人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭

1、人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭十二指肠乳头胰腺胆囊十二指肠水平部十二指肠头部胆总管胆囊管十二指肠末端左肝管右肝管左肝右肝肝总管胰腺管人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭双重血流供应门静脉 (功能性血管)肝动脉 (营养性血管)双重输出管道营养物质和腐败物 氧气和肝外组织代谢废物肝静脉胆道 肝 脏下腔静脉 体循环 肠道 肝处理后的代谢物 肾脏(尿)胆汁酸盐和代谢产物人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭Kupffer cell人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭肝脏物质代谢中枢代谢：糖，脂，蛋白质，维生素，激素

2、分泌：胆汁合成：白蛋白，凝血因子，纤溶酶原，抗纤溶酶解毒：毒物，药物，激素，代谢废物 枯否细胞： 肝实质细胞：杀灭细菌、病毒，清除内毒素人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭肝实质细胞和枯否细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病肝功能不全 (Hepatic Insufficiency)人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭1.肝功能不全的分类及病因分类：急性肝功能不全：急性、严重而广泛的肝细胞变性和坏死。慢性肝功能不全：肝硬化失代偿，肝癌晚期。人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭1.肝功能不全的分类及病因病因感染：肝炎病毒药物；两种或两种以上药物合用

3、时，常可出现肝脏病变。酒精：酒精在肝细胞线粒体和细胞液中被乙醇脱氢酶系统氧化为乙醛，乙醛再经乙醛脱氢酶氧化为乙酸。酒精本身及其衍生物均能导致肝脏损伤，尤其是乙醛。遗传代谢障碍：遗传性酶缺陷所致物质代谢紊乱引起的疾病。免疫抑制：严重免疫抑制状态可诱发感染有HBV或HCV的患者出现肝功能衰竭。人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭病因1. 生物性: hepatitis virus (HBV), bacteria, parasites, etc人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭晚期血吸虫病人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭2. 化学性因素: 药物（抗生素等）、工业毒物（CCl4，P，苯、氯仿

4、）、酒精Toxins such as alcohol, drugs, or poisons can cause hepatitis directly (by damaging liver tissue) or indirectly (by reducing defenses or stimulating an autoimmune response), 人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭Alcoholic Fatty LiverNormal liver人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭3. 遗传因素. Wils

5、ons disease: a rare inherited condition. inability to excrete copper into bile. resulting in the toxic accumulation of copper in the liver and nervous system. 人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭4. 免疫性因素 慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等与肝细胞自分泌和旁分泌炎症细胞因子有关5. 营养性因素. 饥饿、黄曲霉素、亚硝酸盐、毒蕈 人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭糖代谢 (Carbohydrate Metabolism) 低

6、血糖 (hypoglycemia): (1), 肝糖原储备, (2), 肝糖原分解, (3), 胰岛素灭活。 2.肝功能不全的表现及发生机制（1）代谢障碍人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭低白蛋白血症 (Hypoalbuminemia)白蛋白(albumin)只在肝合成肝硬化白蛋白50%腹水白蛋白40g/L (正常: 20-30g/L), A/G 200ml ：腹水(6)其他肝性腹水 (Hepatic Ascites) 人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭肝功能不全是一个由轻到重渐进的过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段，在临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰

7、竭 3 肝性脑病(Hepatic Encephalopathy) 继发于严重肝病的神经精神综合征。一期：轻微性格行为改变二期：睡眠障碍、行为失常三期：昏 睡、严重精 神 错 乱四期：神志丧失，昏迷 人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭临床表现由轻到重：性格行为轻微改变 精神错乱行为异常昏睡昏迷人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭病因和分类 (Etiology and Classification)(一)病因: 严重肝脏疾患,肝脏不能处理毒性代谢产物门-体分流,毒性产物绕过肝脏毒性代谢产物(二)分类:内源性肝性脑病:急性严重肝细胞坏死毒性代谢产物入血细胞毒性脑水肿颅内高压(暴发性肝功能衰竭)

8、 外源性肝性脑病:慢性肝病如肝硬化门-体分流 (门-体型肝性脑病 )人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的形态学改变患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致数种假说试图揭示其奥秘人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭发病机制(Mechanisms) 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭假说一 氨中毒学说ammonia intoxication hepothesis 人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭提出依据肝性脑病患者80%有血氨慢性肝病患者口服含氮物质

9、或进食大量蛋 白质后后血氨 ，并出现肝性脑病症状及脑电图改变降氨治疗可以缓解病情人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭中心论点肝功能严重受损 尿素合成障碍血氨水平升高进入脑组织中氨增多脑功能障碍人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭正常人血氨的来源与去路氨基酸 氧化酶NH3NH4+ H+OH-粪 NH3鸟AA 循环尿素尿素腺苷酸NH3人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭鸟氨酸循环 (Ornithine Cycle)精氨酸Arginine瓜氨酸Citrulline鸟氨酸OrnithineUreaNH3NH3+CO2+3ATP人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭血氨升高原因 (Causes o

10、f Bloood Ammonia Elevation)正常:血氨：主要来自肠道含氮物质分解肝性脑病患者:氨生成过多: 肠黏膜淤血、水肿，菌群活跃，上消化道出血产氨; 肠内pH, NH4+ NH3, NH3 易入血；合并肾功能障碍血尿素 弥散至肠道的尿素 肠内细菌尿素酶作用下转为氨; 肌肉腺苷酸分解产氨人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭血氨升高原因 (Causes of Bloood Ammonia Elevation)氨清除不足：正常:氨鸟氨酸循环经肾排出2 NH3urea3 ATP鸟氨酸循环障碍: ATP, 酶受损门-体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环肝性脑病患者:肝脏人体的物质代谢肝脏物质代

11、谢及肝功能衰竭氨对脑组织的毒性作用 (Intoxication Effect of Ammonia on Brain Tissue) 干扰脑的能量代谢：氨+-酮戊二酸谷氨酸：-酮戊二酸，NADH，ATP； 高浓度的氨可抑制丙酮酸脱羧酶系的活性乙酰辅酶A生成减少。 影响脑神经递质间的平衡 (脑内兴奋性神经递质：去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸等;抑制性神经递质：谷氨酰胺、5-羟色胺、-氨基丁酸等)。氨兴奋性递质(乙酰胆碱谷氨酸) 抑制性递质(谷氨酸+氨谷氨酰胺,谷氨酸经谷氨酸脱羧酶催化脱羧 -氨基丁酸氨). (3) 氨对神经细胞膜的抑制作用： 干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶活性；

12、与K+竞争，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布。人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭氨中毒学说的挑战1. 20%肝昏迷患者血氨正常 部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转3. 暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭假说二 假性神经递质学说False neurotransmitter hepothesis人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭提出依据部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭中心论点肝功能严重障碍假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积神经冲动传递障碍中枢神

13、经系统功能障碍昏迷人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭脑干网状结构是维持意识的基础大脑皮质间脑脑干网状结构上行神经冲动多次更换神经元次级神经元神经递质突触人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺等的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，可同样被神经末梢摄取、贮存和释放但生理效应远较正常递质为弱，故称为假性神经递质。去甲肾上腺素CHOHCH2NH2 HOHOCHOHCH2NH2 苯乙醇胺CHOHCH2NH2 HO羟苯乙醇胺CH2CH2NH2 HOHO多巴胺人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭假性神经递质的产生酪氨酸 多巴 DA NE 神经递质的产生：酪胺 苯乙胺

14、 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 酪胺 苯乙胺 Blood 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 酪胺 苯乙胺 MAO分解 细菌人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭 假性神经递质在脑内堆积，竞争取代正常递质被神经末梢摄取、贮存和释放，但信息传递功能远较正常递质弱，使网状结构上行激动系统及黑质-纹状体通路等功能失常，导致大脑功能紊乱。假性神经递质与肝性脑病人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭假说三 血浆氨基酸失衡学说Plasma amino acid imblance hepothesis人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭提出依据肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下 降(decrease from

15、 3-3.5 to 0.6-1.2)纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到 改善芳香族氨基酸 (aromatic aa, AAA), 如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸 (branched chain aa, BCAA)如亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭 肝AAA 糖 异生与分解 胰高血糖素/胰岛素组织蛋白分解 肌肉和肝脏 释放AAA 血AAA 胰岛素 骨骼肌和脂肪 摄取利用BCAA 血BCAA 肝功能障碍 血浆氨基酸失衡机制人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭血浆氨基酸失衡与肝性脑病羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸脱羧酶 酪氨酸多巴多巴胺NE羟化酶

16、脱羧酶 _假神经递质5-羟色胺 色氨酸 儿茶酚胺神经元摄取 羟化酶 AAA与BCAA通过同一载体转运入脑， AAA BCAA入脑， AAA入脑。人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。是假性神经递质学说的补充和发展人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战1. 大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷； 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低3. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，脑病未见改善人体的

17、物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭假说四 GABA学说 GABA hepothesis人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭提出依据实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高肝性脑病患者脑内GABA受体增加人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭- 氨基丁酸 (GABA): 使突轴后神经元超极化，产生抑制作用。肝功能障碍血GABA 肠源GABA清除 血脑屏障脑GABA脑GABA受体敏感度 肝性脑病人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确；基本倾向于上述四个致病机制；各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要。人体的物质代谢肝脏物

18、质代谢及肝功能衰竭肝性脑病的诱发因素 (Precipitating Factors of Hepatic Encephalopathy) 胃肠道出血: (1), 肠道产氨明显增多; (2), 体循环血量不足，肝脑缺血损伤; (3), 脑对毒性物质敏感性提高酸碱平衡紊乱：(1), 血氨 刺激中枢呼吸加深加快呼吸性碱中毒; (2) ，肝硬化有腹水患者和肝肾综合征患者常需利尿治疗钾丢失低血钾性碱中毒。镇静药、麻醉药使用不当: (1), 肝解毒减少，药物蓄积，中枢抑制增强; (2), 毒物使脑对中枢抑制药敏感。人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭4.腹腔放液： (1), 大量放腹水腹内压突降，氨和其

19、他毒物胃肠吸收增加，促使昏迷发生; (2), 大量放腹水大量电解质丢失，促使昏迷发生。感染: (1), 细菌及其毒素直接损伤肝; (2), 分解代谢加强，产氨增多。氮质血症和外源性氮负荷增加: (1), 肝性脑病多伴肾功能不全，尿素排除血尿素尿素渗入肠腔，在尿素酶作用下产氨血氨；(2), 患者高蛋白饮食肠产氨。人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭肝性脑病的诱发因素：氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡脑敏感性增强（镇静剂，麻醉剂，止痛剂等）人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭(一), 去除诱因。1, 严格限制蛋白质摄入量; 2, 防

20、止食道下端静脉破裂出血; 3, 慎用镇静剂和麻醉剂;4,保持大便通畅。(二), 降低血氨。口服乳果糖：1, 乳果糖乳酸盐 抑制肠内细菌产氨；2, 肠内pH: NH3 NH4+, 氨吸收。(三), 促进正常神经递质功能恢复。左旋多巴 经血脑屏障进入CNS，变为真性递质; 外周转变为多巴胺，改善肾功能。 (四), 氨基酸治疗补充支链氨基酸, 纠正肝性脑病血浆氨基酸失衡防治的病理生理基础 (Pathophysiological Base of Prevention and Treatment)人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭 是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急

21、性肾小管坏死。肝肾综合征(Hepatorenal Syndrome)人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭肝肾综合征的类型 (Classification of Hepatorenal Syndrome)(一)、肝性功能性肾衰竭: 患者肾脏无器质性病变,但肾血流量明显减少,肾小球滤过率降低,而肾小管功能正常(二)、肝性器质性肾衰竭: 器质性肾衰竭的主要病理变化是肾小管坏死。主要与肠源性内毒素血症和大出血有关。人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭其他人体的物质代谢肝脏物质代谢及肝功能衰竭肝病时营养与饮食原则1.脂肪不适过多，占总热能的25，选不饱和脂肪酸的豆油，花生 油，菜油等植物油。2.蛋白是细胞的再生