全身麻醉概念和并发症处理

1、全身麻醉概念和并发症处理概念 用药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射使人体产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，痛觉缺失和/或伴反射抑制、肌肉松弛等表现。 上述抑制状态为可逆、可调控过程。意识状态潜意识或无意识状态，可以有梦境出现深浅由所用药物及其在体内代谢状况决定，少数如氯胺酮可以产生梦境自主性主动调控过程被动的药物作用感觉或对伤害性刺激的反应可以有针对性的反应，直至被唤醒一般对外界刺激无反应运动有自主活动，如翻身等无自主身体运动脑电变化慢波和快波周期性交替一般规律为波幅增高、频率减慢，可能出现等电位周期性变化昼夜节律睡眠的周期性变化没有睡眠麻醉与觉醒状态的转换快随药代动力学变化自然睡眠与药物催眠

2、的区别图39-1 麻醉药的可能作用位点包括突触前和突触后靶位。在轴突末梢突触前抑制Ca2+内流进而抑制动作电位和神经递质的释放，减少能够有效进入突触间隙的神经递质和神经冲动的传导。突触后效应可能源于麻醉药对于脂质膜、脂蛋白间隙或疏水区跨膜蛋白的直接作用，引起蛋白功能的变化。 满足手术四要素 镇痛完全 保证手术无痛； 意识丧失 使病人完全入睡或丧失意识，免除手术中不良刺激和痛苦； 肌肉松弛 给手术创造良好条件； 反射迟钝 阻断神经反射，可抑制一些不良神经反射。全身麻醉全麻分期 第一期：镇痛期（诱导期）属于浅麻醉 第二期：兴奋期 第三期：外科麻醉期（维持期）分四级 第四期：延髓麻醉期（麻醉中毒期）

3、 属于深麻醉，很少用、不允许。一般手术都在三期二级开始、进行。全身麻醉全身麻醉过程全身麻醉麻醉前准备麻醉诱导麻醉维持麻醉苏醒常用全麻方法：吸入麻醉静脉麻醉复合麻醉 用两种以上麻醉药或麻醉方法，先后或同时并用，以达到满意的外科麻醉条件。临床麻醉中应用最多的是静吸复合麻醉。全身麻醉 全身麻醉general anesthesia 麻醉分类吸入麻醉inhalational anesthesia静脉麻醉intravenous anesthesia麻醉前准备药品和器械准备麻醉用具 喉镜、气管导管及管芯、牙垫、喷雾器、吸引器等药品 麻醉药品 抢救药品麻醉机 监测设备口咽通气道纤维支气管镜气管导管喉 罩麻醉机

4、的结构和应用供氧、吸入麻醉药、控制呼吸气源蒸发罐呼吸环路系统麻醉呼吸器：定容及定压麻醉机将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔经声门插入气管内，经由此管吸入麻醉药，氧气或进行呼吸管理。气管内插管也是抢救病人的有效措施。气管内插管优点气管内插管任何手术体位都能保持呼吸道通畅；防异物进入呼吸道；便于施行辅助呼吸和人工呼吸；麻醉师可远离手术区；对呼吸功能不全者减少呼吸道无效腔。气管内插管喉腔的喉镜所见气管导管气管插管成功确认按压胸部，导管口有气流手控或机控呼吸，可见胸廓起伏，听及呼吸音ETCO2为唯一金标准气管内插管的并发症牙齿损伤、口咽及鼻腔出血、下颌脱位呛咳、喉痉挛、支气管痉挛心血管反应勺状软骨脱位喉

5、水肿、呼吸道梗阻导管位置不当吸入麻醉 全麻药经呼吸道吸入肺内，经肺泡进入体内循环，产生中枢神经系统抑制，发挥全麻作用。吸入麻醉药 经呼吸道吸入肺内的全麻药。吸入麻醉优缺点优点吸入麻醉作用全面易于监控心肌保护作用缺点环境污染呼吸道刺激恶心呕吐挥发器安氟醚异氟醚吸入麻醉药挥发性麻醉药气体麻醉药：氧化亚氮（笑气）氟烷安氟醚异氟醚七氟醚地氟醚常用吸入麻醉药吸入麻醉药体内过程吸收 吸入麻醉药经肺泡扩散吸收入血液。吸收速度与肺通气量、吸入气中的药物浓度等有关。分布 全麻药的体内分布与器官的血流量及组织内脂质含量有关，脑组织血流丰富且类脂质含量高，有利于全麻药的进入。.消除 主要以原形经肺排出。吸入麻醉药的

6、物理特性分配系数 麻醉药分压在两相中达到平衡时麻醉药的浓度比。血/气分配系数和油/气分配系数是决定吸入麻醉药摄取、分布和消除的主要因素。血/气分配系数（溶解度） 与麻醉诱导、苏醒快慢有关。血/气分配系数愈低，麻醉的诱导和苏醒愈快。 吸入麻醉药血/气分配系数从小到大排列: 地氟醚: N2O: 七氟醚: 异氟醚:1.4 安氟醚:1.8 氟烷:2.5 吸入麻醉药的麻醉强度油/气分配系数 反映药物的脂溶性。油/气分配系数愈大，脂溶性愈高,麻醉作用愈强。吸入麻醉药油/气分配系数从小到大排列:N2O: 地氟醚: 七氟醚:47.2 异氟醚:90.8 安氟醚:96.5 氟烷:224 影响肺泡药物浓度的因素通气

7、效应浓度效应心排出量血/气分配系数肺泡和静脉血中浓度差吸入麻醉药的分配系数和MAC值药名 分配系数MAC代谢率（%）血/气油/气脂肪/血氧化亚氮0.471.42.31050.004地氟醚0.4218.7307.250.02七氟醚0.6253.9551.7123异氟醚1.494521.150.2安氟醚1.9198.5361.6825氟烷2.3224620.771520甲氧氟烷13.0825610.16吸入麻醉药的麻醉强度最低肺泡有效浓度(minimal alveolar concentration，MAC) 概念： 一个大气压下吸入麻醉药与氧同时吸入，使50病人在切皮时无体动的肺泡气中吸入麻醉药

8、的浓度，称之为1MAC。 MAC相当于ED50(半数有效量),是效价强度，单位vol%（容积%）。吸入麻醉药的麻醉强度反映麻醉效能 MAC值愈低，麻醉效能愈强； MAC值愈高，麻醉效能愈弱。 常用吸入麻药的MAC值(由低到高): 氟烷:0.74 异氟醚:1.15 安氟醚:1.68 七氟醚:2.05 地氟醚:6.0 N2O:104根据MAC值，指导吸入麻醉药应用浓度 1MAC吸入,可使50%的病人无痛(切皮时无体动); 为满足手术需要，通常需要。 MAC临床意义氧化亚氮（笑气）麻醉效能弱，MAC105%对心血管、呼吸影响小，血/气分配系数低，诱导及恢复快用于麻醉维持，第二气体效应低氧血症升高腔内

9、压，禁用于肠梗阻、耳内手术安氟烷麻醉效能强升高颅内压抑制心血管、呼吸脑电图示癫痫样棘波麻醉诱导及维持异氟烷麻醉效能强扩张脑血流，升高颅内压轻度抑制心血管及呼吸对肝肾基本无影响麻醉诱导及维持七氟烷麻醉效能强扩张脑血流舒张支气管，扩张冠脉麻醉诱导及恢复快，有芳香气味，可用于小儿地氟烷麻醉效能弱降低脑代谢对呼吸、循环影响小诱导及恢复快需要特殊的蒸发器常用吸入麻醉药的主要优点和缺点比较吸入麻醉药主要优点主要缺点氟烷对呼吸道无刺激，松弛支气管平滑肌，价格便宜可致氟烷相关性肝炎，麻醉诱导和苏醒缓慢恩氟烷苏醒较平稳可能诱发癫痫，对肾功能有潜在损害异氟烷扩张血管适用于控制性低血压高浓度可能导致心肌性缺血七氟烷

10、对呼吸道无刺激在钠石灰中不稳定地氟烷麻醉加深和苏醒迅速呼吸道刺激性强，兴奋交感神经氧化亚氮对循环抑制轻，对呼吸道无刺激，麻醉诱导和苏醒快麻醉作用弱，使用高浓度时易发生缺氧，增加体腔的积气静脉麻醉 将麻醉药直接注入静脉后进入血液循环，作用于中枢神经系统，产生全身麻醉作用。静脉麻醉药 经静脉注入体内产生麻醉作用的药物。静脉麻醉优缺点 优点：诱导速度快，比较平稳；不刺激呼吸道；不需特殊设备；不污染空气，无燃爆危险。 缺点：可控性差；作用不完善，必须同时给予麻醉性镇痛药和肌松弛药。静脉麻醉常用药物异丙酚 propofol咪唑安定 midazolam依托咪酯 etomidate硫贲妥钠 thiopent

11、al氯胺酮 ketamine静脉麻醉药静脉麻醉药硫贲妥钠巴比妥类，强碱性，超短效降低脑代谢，具有脑保护作用心血管、呼吸抑制，引起喉痉挛、支气管痉挛全麻诱导，注意绝对不能误入动脉静脉麻醉药氯胺酮-苯环己哌啶衍生物选择性抑制大脑联络路径，兴奋边缘系统，镇痛作用强增加脑血流、颅内压兴奋交感神经，对休克病人呈心肌抑制,呼吸抑制弱，扩张支气管全麻诱导，小儿基础麻醉，休克、烧伤病人静脉麻醉药依托咪酯短效催眠药，降低脑代谢对心血管抑制小全麻诱导：老年、危重病人静脉刺激，抑制肾上腺皮质功能静脉麻醉药咪唑安定强镇静安定作用、遗忘作用强一定呼吸、心血管抑制麻醉前及麻醉辅助用药静脉麻醉药异丙酚超短效静脉麻醉药心血管

12、抑制作用强全麻诱导、维持（TCI）日间手术静脉麻醉药单次给药后(起效/苏醒时间) 主要优点 主要缺点硫喷妥钠thiopental）30s/5min全麻诱导迅速可靠，单次注射苏醒快，脑血流减少，颅内压下降，可以使脑氧耗量减少，价格便宜心搏出量减少，外周血管扩张，血压下降，反复注射体内蓄积，无镇痛作用，诱发喉和运气了管痉挛丙泊酚(propofol)30s/5min连续注射后无体内蓄积，清醒完全彻底，脑血流、耗氧量和颅内压下降，有镇吐和抗瘙痒作用心搏出量减少，外周血管扩张，血压下降，无镇痛作用，注射局部麻醉咪达唑仑midazolam）30s/17min抗焦虑、镇静、催眠，抗惊厥，顺行性遗忘，无术中记

13、忆，中枢性肌肉松弛呼吸抑制，无镇痛作用，降低血管阻力和血压常用静脉麻醉药（一） 常用静脉麻醉药（二）静脉麻醉药单次给药后起效/苏醒时间 主要优点 主要缺点氯胺酮(ketamine)静脉注射，60s/20min,肌肉注射，150s/30min具有镇痛作用，支气管扩张，易保留自主呼吸，意识与感觉分离现象，因此称之为“分离麻醉”苏醒时常有不愉快的梦幻、恐惧、及情绪改变，交感神经兴奋，有心肌抑制作用，呼吸道分泌物增多，不抑制咽喉反身；脑血流量，耗氧量和颅内压增加。依托咪酯（etomidate）30s/10min对循环系统几乎无影响，无明显呼吸抑制，降低脑血流和颅内压。无镇痛作用，注射后可出现肌震颤，反

14、复给药抑制肾上腺皮质功能-羟基丁酸钠5s/2h无明显呼吸和循环抑制，肝肾毒性低，下颌松驰，能耐受气管插管和镜检无镇痛作用，迷走神经兴奋，心动过缓和呼吸道分泌物增加，降低血清钾浓度常用药物吗啡 morphine哌替啶 pethidine芬太尼 fentanyl苏芬太尼 sufentanil阿芬太尼 alfentanil瑞芬太尼 remifentanil麻醉性镇痛药narcotic吗啡麻醉性镇痛药，有成瘾性抑制呼吸中枢组胺释放，尿潴留扩张血管，降低心脏耗氧创伤、手术镇痛，心脏手术哌替啶（度冷丁）合成麻醉镇痛药，成瘾性麻醉辅助用药冬眠合剂活性代谢产物芬太尼镇痛作用强麻醉辅助镇痛，减轻插管反应心血管手

15、术术后镇痛，多种剂型瑞芬太尼超短效镇痛药对循环、呼吸影响小靶控输注法减轻气管插管反应术后镇痛分类及常用药物去极化肌松药：琥珀胆碱非去极化肌松药：维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵、哌库溴铵、泮库溴铵等肌松弛药muscle relaxant肌松弛药muscle relaxant琥珀胆碱去极化肌松药，肌松完全，有肌颤升高血钾、眼压、颅内压全麻诱导插管肌松弛药muscle relaxant潘库溴铵中长效非去极化肌松药，可被拮抗可加快心率，肝肾功能不良者慎用用于气管插管及术中维持肌松弛药muscle relaxant维库溴铵中短效非去极化肌松药对心血管作用弱，无组胺释放及抗迷走作用气管插管及维持肌松弛药muscle relaxant阿曲库胺中短效，组胺释放霍夫曼效应，肾脏病人可以使用哮喘病人及过敏体质者慎用顺式阿曲库胺罗库溴胺肌松弛药muscle relaxant应用肌松药注意事项应气管插管控制呼吸不能单独使用琥珀胆碱不良反应多低温、吸入麻醉药、抗生素及硫酸镁等增强非去极化肌松药作用组胺释放神经-肌肉接头疾病全身麻醉监测要求具备符合标准的麻醉机；常规监测血压、脉搏、呼吸；还应监测：心电图EKG脉搏血氧饱和度SpO2呼气末二氧化碳PETCO2体温（应用范围包括婴幼儿、新生儿 及根据病情）全身麻醉监测