ACCF-AHA老年高血压专家共识

1、 老年高血压的诊治进展 黄山市人民医院干部病房 张新元主任医师 2013-11-29老年高血压共识出台的背景中国老年高血压的发病率逐年上升，低治疗率与低控制率令人担忧。根据近年来老年高血压的循证医学证据以及老年高血压诊治的新进展，结合我国老年高血压的流行病学特点和诊治现状，共同起草了本专家共识。进一步规范老年高血压的诊断与治疗，提高中国老年人高血压的治疗水平。老年的定义 2006年世界卫生组织（WHO）全球人口健康报告中、建议根据各国的社会经济学背景确定老年人的年龄切点，即发达国家（如欧美国家）以65岁作为老年人的年龄界限， 而发展中国家则为60岁。1982年我国采用60岁作为老年期年龄切点，

2、此标准一直沿用至今。 老年高血压定义 根据1999年WHO/ISH高血压防治指南老年高血压定义： 年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)140mmHg和(或)舒张压(DBP)90mmHg老年单纯收缩期高血压(老年ISH)的定义： 收缩压(SBP)140mmHg，舒张压(DBP)90mmHg老年高血压的临床特点收缩压增高为主老年人收缩压随年龄的增长升高， 而舒张压在60岁后则缓慢下降。越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关，卒中的发生率也急剧升高。老年ISH占高血压

3、病患者的60%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分予以老年高血压的临床特点（1）脉压增大脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。高血压研究的汇总分析表明，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关。 老年高血压的临床特点（2）血压波动大随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。老年

4、高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。 老年高血压的临床特点 （3）体位性低血压在体位性低血压的定义： 改变体位为直立位的3分钟内，收缩压(SBP)下降20mmHg 或舒张压(DBP)下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状。 JNC-7对体位性低血压的定义： 直立位SBP下降10mmHg伴有头晕或晕厥。老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。老年高血压的临床特点（4）血压昼夜节律异常临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜

5、间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。 老年高血压的临床特点（5）多病共存，并发症多老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等。 流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极控制老年人高血压对预防脑

6、卒中极为重要。老年高血压的治疗目标治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。 2005年我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。 ESC/ESH 2007年指南：所有年龄降压至140/90 mmHg，高危、极高危患者 130/80 mmHg。 HYVET研究对高龄患者的降压目标是150/80 mmHg。老年高血压的治疗目标 老年高血压主要治疗目标是保护靶器官，最大限度降低心血管事件和死亡风险，血压控制并非越低越好、越快越好。

7、老年高血压诊断与治疗专家共识提出并建议老年高血压治疗采取循序渐进、分级达标的治疗策略。 1、小剂量开始、逐步降压。 2、慎重选药、严密观察。 3、多药联合、逐步达标。 4、监测立位血压、避免低血压。 5、动态血压监测、了解血糖波动。 6、因人而易、个体化治疗。老年高血压的治疗策略：老年高血压的非药物治疗非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯非药物治疗的目的：降低血压、控制其它心血管危险因素和并存临床情况，主要有以下几个方面： 1、合理膳食，减少钠盐的摄入 2、适当减轻体重 3、适当补充钾和钙盐 4、减少脂肪摄入 5、增加不饱和脂肪酸摄入 6、

8、增加膳食纤维摄入 7、限制饮酒 8、适当运动 9、减轻精神压力，保持心理平衡 老年高血压的药物治疗 合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。 理想的降压药特点： 1、平稳、有效 2、安全，不良反应少常用降压药物老年高血压治疗的降压药物分五大类： 利尿剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I) 血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)-受体阻滞剂老年人使用利尿剂、钙拮抗剂、 ARB降压疗效好、副作用较少。 -受体阻滞剂老年人要慎用。对于部分存在前列腺肥大的老年男性患

9、者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，-受体阻滞剂亦可用于降压治疗。联合治疗联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本-效益比。当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。 复方降压制剂 氯沙坦钾（科素亚）-是复方制剂的代表要。也是唯一高质量复方降压制剂。1、作用强

10、效 有效控制不同程度高血压 降压疗效与CCB相当 显著降低具有心血管风险的高血压患者血压2、血压控制平稳 24小时平稳控制血压 降压不受患者特征参数变化的影响，优于CCB3、降压持久有效 长期有效控制血压 依从性优于其他类降压药，有效长期血压控制氯沙坦钾优势1、氯沙坦钾)24小时平稳控制昼夜血压、 24小时动态血压降幅优于缬沙坦。2、氯沙坦钾服药后20-24小时降压效果优于缬沙坦和厄贝沙坦3、对轻、中度高血压患者的降压疗效，氯沙坦钾50mg与氨氯地平5mg相当。氯沙坦钾 100mg降压幅度相当与厄贝沙300mg4、氯沙坦钾100mg为基础的降压治疗，有效降低冠心病患者血压。5、氯沙坦钾100m

11、g显著降低中、重度高血压合并LVH患者血压。6、氯沙坦钾100mg进一步降低2型糖尿病高血压患者的血压。老年高血压患者的舒张压降到什么程度？中华内科杂志的共识：老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。中华老年心脑血管病杂志的共识： 1）舒张压70 mmHg，收缩压150 mmHg，不需药物治疗； 2）舒张压70mmHg，收缩压180 mmHg；以及舒张压70 mmHg，收缩压150 mmHg，常规降压治疗。体位性低血压的处理病因治疗。合理饮食，补足营养，避免饮食过饱或饥饿，不饮酒。体育锻炼，增强体质，充分睡眠，避免劳累和长时间站立。症状明显者，弹力长袜、紧身腰带。长

12、期卧床者或睡眠起床者，站立时动作缓慢。避免药物性低血压，如受体阻滞剂等。1、老年高血压合并冠心病：血压控制的目标为130/80mmHg。如无禁忌证，应使用-受体阻滞剂和ACEI ；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB；对于稳定型心绞痛伴心力衰竭：可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。 2、老年高血压合并心力衰竭：慢性心力衰竭的患者应用ACEI或ARB、-受体阻滞剂及利尿剂治疗,如果不能使血压达标，可加用二氢吡啶类CCB非洛地平或氨氯地平。3、老年高血压合并房颤：合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI 或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率

13、。老年高血压合并疾病（推荐用药）4、老年高血压合并糖尿病：血压控制的目标130/80mmHg。ARB或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。5、老年高血压合并肾功能不全：肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在130/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选ARB（科索亚）、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。老年高血压合并疾病（推荐用药）6、老年高血压合并脑卒中：急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高(SBP200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应15%。7、急性脑出血：SBP180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为