虑对病源牙采用外科治疗或拔除，以防复发。 急性期1.冠周冲洗、清理、上药等。如有冠周脓肿形成则应切开引流2.配合药物治疗合理使用抗生素和对症处理，必要时给予支持疗法3.镇痛。analgesia.4.有创伤合存在时，考虑Removal of opposing tooth5.加强Oral hygiene.6. Us

7、e of 0.12% chlorhexidine or 3% H2O2 mouthwash. 慢性期病灶牙拔除龈瓣切除术为正常萌出期智齿，有足够位置萌出，且上颌对应牙正常者物理疗法：张口受限、肿胀二.口腔颌面部间隙感染概念：蜂窝织炎是指颌面部潜在性间隙中涉及皮下、筋膜及肌肉间的结缔组织、脂肪、血管等的急性、弥漫性、化脓性炎症颌面部间隙临床意义 感染可沿间隙扩散 位置不同，命名不同 继发性感染口腔颌面部间隙治疗原则: 1全身治疗 主要为改善机体状况、增强抵抗力，选用抗菌药物以控制感染。如病情严重，可采用两种以上的抗菌药联合应用，必要时静脉给药。 2局部治疗 炎症早期可用局部理疗、外敷等方法促进炎

8、症吸收。脓肿形成时应及时切开引流。 切开引流的目的：1.促使脓液、坏死感染物尽快派出，减少toxin的吸收。2.减轻局部疼痛、肿胀及张力，缓解对呼吸道、咽腔的压力，避免suffocation发生。3.防止感染向临近间隙蔓延，防止向颅内、纵膈及血液扩散，避免严重并发症。4.可防止发展成边缘性osteomyelitis 。切开引流指征：1.切开时间， Odontogenic infection 34天，腺源性感染57天，经抗生素治疗后仍高烧不退，白细胞总数或中性白细胞明显增高者。2.局部肿胀、压疼、跳疼明显者。3.局部有凹陷性水肿，波动感或穿刺有脓者。4.腐败坏死性感染宜尽早切开广泛引流。5.脓肿

9、已穿破，但引流不畅者。脓肿切开要点： 1.切开引流时，切口应利于引流的部位，避免损伤重要的神经、血管、导管等重要结构，部位要隐蔽并尽量与皮纹一致。尽量在脓肿低位切开，尽可能在口内切口。切口长度应视脓肿大小、深浅和部位而定，不超过脓肿边界。2.手术操作应准确、快速、轻柔、忌挤压。Accurately，rapidly，gently，no press3.口内切开用橡皮条引流，口外切开浅层脓肿用橡皮条引流，深部脓肿凡士林沙条或橡皮管引流。A.眶下间隙 (infraorbital space)眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间内含眶下神经、内眦动脉、面前静脉等重要结构多由尖牙和第一前磨牙的

10、化脓性炎症引起小儿眶下蜂窝织炎，多由乳尖牙及乳磨牙炎症引起临床表现以眶下区为中心肿胀、疼痛可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇沟消失病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满眶下间隙感染扩散途径向上眶内蜂窝织炎可沿面静脉内眦静脉眼静脉向颅内扩散海绵窦血栓性静脉炎治疗要点脓肿切开上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面全身应用抗生素及必要的支持疗法急性炎症消退后，治疗病因牙B.颊间隙(bucccal space)颊间隙位于相当于颊肌所在的部位内含-面神经、颌外A、面前V、颊脂垫等多由上、下颌磨牙的根尖脓肿、牙槽脓肿引起淋巴腺源性炎症或颊部皮肤和粘膜感染相邻间隙继发感染(Bucccal

11、space)临床表现感染位于颊粘膜与颊肌之间时，磨牙区前庭沟红肿、触痛明显，皮肤红肿较轻感染位于颊部皮肤与颊肌之间时，面颊皮肤红肿发亮张口受限感染波及颊脂垫时，可向四周扩散扩散途径前上-眶下间隙后外-咬肌间隙后内-翼颌间隙内-颞下间隙向上-颞间隙治疗要点根据脓肿部位从口腔内或由面部脓肿区顺皮纹方向切开引流脓肿位置较低者，也可由颌下切开，向上潜行分离引流C.嚼肌间隙(masseteric space)D.翼下颌间隙(pterygomandibular space)以下颌升支为界。咬肌间隙外侧骨壁与咬肌之间。翼下颌间隙内侧骨壁与翼内肌之间。嚼肌间隙翼下颌间隙感染来源主要都来自下颌智齿冠周炎及下颌磨

12、牙的根尖周炎相邻间隙感染播散临床特点以嚼肌为中心的红肿、压痛明显张口受限严重不易扪到波动感，有凹陷性水肿最常见翼下颌韧带区红肿、疼痛 颌后区皮肤肿胀，下颌角内侧深压痛 张口受限，吞咽疼痛 嚼肌翼下颌治疗要点沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm，长约23cm术中检查有无边缘性骨髓炎口内从翼下颌皱襞外侧切开可由下颌角下作口外弧形切开，掀起翼内肌附着也可由口内翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙嚼肌翼下颌嚼肌间隙感染切开引流E.口底多间隙感染cellulitis of the floor of mouth)口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛感染化脓性葡萄球菌、链球菌感

13、染腐败坏死性厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染Ludwigs angina(卢德维希咽頰炎)-腐败坏死性感染来源下颌牙源性感染颌下腺或颌下淋巴结炎口底软组织感染灶和颌骨损伤临床特点化脓性：弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛腐败坏死性 发病急，发展快 广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部 皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿 皮下可扪及捻发音 舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难 全身中毒症状治疗要点全身抗菌、支持、对症处理局部早期广泛切开引流 选择倒“T”型切口 充分分离脓腔，引流通畅 3%H2O2与生理盐水反复冲洗目的减轻中毒症状 减压以缓解呼吸困难 形成有氧环境口底多间隙感染三.颌骨骨

14、髓炎概念：细菌、物理、化学炎性病变颌骨骨髓炎 化脓性颌骨骨髓炎 特异性颌骨骨髓炎 放射性骨坏死感染来源病原菌： 主要为 金黄色葡萄球菌， 其次链球菌，常见为混合性感染临床分类中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎化脓性颌骨骨髓炎较多见中央性颌骨骨髓炎感染来源 化脓性根尖周炎及根尖脓肿 口腔软硬组织损伤 血源性感染从骨髓腔内向外扩散，可累及骨皮质及骨膜成人多发生在下颌骨急性期牙疼痛剧烈，受累区牙松动、有伸长感、叩痛牙龈充血，有脓液从龈袋流出可有下唇麻木病变可激惹升颌肌群出现张口受限全身中毒症状病程1周后，X线片可见病变区骨质疏松 或不规则的虫蚀样破坏 慢性期口腔内及皮肤形成瘘管，排脓，有时排出死骨片可

15、发生病理性骨折，致咬合关系紊乱和面部畸形X线片显示骨质破坏，可见死骨形成全身情况较差，有贫血和消瘦表现 治 疗急性期 大剂量有效抗生素及支持疗法 尽早拔除病灶牙，必要时凿开骨皮质慢性期 病灶清除术死骨分离后，施行死骨 摘除术（34周）边缘性骨髓炎骨质增生型溶解破坏型骨质增生型年青人多见局部肿胀、变硬张口轻度受限全身症状不明显X线可见下颌骨外侧骨皮质有明显的骨质增生，呈致密影响溶解破坏型病程长，皮肤遗留瘘孔，反复溢脓咬肌区变硬，伴轻度张口受限X线可见病变区骨密质破坏，形成骨粗糙面 治 疗急性期 以全身抗炎治疗为主 咬肌间隙脓肿应切开引流慢性期 施行病灶清除术（24周） 治疗病灶牙 新生儿颌骨骨髓

16、炎 （osteomyelitis of the jaw in neonate）3个月以内化脓性上颌骨多见血源性 瘘管多位于内眦、眶下部保守治疗大剂量抗菌素、支持疗法放射性颌骨坏死（骨髓炎）（radionecrosis of jaw）在头颈部恶性肿瘤给予5000cGY以上根治性照射时，可发生无菌性坏死牙源性感染以及损伤或施行拔牙术等，均可导致继发感染，形成放射性颌骨骨髓炎。临床特点有头颈部放射治疗史病程缓慢，数月十余年死骨外露，呈黑褐色瘘道有脓液分泌有消瘦和贫血可见病理性骨折治 疗全身应用抗生素控制感染加强营养，支持治疗保持瘘道引流通畅死骨切除术（死骨块形成，行正常范围的死骨切除术，而死骨刮除术

17、式不但不能清除死骨，反而有扩大骨坏死的可能，故不宜采用）预 防放疗前准备放疗过程中放疗后：减少手术损伤术前术后应用抗菌素放疗后2-3年不能拔牙四.面颈部淋巴结炎牙源性感染、口腔感染上呼吸道感染儿童多见颜面部皮肤疖、痈可分为急性与慢性好发部位为颈深上部淋巴结与颌下淋巴结化脓性淋巴结炎与结核性淋巴结炎急性淋巴结炎早期 淋巴结肿大变硬、压痛，可移动 可累及多个淋巴结，互相粘连化脓期 皮肤红肿，局部明显压痛 可扪得炎性浸润块，表浅处可有波动感 炎症穿破包膜扩散可形成蜂窝织炎 全身反应慢性淋巴结炎淋巴结有时大时小史，常因上感、牙痛时长大，抗炎治疗缩小无明显主观症状可扪及大小不等、可活动、周界清楚的淋巴结

18、如炎症反复发作，则常有粘连，有轻压痛治 疗急性淋巴结炎全身应用抗生素。脓肿形成，及时切开引流。全身支持治疗慢性淋巴结炎治疗原发病灶，淋巴结勿需处理, 如反复发作，诊断不明确，可手术摘除送病理检查五. 面部疖、痈furuncle and carbuncle of face概念疖furuncle 单一毛囊及其附件的急性化脓性 炎症，病变局限于皮肤浅层组织颜面皮肤是好发部位 疖顶部出现黄白色小脓头脓栓破溃、脱落，可渐愈合一般无全身症状痈carbuncle 相邻多个毛囊及其附件同时发病。 病变常波及皮肤深层及毛囊组织间，向皮下层扩散，范围广泛。唇部皮肤发红、变硬、疼痛，可呈质地坚硬的浸润块，表面可有多个淡黄色脓点。病 因面部皮肤解剖特点内在因素：抵抗力下降外在因素：外伤及污染疖痈临床表现早 期小硬结红肿痛中 期黄白脓头发痒、烧灼跳痛晚 期排脓疼痛减轻多数蜂窝状腔洞 紫红色炎性浸润块 口腔颌面部感染中面部疖痈最易发生全身并发症：中毒症状，如畏寒、发热、头痛、食欲差，周围血象白细胞总数及中性白细胞增高原因： 疖痈的病源菌毒力强 解剖特点：危险三角区 面唇部生理性活动易致感染扩散 并发症海绵窦血栓性静脉炎： 眼部症状： 眼睑水肿、眼球突出 眼压增高、运动受限 视力减退、畏光流泪 全身症状： 高热头痛、神志不清 治疗原则局部：早 期 清洁为主，2 % 碘酊涂擦 严禁挤压，减