水、电解质、酸碱平衡失常和血气监测课件

1、水电解质酸碱平衡和血液气体分析麻醉科 张马忠本讲主要内容水电解质失衡术中、后液体补充量分析判断和钾、钠异常血液酸碱分析酸碱失常的诊断血液气体监测基本概念、意义水电解质平衡失常的诊治麻醉手术对水电解质平衡的影响麻醉药物方法手术创伤细胞外液电解质麻醉手术后水电解质平衡失常的诊治1. 体液补充量的分析判断术中基础需要量(2500ml/d)青年成年高龄*超高龄*40ml/(kgd)35ml/(kgd)30ml/(kgd)25ml/(kgd)量=(基础需要量24) 进食时间术前额外丢失严重脱水中度脱水轻度脱水出血80ml/kg60ml/kg40ml/kg术中额外丢失第三间隙蒸发漏出液1015ml/kg0

2、.81.2ml/kg术后基础需要量(2500ml/d)同术中术后额外丢失呕吐、胃肠减压、引流、尿液发热(1) 不显性失水 微汗 大汗按实际情况算2ml/kg10ml/kg1117ml/kg35ml/kg麻醉方法第三间隙蒸发漏出液1015ml/kg0.81.2ml/kg专科手术体液治疗的方法补多少？补什么？怎么补？ 体液缺失的程度 病情 监测结果 液体的品种电解质平衡失常的诊治低钠血症(145mmol/L)H2OH2O伴有细胞外液容量减少的高钠血症伴有细胞外液容量增加的高钠血症伴有细胞外液容量正常的高钠血症高钠血症的治疗方法：注意类型高钠且容量不足：等张盐水(L)=体重(kg)0.6高钠且容量无

3、明显减少：低渗液0.45%NaCl或5%葡萄糖高钠且容量增加：利尿低钾血症(3.5mmol/L)轻度：3.03.4mmol/L中度：2.52.9mmol/L重度：2.5mmol/L原因：心电图：U波增高、ST段下移、Q-T间期 延长、T波低平、双向或倒置低钾血症的治疗明确低钾的原因、临床症状心血管系统和呼吸肌的功能补钾：浓度 4060mmol/L速度 5.5mmol/L)(急性高钾血症*)原因心电图：T波高尖、Q-T间期延长、QRS综 合波增宽、P波降低或消失高钾血症的治疗去除病因、停止摄钾紧急措施：拮抗钾的作用，钙剂5%NaHCO3静脉滴注100200ml促进钾向细胞内转移25%50%葡萄糖

4、溶液50100ml+胰岛素10U高渗生理盐水围术期酸碱平衡失常的诊治主要参数及临床意义pH反映氢离子活性，即氢离子浓度的负对数，Henderson-Hassebalch方程:= PCO2CO2+H2OH2CO3HCO3-+H+BHCO3碳酸氢盐浓度，以SB和AB表示CO2(正平衡) HBuf AB CO2+H2O H2CO3 H+HCO3- CO2(负平衡) H+Buf- ABPCO2BB 缓冲碱指一切具有缓冲作用的物质总和，也就是具有缓冲作用的阴离子的总和 BBp=HCO3-+Pr- BBb=BBp+0.42HbBE或BD 基本概念代谢性酸中毒H+产生增多或排出受阻HCO3-丢失过多时 H+

5、HCO3-H2CO3 (HCO3-减少H+ CO2+H2O H+Buf- HBuf (Buf-减少)CO2+H2O H2CO3+Buf- HBuf +HCO3- (丢失)降低代谢性碱中毒H+丢失过多 CO2+H2O OH-+H2CO3-HCO3- +H2O (HCO3-增加)OH- OH-+HBuf Buf-+H2O (Buf-增加)HCO3- + HBuf Buf- + H2CO3 H2O + CO2 (Buf-增加)HCO3-增加增加呼吸性酸中毒肺泡通气量不足，CO2蓄积，产生如下反应：CO2+H2O H2CO3，H2CO3+Buf- HBuf +HCO3-增加增加呼吸性碱中毒肺泡通气量不

6、足，CO2蓄积，产生如下反应：HCO3- + HBuf H2CO3+Buf CO2+H2O 降低降低酸碱失常的诊断诊断标准酸血症pH7.45代谢性酸中毒BE3mmol/LSB3mmol/LSB45mmHg呼吸性碱中毒PaCO235mmHg三要素：pH、PaCO2、BE分析方法pHBE和PaCO2的变量关系pH的倾向性代偿的速率、限度与幅度结合其他检查代偿的速率：肺快肾慢 代偿的限度 代偿的幅度PaCO2下限1520mmHg上限60mmHgBE15mmol代酸HCO3-1mmolPaCO21.2mmHg代碱HCO3-1mmolPaCO20.6mmHg慢性呼酸PaCO210mmHgHCO3-3.5

7、mmol慢性呼碱PaCO210mmHgHCO3-5.6mmol应用分析(1)pH=7.31PaCO2=70mmHgBE=+8mmol/LpHpH倾向BE和PaCO2的变化代偿速率、限度与幅度酸血症呼吸性单纯？复合？单纯：呼吸性酸中毒复合：呼吸性酸中毒伴代偿性高碱血症应用分析(2)pH=7.31PaCO2=30mmHgBE=-10mmol/LpHpH倾向BE和PaCO2的变化代偿速率、限度与幅度酸血症代谢性单纯？复合？单纯：代谢性酸中毒复合：代谢性酸中毒伴代偿性低CO2血症应用分析(3)pH=7.40PaCO2=51mmHgBE=6.2mmol/LpHpH倾向BE和PaCO2的变化代偿速率、限度

8、与幅度无倾向复合复合型酸碱平衡失常应用分析(4)pH=7.22PaCO2=54mmHgBE=-5mmol/LpHpH倾向BE和PaCO2的变化代偿速率、限度与幅度酸血症呼吸性复合复合：代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒应用分析(5)pH=7.52PaCO2=70mmHgBE=30mmol/LpHpH倾向BE和PaCO2的变化代偿速率、限度与幅度碱血症代谢性单纯？复合？复合：代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒应用分析(6)pH=7.34PaCO2=90mmHgBE=20.1mmol/LpHpH倾向BE和PaCO2的变化代偿速率、限度与幅度酸血症呼吸性复合复合：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒酸碱平衡失常的治疗血

9、液气体监测基本监测参数及临床意义符号名称PO2氧分压SAT(SaO2)血氧饱和度PCO2二氧化碳分压P50血氧饱和度50%时的氧分压A-aDO2肺泡与动脉血氧分压差T-CO2二氧化碳总量C-O2全血氧含量氧分压(PO2)血氧饱和度(SaO2或SAT)不可与脉搏血氧饱和度(SpO2)混淆SaO2=(Hb氧含量/ Hb氧容量) 100%，与血红蛋白含量多少无关二氧化碳分压(PCO2)P50掌握定义肺泡动脉氧分压差(A-aDO2)A-aDO2=PAO2-PaO2=PIO2 PACO2(1R)= PaCO2=(大气压-饱和水蒸汽压) 吸入气O2浓度是反映肺换气功能的指标血气监测与呼吸生理外呼吸与血气分析肺通气功能PaCO2是反映肺通气功能的指标肺通气当然与肺泡气、动脉氧有关无效腔与潮气量的比(VD/VT=0.20.35)肺换气与血气监测肺泡膜两侧气体交换与面积、厚度、分压差有关换气功能障碍主要原因是肺泡膜病变和通气/血流比例失调，表现为低氧血症、A-aDO2和QS/QT增加A-aDO2是通气和换气功能衰竭鉴别的重要指标或表示如下式氧和二氧化碳与血气监测氧总量氧总量包括血红蛋白结合氧和溶解氧气，主要是血红蛋白结合氧，溶解氧很少但组织利用用