液体复苏有效课件

1、房颤伴失血性休克患者液体复苏后CVP明显升高1例病例介绍男性患者，70岁，体重80kg，ASA分级III级。诊断：右小腿及双足脱套伤;失血性休克；房颤伴心率增快。拟施手术：清创,反取皮植皮术。病例介绍简要病史： 上午10时被水泥车撞伤，双足被车轮碾压呈皮肤脱套表现， 创口疼痛流血（入院前失血量不详） 伤后1小时入我院急诊 16:00 以“双足外伤”为主诊断收入院 16:55入急诊手术室既往史：自述既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、气管炎、哮喘病史，否认手术史及食物药物过敏史。*急诊化验：1.血常规：RBC 2.8*109/L,Hb 92g/L,HCT 30%； 2.凝血：PT 13.9s，

2、 APTT 26s，D2 9076ug/l；*辅查：急诊行ECG，未见明显异常。 无其他相关检查。自受伤至入手术室7小时共计补液1350ml，其中右旋糖酐40 500ml,生理盐水850ml。麻醉经过 16：55入急诊手术室 17:10行右挠动脉穿刺置管监测直接动脉压 17:13行麻醉诱导 17:29行中心静脉（CVP）穿刺 17:33监测血气 17:45行中心静脉压监测 17:49开始手术*神清略淡漠,双足纱布包扎,血液浸湿敷料*BP 200/120mmHg，ECG：房颤心率：HR184bpm P 80bpm，SPO2 100%；*ART 194/90mmHg, BP HR 190bpm，P

3、 75bpm *SF 20ug,ETO 20mg,CisA 12mg*血气：Hct:25% tHb:78g/l, PH:7.47,PCO2:28mmHg,PO2:86mmHg, Na+:140mmol/L,K+:3.6mmol/L,Ca+:1.02mmol/L,GLU:7.7mmol/L,Lac:1.9mmol/L,HCO3-:20.4mmol/L,BE:-3.3mmol/L。*CVP 15cmH2O, ART 117/62mmHg,BP 90/50mmHg，HR 160bpm,P 62bpm*静脉补液共计1000ml，GEL500ml，LR500ml。麻醉经过17:49 手术开始 17:15

4、-17:50 外科冲洗创面 HR110-120 bpm，ART 100-140/70-80 mmHg ，BP P 70-110bpm 17:45-18:05 予西地兰0.2mg HR 110-140bpm，P 80-110bpm ART 100-140/70-80 mmHg 18:19再予西地兰0.2mg 未复律！补液 1000ml,GEL500ml,LR500ml麻醉经过 19:15 CVP 26cm H2O 液体1500ml,RBC 2u， 血浆200ml,尿量250ml 听诊双肺呼吸音清，未闻及奔马律，气管内吸痰，未见粉红色泡沫痰 减缓输液速度，未予特殊处置麻醉经过20:42手术结束 B

5、P100/70mmHg， ART130/72mmHg， HR142bpm ，P140bpm 血气：Hct:23% ，Hb:71g/L,PH:7.26,PCO2:45mmHg,PO2:132mmHg, Na+:139mmol/L,K+:4.6mmol/L,Ca+:1.0mmol/L,GLU:8.7mmol/L,Lac:2.9mmol/L,HCO3-:20.6mmol/L,BE:-6mmol/L 21:00予MZ 2mg，CisA 2mg 带管入ICU病房 离室 BP 94/53mmHg，HR152bpm，P 95bpmRBC4u，血浆400ml， LR 1500ml，GEL1000ml术中共计入

6、液3700ml出血约300ml,尿量400ml麻醉经过血气分析：pHpCO2(mmHg)pO2(mmHg)Hct(%)Hb(g/L)Lac(mmol/L)BE(mmol/L)17:337.47288625781.9-3.320:437.264513223712.9-6ICU随访次日15:00，BP 180/90mmHg, HR 90bpm，窦性心律0：00再次出现房颤心律，HR150bpm,P80bpm,予西地兰0.4mg，合贝爽静脉3mg后以3mg/h静脉泵入控制心室率3：00 HR 80bpm，停用合贝爽于ICU观察3天后转回普通病房ICU随访完善相关化验检查，23：30结果回报：HB 8

7、7g/L PLT 83*109/L；连续监测三日心肌酶谱及肌钙蛋白，化验无异常。术后5日心彩超： 描述：双房大，左房内径 50mm，右房49*71mm，其内未探及血栓及附加回声。SV60ml，EF 54% 。 诊断：双房大,二、三尖瓣轻度返流，主动脉瓣退行性病变，静息状态下左室整体收缩功能正常低值。讨论关键词：休克 房颤 CVP高失血性休克是否存在？ 问题1：快速液体复苏策略？11.脱套伤失血2.血液浸湿敷料3.神情淡漠，末梢发凉，明显口渴感。21.血常规：Hb 92g/L2.血气:Hb 78g/L Hct 25%3受伤7小时入液1350ml,胶体500ml,晶体850ml容量明显不足补液策略

8、有效否？ 问题1：快速液体复苏策略？诱导结束后，16:55-17:50快速补液1000ml,HR 110-120 bpm P70-110bpm液体复苏有效问题1：快速液体复苏策略？失血性休克患者失血量的估计 问题1：快速液体复苏策略？失血性休克患者失血量的估计 成年男性血容量75ml/Kg 成年女性血容量65ml/Kg 正常人HCT=35% 失血量(ml)=体重（Kg）*估计血容量（ml/Kg）*（HCT正常-HCT实际）*3 计算可得失血量约1800ml 问题1：快速液体复苏策略？液体选择 晶体：胶体=3:1补液计算 起始可以25-30ml/(kgh)速度输注，严重大出血可更快 心率开始减慢

9、，便可减至20-25ml/(kgh) 心率100次/min，血压回升 可再减至10-15ml/(kgh)或5-10ml/(kgh)维持 问题1：快速液体复苏策略？快速补液实验 20min内快速补充500ml液体 血压有所回升 血压心率改变不明显 心率减慢 CVP升高不明显 CVP明显升高 容量不足 心功能不全，补液慎重 问题2：入室高血压？BP 200/120mmHg，ECG：房颤心率：HR184bpm P 80bpm，SPO2 100%；再次测量血压168/138mmHg, HR 160bpm，P 75bpm,SPO2 100%。疼痛及血容量不足 应激 交感神经兴奋 儿茶酚胺类介质 兴奋心脏

10、+外周血管强烈收缩， 血压尤其是舒张压大幅度升高。问题3.术中房颤处理？心房颤动(房颤)是临床最常见的一种快速心律失常，是心房的无效收缩。 3.心房收缩不规律使血液在心房内形成涡流，增加了血栓形成、栓子脱落引起体循环栓塞的风险。 2.心房无效收缩使心房向心室排血减少，进而降低心室搏出量，降低心排量。1.心房无效收缩使心率增快,心肌氧耗量增加 ， 心肌缺血、心衰可能性增加房颤危害1、 房颤的治疗重点为：控制心室率，转复为窦性心律，防止栓塞。2、麻醉前应进行充分的评估，完善心电图及心脏超声检查，评估是否有心脏附壁血栓，关注射血分数判断是否存在心脏衰竭，病情允许时应进行系统内科治疗。3、心室率控制在

11、80bpm时大多可耐受麻醉及手术。4、 麻醉诱导及维持应力求平稳，注意麻醉深度适宜。维持血流动力学稳定。术中注意控制心室率，争取将心律转为窦性心律。问题3.术中房颤处理？问题3.术中房颤处理？洋地黄类药物：正性肌力，负性频率，延长房室结不应期，满意控制静息 及睡眠时的心室率。*当心室率100bpm或存在心功能不全时，可术中应用西地兰0.4mg0.8mg稀释后20min静脉泵入纠正心律失常。必要时2小时后追加半量。直至洋地黄化。 *洋地黄类药物无效时，可选用地尔硫卓（合贝爽）10mg稀释后3min缓慢静注。当心室率80bpm或BP90/60mmHg时停用合贝爽。 *单一药物不能很好地控制房颤患者

12、心室率时，联合用药。一般可选用受体阻断药+洋地黄，或非二氢吡啶钙通道阻滞药+洋地黄。但应从低剂量开始，注意避免心动过缓和传导阻滞。 可达龙：房颤伴快速心室率时，150mg(1支)+100ml葡萄糖溶液 10min ivgttPS：对于无明显血流动力学障碍的患者，不必强求复律。问题3.术中房颤处理？问题4：CVP值为何偏高？为何休克患者1小时补液1000ml，CVP15cmH2O？ CVP影响因素测量因素呼吸因素心衰？房颤？1.“零点”2.导管位置 浅/深3.双腔管 三腔管4.输液速度胸腔内压力增加，静脉回流受阻，CVP升高。如：机械通气 PEEP，呼吸恢复呼气末相。 1.容量充足？失血约180

13、0ml生理需要量1000ml共入2300ml2.心衰左/右？心房无效收缩，房内压升高，经脉回流受阻，CVP升高。问题4：CVP值为何偏高？问题4：CVP为何偏高？可能因素： 1.房颤？心排量不足？2.三尖瓣反流？3.止血带反应？不考虑因素：1.心衰？2.补液过量？3.CVP测量误差？问题5：从该病例中可以得到什么？1.完善术前准备，详细各项检查2.熟练掌握抢救、输血补液知识3.应用新技术对患者进行实时、准确监测（MAP、CVP、TEE）TEE的临床应用经食道超声心动图将超声探头置入食管内，从心脏的后方向前近距离探查其深部结构，避免了胸壁、肺气等因素的干扰，能够显示出清晰的图像，提高对心血管疾病诊断的敏感性和可靠性，便于进行手术中的超声监测与评价。TEE通过不同水平的切面，可以清晰的看见左心房、左心耳、二尖瓣、左心室、左室流出道及右心房、三尖瓣、右心室、右室流出道的形态及功能变化，甚至对于