医疗安全管理部门课件

1、医療安全基礎講座2014 医療安全管理部門基本的活動何？医療事故調査方法含福井大学医学部 国際社会医学講座 医療倫理医療安全学領域 井隼彰夫 安全何広辞苑：安危険。平穏無事物事損傷危害受規格：（製品機械等人工物対安全）人危害損傷危険性許容可能水準抑状態51（国際安全規格）受容（危害発生確率危害組合）毎日、環境下生活朝食準備中包丁指切。玄関足滑転倒。途中止。通勤途中交通事故会。火災、地震、津波、犯罪発生、障害発生、生命日常生活重大支障来可能性9.113.11安全絶対的安全存在原発安全神話崩壊常存在Risk危険的確予測、確実防止安全安全待得一人一人協力創Risk:事故発生可能性（論）安全？安全事故

2、教訓生安全事故防止生労働災害労働安全交通事故交通安全、医療事故医療安全安全事故表裏関係安全歴史事故歴史我国医療安全誕生重大医療事故発生契機1999.1.11医療事故社会問題医療安全横浜市立大学附属病院第外科心臓手術患者肺手術患者取違手術ICU二人取違気付月日新聞事故報道病院看護師引継犯原因発表事故調査委員会報告書発表1999.1.11医療界震撼医療事故1.11大学病院医療事故報道（特定機能病院）H11.01横浜市大 患者取違 11.02 京大 輸血発覚 11.10東大 手術部位左右間違（顔面）H12.02 京大 誤注入（人工呼吸器） 12.04 東海大経口投与剤静注 12.05 東京医歯大鎮静

3、剤過量投与患者国民信頼失国立大学付属病院長会議取組H 11.07 医療事故防止対策検討開始（作業部会）H 12.05 中間報告 -医療事故防止安全管理体制確立-H 13.06 最終報告医療事故防止安全管理体制確立向（提言）医療安全確保戦略最終報告提言-人間誰間違大前提To Err is Human病院内緊急総点検個人問題組織問題活用事故防止委員会設置 任命患者説明社会対説明（公表）作成病院間相互米国医療質委員会1999.11医療事故対厚生労働省対応：2001.3 患者安全推進年2001.4 医療安全推進室設置2002.4 医療安全推進総合対策【医療安全管理者】医療機関管理者安全管理必要権限移譲

4、、 人材、予算及必要資源付与、組織 管理者指示基業務行2002.10医療法施行規則改正 医療機関安全管理体制強化2004.10 医療安全管理体制未整備減算2006.4 医療安全対策加算新設医療安全対策加算？国(厚生労働省）主導組織的医療安全対策実施保険医療機関評価目的診療報酬上医療安全対策加算（入院初日） 1 医療安全対策加算 点 2 医療安全対策加算2 点医療安全対策加算？厚生労働大臣定組織的医療安全対策係施設基準適合地方厚生局長等届出保険医療機関入院患者、当該基準係区分従、入院初日限所定点数加算。医療安全管理者(看護師、薬剤師等）配置1専従（兼任不可）2専任（兼任可）組織的医療安全対策？医

5、療安全管理部門所属医療安全管理者、医療安全管理委員会連携、当該保険医療機関医療安全係状況把握、分析結果基医療安全確保業務改善等継続的実施必要要件：医療安全管理委員会連携医療安全状況把握分析医療安全確保業務改善（継続的）医療安全対策加算施設基準（）医療安全管理体制関基準（）医療安全管理者行業務関基準（）医療安全管理部門行業務関基準（）医療安全管理体制関基準当該保険医療機関内、医療安全対策係適切研修修了専従（専任）看護師、薬剤師他医療有資格者医療安全管理者配置適切研修？国及医療関係団体主催医療安全管理者業務実施上必要内容含通算40時間以上又日程度研修内容？研修内容医療安全基礎的知識安全管理体制構築

6、医療安全職員対研修企画運営医療安全資情報収集分析対策立案、評価事故発生時対応安全文化醸成等）医療安全管理体制関基準医療係安全管理行部門（医療安全管理部門）設置医療安全管理部門業務指針及医療安全管理者具体的業務内容整備医療安全管理部門、診療部門、薬剤部門、看護部門事務部門等部門専任職員配置医療安全管理者、安全管理委員会連携、実効性医療安全対策実施体制整備当該保険医療機関見場所医療安全管理者等相談及支援受旨掲示、患者対必要情報提供行（）医療安全管理者行業務関基準安全管理部門業務関企画立案及評価行定期的院内巡回各部門医療安全対策実施状況把握分析、医療安全確保必要業務改善等具体的対策推進各部門医療事故

7、防止担当者支援行医療安全対策体制確保各部門調整行医療安全対策係体制確保職員研修企画実施相談窓口等担当者密接連携図、医療安全対策係患者家族相談適切応体制支援（）医療安全管理部門行業務関基準各部門医療安全対策実施状況評価基、医療安全確保業務改善計画書作成、基医療安全対策実施状況及評価結果記載医療安全管理対策委員会連携状況、院内研修実施、患者等相談件数及相談内容、相談後取扱、他医療安全管理者活動実績記録医療安全対策係取組評価行週回程度開催、医療安全管理対策委員会 構成員及必要応各部門医療安全管理担当者参加薬剤投与時事故（状態）対応（）患者救命処置(2)応援依頼：救急（、等）(3)薬剤部薬剤情報確認（

8、薬剤除去、中和薬剤投与等）(4)所属連絡(5)医療安全管理部連絡(6)患者家族事実関係説明謝罪(7)診療録事実記載（事故発生時事実、患者状態、患者家族説明内容等）緊急時対応後次根本原因分析（等）再発予防対策有害事象（事故）、医療現場発生。事件現場起該当部署主体的原因分析再発防止対策立案。医療安全管理対策委員会構成員意見聞、幅広視野検討、実行可能対策必要。週回定期再発防止対策有用性、妥当性吟味場有効利用。医療安全管理部門実施状況、一定期間後有効性検証不可欠再発防止対策化一元管理（記録）重大事故発生時原因分析再発予防関：院内事故調査委員会（外部委員含）開催（）事故至詳細時系列記録（）事故関連医療器

9、具等保全（）外部委員（専門家、有識者、法律家等）人選利害関係 関連学会国立大学附属病院医療安全管理 協議会適切委員斡旋依頼医療安全管理対策委員会連携：毎月定期的委員会開催院内発生有害事象等情報提供研修会等企画、改正案審議、修正後、承認受周知事項決定委員出席状況記録委員会議事録作成（医療監視際提示求）院内研修実施：医療法年回程度記載全職員対象、参加率向上複数回（回）開催必要現状（）出席易開催日時設定（）興味研修内容選択（外部講師人選）（）e手法等導入（阪大病院等）研修会開催記録：開催日時参加者氏名研修内容等患者窓口相談：時医療安全繋事例見受記録内容：相談件数相談内容相談後取扱医療安全管理部門連携

10、状況他医療安全管理者活動実績活動内容詳細記録定期的院内巡回（院内）有害事象報告時現場調査当事者聞取等各部署相談、患者相談等医療安全管理日誌（日報）形態記録推奨定期開催（）参加事前割振（当番制）出席 容易（業務調整可能）（）記録：開催日時参加者氏名検討事例等報告受対応：電子開該当患者開始事故発生場所検証関係者聞取調査電子記録内容検証関連医療器具等保全（必要時）影響度以上事例場合：医療安全管理部長病院長報告(時間体制）重大事故場合：日本医療機能評価機構等、法令上報告義務関係機関速届出各種委員会定例等開催医療安全管理委員会医療安全管理部会会議定例（週末）影響度以上場合：緊急性判断会議審議委員会病院過

11、失疑場合：医療事故調査専門委員会病態重篤医療必要判断：病院長主導院内横断的治療編成医療安全係研修会開催研修会年間企画研修会開催周知（各種委員会、掲示、院内一斉等）不参加者対応策：名札発行（参加状況可視化）発行電話作戦（参加要請）各種医療安全活動実施医療安全月間(月）活動（感染制御部合同）院内展示：安全標語安全川柳、各部署安全対策紹介心肺蘇生講習会、感染対策（手洗法）患者、医療者実施集計分析結果全職員患者相談窓口連携定例患者相談窓口連絡会議出席（）情報収集医療安全係事例場合：連携事実確認早期対応医療安全質向上相互訪問大学佐賀医大愛媛大学新潟大学京都大学東北大学香川大学広島大学山口大学率直問題点指

12、摘優取組学、自院医療事故調査方法重大有害事象発生場合、原因分析再発予防関、既院内取決手順、院内事故調査委員会開催必要医療事故必医療者個人関与、医療者個人過失個人責任追及病院組織真問題解決who?why?事故発生究明、再発防止対策提言委員会認識調査方法（）事故連絡受場合：初期情報収集（急務）医療安全管理者（）速現場赴現場検証事故係医療者等関係者作成依頼（記憶確早段階）関係医療機器物品、監視映像保全必要検体保存調査方法（）各種医療機器情報抽出管理部等依頼（記録自動消滅前）患者生体情報、医療機器作動記録関係者聞取調査：複数担当者実施調査目的説明発言内容記録（等）承諾発言不利益受旨宣言十分倫理的配慮下実施調査方法（）関係者全員聞取調査終了後、診療録記載内容対比情報統合作業最終的、時系列相関図作成事故至経緯理解易形整事故調査委員会委員情報提供調査方法（）医療事故調査委員会開催、外部委員決定後、日程調整行可及的速実施各委員疑問点指摘、再度関係者追加聞取調査実施複数回委員会開催十分審議最終的、医療事故調査報告書作成報告書(案）加筆修正後、委員全員承認完成医療事故調査報告書様式内容：委員会設置目的委員構成（氏名公表委員承諾必要）委員会開催日時事故至診療経過事故発生