D-二聚体的检测与应用

1、D-二聚体的检测与临床应用威士达医疗有限公司辽宁地区经理卢宏松TEL：186988794862012.03.02 大连内容提要 一、D-二聚体的产生 二、D-二聚体检测试剂的要求 三、标准化问题 四、Innovance D-Dimer 试剂 五、D-二聚体检测的临床应用 六、D-二聚体检测结果的解释2D-Dimer检测技术的发展史1972年，Gaffney首先提出 D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”。1983年，Rylatt等首先报道了用单克隆抗体（DD-3B6/22） 检测D-Dimer（乳胶凝集法）。当时被誉为“金标准”。90年代 ，ELISA分析法、乳胶增强型免疫分

2、析法等。 90年代末到本世纪初，免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测。 3凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X ,等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物 一、D-二聚体的产生纤溶系统纤溶凝固D-二聚体片段的异源性5DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEEDEDDD/EDEDDEDDY/YDDEDDEDEDDYY/DXDfdp (源于纤维蛋白) DDDDEE纤维蛋白（fibrin）Plasmin6FEU(340KD)DDU(190KD)所检测的D二聚体片段D-

3、二聚体单克隆抗体的特异性7 1983年，Rylatt等首先报道了用单克隆抗体（DD- 3B6/22）检测D-二聚体目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用各品牌试剂中的抗D-二聚体单克隆抗体是针对不 同分子量的纤维蛋白降解片段制备的，不同试剂 间差异非常显著8二、D-二聚体检测试剂选择高度敏感性和NPV - (几乎) 无假阴性有明确的阈值（cutoff值） 适用于24小时作常规分析 可用于门急诊标本分析 自动化检测 操作步骤简易 快速的报告时间 定量检测,有标准、质控物 经济9检测试剂盒 目前市场上用于检测D-二聚体的试剂品种有很多种，大体上可分为两种情况：一种是以欧美产品为代表，主要用于

4、DVT/PE排除筛查 特点：灵敏度高，检测范围相对较窄。另一种是以日本产品为代表，主要是用于DIC诊断 特点：灵敏度相对较低，检测范围较宽10VTE(DVT/PE)exclusionDICD-Dimer无统一的国际标准目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。存在两种报告单位： D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU)抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况11三、标准化问题12美国临床实验室标准化协会（CLSI） H59-P推荐指南13D二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）4.2 阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95

5、%。4.3 测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。4.4 线性D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。4.5 精密度 4.5.1 重复性 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10。 144.7 报告方式 D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/

6、mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换15四、Innovance D-Dimer检测试剂已通过美国FDA验证（FDA510K）明确可用于静脉栓塞性疾病的排除，其阈值为0.5mg/L FEU 已得到EHA，ICTH和日本病理学会接受2010年在中国成功注册1617 检测原理全自动乳胶增强免疫比浊度法新一代单克隆抗体8D3 检测系统Sysmex CA-7000 systemSysmex CA-1500 systemSysmex CA-560 systemCS series18检测试剂抗体试剂：REAGENT乳胶颗粒包被低压冻干，需蒸馏水复溶稀

7、释液：DILUENT 液体，用于样本稀释、定标稀释有缓冲液作用添加剂：SUPPLEMENT 液体，用于封闭非特异性抗体缓冲液：BUFFER 液体，使信号增强含有聚合碳水化合物的缓冲液19定标品与试剂批号匹配有不同系统的靶值冻干粉人血浆为基质，所含D二聚体浓度大约为4.4mg/L FEU定标曲线有效期6个月以上20定标范围: 0.19 4.40 mg/L FEU 或更宽自动6点定标定标有效期达6个月以上样本每测试: 8 15 L, 单次检测检测范围0.19 35.20 mg/L FEU 样本结果高于定标曲线范围，仪器自动稀释样本高于检测范围，可用Innovance* DDIMER Diluent

8、再进行检测21质控品CONTROL 1冻干粉正常范围，大约0.3mg/L FEU，低于参考范围和CUTOFF值CONTROL 2冻干粉异常范围，大约3mg/L FEU，高于参考范围和CUTOFF值22试剂稳定性Stability after preparationTemperatureReagentBufferSupplem.DiluentCal.Controls2 to +8C4 wks4 wks4 wks4 wks-5 days -18C8 wks8 wks8 wks8 wks-2 wks+15 to +25C-4 hrs6 hrsOn board stabilityBCS / BCS X

9、PBCT Sysmex CA-7000Sysmex CA-1500Sysmex CA-560Reagents48 hrs48 hrs48 hrs24 hrs8 hrsCalibrator4 hrs4 hrs4 hrs4 hrs4 hrsControl8 hrs8 hrs8 hrs8 hrs8 hrs分析性能23抗原过剩D-dimer 在500 mg/L FEU以下, 和FDP在2000 mg/L FEU以下都没有抗原过剩 是cutoff值0.5mg/L FEU的1000倍！分析灵敏度BCS / BCS XPBCT Sysmex CA-7000Sysmex CA-1500Sysmex CA-56

10、0Analytical sensitivity mg/L FEU0.0700.0750.0320.0360.06824对潜在干扰物质不敏感，主要通过SUPPLEMENT来阻断非特异性抗体抗干扰能力BCS / BCS XPBCT Sysmex CA-7000Sysmex CA-1500Sysmex CA-560类风湿因子IU/mL13301330133013301330甘油三脂 mg/dL600600400600400血红蛋白 mg/dL200200200100200胆红素 mg/dL6015601512总蛋白g/L7575757575肝素 IU/mL8888825Innovance* D-DI

11、MER 的参考区间及cutoff值正常人群的百分之90分位数: 0.55 mg/L FEU Cutoff值：0.5mg/L FEU没有检测系统差异略高于CUTOFF值85%的正常人群的D二聚体低于 0.50 mg/L FEU均值和中位数均低于CUTOFF值参考区间：反映的是当地健康人群D-二聚体的水平cutoff值：只是用来排除DVT和PE，而不是用于区别健康人群与非健康人群妊娠女性、65岁以上的老年人应重新建立参考区间和cutoff值26FDA验证结果（FDA510K）27NCutoff mg/L FEUN false negativeNPV/ LCL %Sensitivity/ LCL %

12、Specificity/ LCL %Innovance* D-DIMERSysmex CA-700014250.50299.5 / 98.799.4 / 98.038.3 / 35.4Sysmex CA-150014250.50299.5 / 98.799.4 / 98.039.3 / 36.9Sysmex CA-56014250.50299.5 / 98.699.4 / 98.037.8 / 35.4Comparison AssaysVIDAS D-Dimer Exclusion14250.500399.3 / 98.399.0 / 97.438.1 / 35.7Stratus CS DDM

13、R11280.450299.4 / 98.499.2 / 97.539.7 / 37.0LCL = Lower 95 % confidence limit CLSI H59-P推荐指南要求，生产商必须对其生产的试剂盒的适用情况进行声明是“排除疾病”还是“辅助诊断”区分标准辅助诊断VTE排除VTE形成诊断在临床背景解释D-二聚体结果与PTP结合解释D-二聚体结果外部研究点数量至少三个至少三个样本数量统计学显著数量的VTE门诊患者（DVT和PE的患病率10%)统计学显著数量的门急诊可疑VTE患者（DVT和PE的患病率10%)D-二聚体方法比对预测D-二聚体仪器通过影像学技术确定的最终结局。如果影像

14、学不能确认，则随访患者，确定是阴性。灵敏度不定95%NPV95%95%2829结果报告 结果报告的形式和单位按厂家推荐，不要对单位做任何转换 不是所有的D-二聚体检测的阈值（cutoff值）都是500ug/L FEU或0.5mg/L FEU 报参考区间还是报cutoff值30Innovance D-Dimer与D-Dimer Plus的比较Innovance DDD-Dimer PlusFDA认证已通过（510K）没通过用于排除单抗8D3DD5报告单位mg/L FEUmg/L DDUCutoff值0.5mg/L FEU0.13mg/L DDU参考区间0.55mg/L FEU0-0.246mg/

15、L DDU线性范围0.19-4.4mg/L FEU0.1-2.1mg/L DDU检测范围0.19-35mg/L FEU0.1-16mg/L DDU开瓶后稳定性2-8 4周-18 8周2-8 2天 室温5天-18 2周抗类风湿因子、肝素1330IU/mL 8IU/mL98IU/mL 2.5IU/mLHook Effect含量在500 mg/L FEU以下，无有31为什么要更换？给临床一个解释：1.Innovance DD通过FDA认证，并明确用于DVT和PE排除 已得到EHA，ICTH和日本病理学会接受2.选用新的单抗8D3，其灵敏度、稳定性、抗干扰能力更优3.Cutoff值的设定更科学合理，符

16、合行业内认可“标准”4.结果报告单位，使用mg/L FEU，符合目前国际趋势5.线性范围更宽，便于临床动态观察32 五、D-二聚体检测的临床应用 深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断） DIC的早期诊断和动态监测 外科手术后的血栓监测 妊高症、先兆子痫的监测 恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测 肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化） 肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后） 溶栓治疗评估及血栓复发的监测 心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术） 脑梗死鉴别和治疗监测33深静脉血栓（DVT）验前概率评估规则 变量 评分- 活动性癌症（治疗至少6个月 或缓解 1- 瘫痪、麻痹或下肢石膏固定 1- 最近卧床3天

17、以上或大手术4个星期内 1- 沿深静脉分布局部压痛 1- 整个腿水肿 1- 单侧小腿肿胀大于3cm 1- 单侧有凹陷性水肿 1- 仅在腿部浅静脉处有症状 1- 有DVT既往病史 1- 比DVT更有可能诊断为其他疾病 -2DVT不太可能：1； DVT可能：2 34肺栓塞（PE）验前概率评估规则变量 得分-有DVT的症状和体征（肿胀和疼痛） 3- PE诊断的可能性大于其他疾病的诊断 3- 制动（如卧床大于3天）或4周前手术 1.5- 有DVT或PE的既往病史 1.5-心率大于100次/分钟 1.5- 咯血 1- 活动性癌症（治疗至少6个月或缓解） 1低风险：6分 流行病学调查及国内外大量临床研究显

18、示，临床大多数学科的疾病都有可能引发血栓性疾病35介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾病科儿科妇产科血栓动脉及静脉外科和内科心脏科神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科六、D-二聚体检测结果的解释0.5mg/L FEU，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。结合病人群建立 D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度）不应过多的纠结阳性率高的问题，而应专注于为什么会升高？增高多少需要临床干预（抗凝治疗）3637D-二聚体升高凝血/纤溶亢进血栓形成 D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发

19、性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成？ Brotman DJ研究发现,住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（Am J Med 2003;114:276-282)各类疾病D-D升高的阳性率38项目 阳性率（%）新生儿 新生儿（黄疸) 100.0孕妇 孕周30-38 60.0 临产 80.0 妊高症、子痫 66.1-100.0脑血管病 脑栓塞（含脑血栓形成） 57.1-71.4 脑溢血 80.0-100.0冠心病 高血压、心肌缺血 6.1-34.6 心肌梗塞 72.2-83.3恶性肿瘤 实体瘤 69.0-74.0 白血病 78.9-100.0肝脏

20、病 急性肝炎 48.1 慢性肝炎 28.0 肝硬化 70.6肾脏病 急性肾炎 50.0 慢性肾炎 25.0 肾病综合征 61.5 尿毒症 100.0 外科 手术、创伤后 96.3 DIC DIC（各种类型） 93.0-100.0 39DVT和PE后的反复血栓形成发生率RecurrentDVT/PE (%)Days300100200unprovokedtemporary risk factor301020warfarinLevine et al. Thromb Haemost 1995; 74:606总结40没有一个简单的实验可以诊断血栓，DD的关键被认为是对VTE和PE的排除由于各种情况都会出

21、现DD增高，建议建立 D-二聚体检测的医学决定水平联合检测和连续监测被认为是对微血管血栓存在的重要证据D-二聚体动态检测的过程，就是一个循证的过程 寻找证据遵循证据 实验室与临床相互配合与沟通是非常重要的 4142D-Dimer Reagent and Reference Range ChangeOn March 8th Nebraska LabLinc will begin using a new reagent for D-Dimer testing(test code 40450) which will require changing the Reference Range and V

22、TE ExclusionCutoff. The INNOVANCE D-Dimer assay from Siemens Healthcare Diagnostics willreplace the current Advanced D-Dimer reagent.INNOVANCE D-Dimer is an immunoturbidometric assay employing a highlysensitive and specific monoclonal antibody for the quantitation of D-dimer in humanplasma. INNOVANC

23、E D-Dimer has minimal susceptibility to interfering substances,particularly rheumatoid factor, lipemia and bilirubin. The high sensitivity of the assayassures better accuracy and precision of D-dimer results.New Reference Range and decision threshold:Reference Range: 0.59 mg/L FEUVTE Exclusion Cut-off*: 0.50 mg/L FEU*As an aid in the diagn