由临床病例看强直性脊柱炎临床诊治课件

1、 由临床病例看强直性脊柱炎临床诊治安徽医科大学第一附属医院徐建华2014.4.26AS患者初次出现症状到确切诊断AS，一般5-10年，延迟了患者的治疗1AS致残率高，70%AS患者发生骨融合2，早期诊断与治疗可预防脊柱畸形2J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64L. J. Woodward1 and P. C. A. Kam2男，19岁，AS 7年 诊断延迟，在AS早期治疗的最大障碍Sieper, M Rudwaleit. Ann Rheum Dis. 2005;64(Suppl 4):iv61iv64. Collantes et al.

2、 Rheumatology. 2007:46:1309-15. Rudwaleit et al. Arthritis Rheum. 2009;60(3):717-27. Kiltz et al. EULAR 2011, FRI0529.改良纽约标准的局限临床标准放射学标准mNY定义的ASvan Tubergen A, Weber U. Nat Rev Rheumatol. 2012;8(5):253-61.至少满足1项：炎性背痛脊柱活动度受限扩胸程度受限必须双侧至少2级的骶髂关节炎或单侧至少3级骶髂关节炎骶髂关节炎被视为AS的标志，但往往难以识别；对X线照片的解释，特别是对2级骶髂关节炎X线的

3、解释，灵敏度和特异度都受到了限制未考虑HLA-B27等重要疾病特征纳入MRI检测，使得ASAS中轴型SpA标准相对于mNY更适合AS的早期诊断mNY标准ASAS中轴SpA标准van Tubergen A, Weber U. Nat Rev Rheumatol. 2012;8(5):253-61.纳入多项疾病特征纳入MRI检测更适合AS早期或影像学提示骶髂关节炎*+1条SpA特征* HLA-B27阳性+ 2条SpA特征* *影像学提示骶髂关节炎：MRI发现骶髂关节活动性(急性)炎症明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）Rudwaleit M et al. Ann Rheum

4、Dis. 2009;68:777-783.（先决条件: 起病年龄45岁，腰背痛3个月）* SpA特征(11条）：炎性腰背痛（IBP）关节炎肌腱附着点炎（跟腱）葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好SpA家族史HLA-B27阳性CRP升高ASAS中轴型SpA分类标准（2009）2009年ASAS组织分类标准MRI对活动性骶髂关节炎的定义: 单一切面2个病灶, 或连续2个切面发现1个病灶X线无明显改变首次将MRI引入脊柱关节炎的诊断, 有助于发现早期病程(5年)的病人。Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009急性炎症损伤: MRI骨

5、髓水肿骶髂关节典型MRI病变类型活动性炎性病变(STIR/注射钆后的T1抑脂 )慢性炎性病变(正常为T1)骨髓水肿关节囊炎滑膜炎附着点炎硬化侵蚀脂肪沉积骨桥/强直J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2009; 68(Suppl II): ii1-ii449MRI骶髂关节炎表现10T1序列成像中，液体为低信号，脂肪组织呈现高信号；STIR序列成像中，液体为高信号, 脂肪组织为正常或低信号。MRI可清晰显示骶髂关节的侵蚀、脂肪浸润、活动性炎症及骨髓水肿等各种病变van Tubergen A, Weber U. Nat Rev Rheumatol. 2012;8(5):253

6、-61.液体敏感性：短时反转恢复（STIR）序列脂肪敏感性；T1加权自旋回波（T1SE）序列能够检出早期axSpA的活动性病变和结构性病变或ASAS外周型SpA的分类标准（2011）加上以下2条: 关节炎 附着点炎 指趾炎 IBP既往史 SpA家族史加上以下1条：银屑病炎症性肠病前驱感染HLA-B27葡萄膜炎骶髂关节炎影像学证据（X线或MRI）Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:25-31.关节炎 或 附着点炎 或 指趾炎男 50岁 膝关节肿痛2月余入院，HLA-B27阳性，CRP/ESR 外周性SPA相对中轴性SPA及AS治疗缓解更快，治疗时间

7、较短 AS患者致残率更高，早期诊断早期治疗是预后的关键。ASAS新分类方法和MRI方法的应用，使得AS（中轴型SPA）得以早期诊断，这对于更好地达到AS治疗目标意义深远！AS治疗目的必须重视全面控制ASAS-EULAR2010版AS指南：AS治疗的主要目标是实现患者长期HRQoL最大化“The primary goal of treating the patient with AS is to maximise long term health-related quality of life through control of symptoms and inflammation, preve

8、ntion of progressive structural damage, preservation/normalisation of function and social participation.”Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904.生活质量保留/正常化功能保留/正常化社交控制各种症状控制炎症预防进展性结构破坏16AS缓解的评估应从临床、影像学、功能评估三方面综合考虑临床评估影像学评估功能评估作为一线药物，NSAID显著改善AS患者疼痛症状Escalas C et al. Rheumatology (Oxford). 2

9、010;49(7):1317-25.然而，NSAID短期治疗通常不能显著改善脊柱活动度及急性期反应物；其长期应用又受不良反应限制。18很多AS患者在多种NSAIDs治疗后仍控制不佳治疗情况92%接受过2种NSAIDs治疗61%接受过SSZ治疗19%接受过MTX治疗疾病控制情况75%的BASDAI4平均BASDAI：5.3平均BASFI：5.1平均BASMI：3.6Vander Cruyssen B et al. Ann Rheum Dis. 2007;66(8):1072-7. Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904.对847例门诊未开

10、始抗TNF治疗的确诊AS患者进行临床评估应对持续疾病活动度高的患者进行抗TNF治疗，不论患者是否接受ASAS推荐的常规治疗ASAS-EULAR 2010版AS指南192010版ASAS/EULAR及中国指南：传统DMARDs对中轴病变无效Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904. 中华医学会风湿病学分会. 中华风湿病学杂志. 2010;14(8):557-9.各类改善病情抗风湿药物 (DMARD)，包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤，对中轴病变的疗效无确切证据柳氮磺胺吡啶对外周关节炎的治疗或有一定效果柳氮磺吡啶特别适用于改善AS患者的外周关节炎柳

11、氮磺吡啶对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据中国AS患者应用DMARD治疗的比例高于欧美国家van der Heijde D et al. Arthritis Rheum. 2006;54(7):2136-46. Huang F et al. Ann Rheum Dis. 2013 Mar 8. article in press基线特征中国AS研究ATLAS安慰剂n=115阿达木单抗n=229安慰剂n=107阿达木单抗n=208男性比例, %82.680.873.875.5年龄,岁29.630.143.441.7病程,年7.78.110.011.3HLA-B27 阳性,

12、 %94.895.679.478.4葡萄膜炎, %4.32.225.232.7基线时联合应用DMARDs,%60.958.520.619.2 柳氮磺胺吡啶,%56.552.414.012.5 甲氨蝶呤,%21.722.77.59.6基线时联合应用NSAIDs,%78.379.578.579.8TNF诱导的炎症在AS发病中起重要作用遗传学动物模型人体病理学炎症破坏重塑临床研究概念验证试验脊柱关节病：细胞学和分子学病理机制炎症炎症损伤的修复（脂肪变性）新骨生成炎症如何导致关节强直？骨髓水肿脂肪变性骨桥形成（3步曲）生物制剂在AS治疗领域迅速发展指南7年内4次更新2003年ASAS首次推荐生物制剂用

13、于治疗AS推荐用于治疗1984年纽约分类标准中AS患者所有患者必须经过NSAIDs/柳氮磺吡啶/局部注射糖皮质激素失败后才可使用2006年ASAS首次更新生物制剂治疗AS的推荐中轴型AS使用TNF抑制剂前可不用使用DMARDs2010年ASAS/EULAR首次一起更新生物制剂治疗AS的指南推荐各种生物制剂之间疗效无差异治疗没反应者换用另一种生物制剂更好TNF抑制剂是可用于治疗AS的唯一一种生物制剂1.J Braun,et al. Ann Rheum Dis. 2003;62:817-824.2.J Braum,et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:316-320.3.J

14、Braum,et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904.2010年ASAS首次更新生物制剂治疗中轴性脊柱关节炎的推荐更新诊断更新治疗更新评估2010版ASAS/EULAR指南：抗TNF治疗循证证据充分应对持续疾病活动度高的患者进行抗-TNF治疗，不论患者是否接受ASAS推荐的常规治疗对于中轴病变，无证据支持强制应用DMARD，不论先于还是联合抗TNF治疗无证据表明除TNF抑制剂外的生物制剂对AS的治疗有效Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904.病例 1 男性，27岁，腰骶痛2年半体检：脊柱活动有所受限，枕

15、墙距 3cm，胸廓活动度3.5cm，Schober试验5cm，指地距6cm。CRP：14.38mg/l，ESR：28mm/h；HLA-B27(+)2012年12月1日 MRI2013年8月4日2012年12月1日2012年12月5日确诊为AS后给予塞来昔布0.4g/d连续2月仍不能完全缓解症状，CRP升高，2013年2月给予TNF拮抗剂治疗2013年6月29日复查，ESR：3mm/h，CRP：0.34mg/l，症状、体征完全消失、无晨僵，脊柱活动正常；2013年8月4日复查MRI 骨髓水肿消失修美乐迅速起效，2周时超过40%患者达到ASAS20Huang F et al. Ann Rheum

16、Dis. 2014;73(3):587-94. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum. 2006;54(7):2136-46.28* P0.001 vs. 安慰剂* P0.001 vs. 安慰剂22修美乐治疗显著改善AS患者的疾病活动度van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):922-9. van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis. 2009;68(Suppl3):624 abstract SAT0254. Sieper J et al. Ann Rheum D

17、is. 2012;71(5):700-6.自2周起修美乐较对照组显著改善ASAS20反应率ATLAS研究5年：修美乐持续改善疾病活动度29修美乐治疗显著改善AS患者的疼痛症状Revicki DA et al. J Rheumatol. 2008;35(7):1346-53.* P0.001 vs. 安慰剂30修美乐治疗显著改善AS患者的炎症水平van der Heijde D et al. Arthritis Rheum. 2006;54(7):2136-46.* P0.001 vs. 安慰剂ATLAS研究12周：修美乐显著改善炎症水平31修美乐治疗显著改善AS患者的功能水平van der Heijde DM et al. Arthritis Res Ther. 2009;11(4):R124.vs. 基线值P均0.00132BASFI：Bath强直性脊柱炎功能指数；修美乐治疗显著改善AS患者的工作能力Maksymowych WP et al. J Rheumatol. 2010;37(2):385-92.33WPAI-SHP：工作产出和活动受损-特异性健康问题问卷；修美乐治疗显著改善AS患者的生活质量van der Heijde DM et al. Arthritis Res Ther. 2009;11(4):R124.vs. 基线值P均0.0