右美托咪定临床应用课件

1、盐酸右美托咪定注射液临床应用进展东南大学附属中大医院无锡分院无锡锡山人民医院 刘清仁主要交流内容Alpha-2受体和Alpha-2受体激动剂右美托咪定的药代和药效右美托咪定的临床应用适应证说明书以外的临床应用镇痛作用的给药途径主要注意事项和使用方法肾上腺素能受体1212作用部位平滑肌（血管）突触前心 脏平滑肌（支气管）作 用收 缩抑制NE释放HR CO 舒 张Alpha-2 受体激动剂可乐定选择性 2:1 200:11三室药代动力学模型t1/2 10 mint1/2 8 hrs1口服，贴片和硬膜外2抗高血压1辅助镇痛1右美托咪定选择性 2:1 1620:13三室药代动力学模型t1/2 6 mi

2、nt1/2 2 hrs3静脉制剂3镇静镇痛31. Maze. White paper; 2000. 2. Khan et al. Anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. Kamibayashi, Maze. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349.主要药代动力学参数t1/2 6 mint1/2 2 hr时量相关半衰期（CSHT, t1/2cs）随着输注时间延长而明显延长持续输注10 min，t1/2cs: 4 min持续输注8 hr，t1/2cs: 250 min提示：长时间输注后清除变得缓慢主要药效动力学指标起效时间：10 15 min作

3、用高峰：25 30 min起效比较缓慢输注过程不宜频繁更换输注浓度Alpha-2 受体激动剂的药理作用Evers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474Alpha-2 受体激动剂的药理作用（1）中枢神经系统镇静抗焦虑镇痛呼吸系统减少通气量扩张支气管Alpha-2 受体激动剂的药理作用（2）心血管系统血管收缩（外周 2B ）血管扩张（中枢 2A ）心动过缓泌尿系统利尿肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽Alpha-2 受体激动剂的药理作用（3）内分泌系统去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加胃肠道唾液腺

4、分泌减少肠道运动减弱右美托咪定的镇静作用作用起始于蓝斑细胞膜超极化降低蓝斑神经元的去极化速度与拟 GABA 药物的差别Dexmedetomidine（右美托咪定）作用于脑干（蓝斑）自然非动眼睡眠唤醒系统功能依然存在拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠自然睡眠的优越性避免睡眠剥夺认知功能障碍谵妄免疫功能异常有利于神经元复元与修整总结：右美托咪定镇静的优点有明确的量效关系镇静过程容易被唤醒病员合作配合医护人员有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等减轻隔绝感呼吸抑制轻微镇痛药物的用量明显减少可以逆转（atipamezole，阿替美唑）右美托咪定的镇痛作用镇痛作用机制比较复杂脊髓背角的2受体心

5、理和情感因素硬膜外注射快速弥散进入脑脊液5 20 min显效全身用药镇痛效果报道不一致明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%麻醉药/镇痛药的节俭作用术中和术后节俭麻醉药、镇痛药静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物降低吸入麻醉药的MAC值当右美托咪定血药浓度达到0.6 0.8 ng/mL时，可以减少全麻药物40%继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%右美托咪定对呼吸的影响类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸抑制支气管扩张呼吸中枢驱动力降低上呼吸道梗阻右美托咪定对心血管功能的影响Alpha-2受体激动剂的心血

6、管作用阻断交感活性降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递血压降低心率减慢静脉注射右美托咪定出现两相反应第一相：血压增高，心率减慢机制：激动突触前 2B和突触后 1受体第二相：典型的突触前 2受体激动血压下降心率减慢右美托咪定适应证（FDA, USA）1999ICU 气管插管机械通气患者 24 hrs 镇静2008非插管患者术前和术中或检查时镇静右美托咪定适应证（SFDA, China）2009年6月（新晨制药申报）用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静右美托咪定适应证2207-Aug-22ICU最初插管和使用呼吸机病人的镇静非插管患者术前、术中或检查时的镇静全身麻醉手

7、术患者气管插管和机械通气时镇静临床应用可超过24小时获批1999年2008年2009年2010年2012年右美托咪定的临床应用（1）全麻诱导：血流动力学平稳诱导前给与负荷剂量 0.5 1.0 g/kg（10 15min） 全麻维持：与全身麻醉药物有明显的协同作用持续泵注 0.2 0.4 gkg-1h-1 全麻苏醒预防苏醒期躁动手术结束前40分钟给予负荷剂量：0.8 g/kg如术中持续静脉泵注，手术结束前40 60分钟停药右美托咪定的临床应用（2）区域阻滞时镇静 持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1 有创检查镇静 负荷剂量 1g/kg维持剂量 0.2 0.7 gkg-1h-1 重症机械通气

8、患者镇静 持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1，通常 0.4 gkg-1h-1使用时间不超过72小时右美托咪定的临床应用（3）特殊人群或手术的应用困难插管和纤支镜检查时镇静 功能神经外科手术麻醉维持期用药 心血管手术麻醉中应用 孕产妇：不推荐使用小儿：说明书以外的使用肝肾功能障碍患者 阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者 术后谵妄的老年患者 ICU插管和使用呼吸机病人的镇静。在拔管之前、中、后连续使用，无需停药，辅助拔管。2013年指导意见：使用时间不超过72 h。全麻抑制应激，稳定循环辅助麻醉，减少麻醉药用量有助于拔管的平稳抗寒战预防认知功能障碍功能神经外科手术（1）运动区手术维持

9、基础麻醉开颅后开始泵注右美托咪定负荷剂量：0.5 g/kg维持剂量：0.2 0.5 gkg-1h-1 在运动区手术前改为：0.1 0.3 gkg-1h-1 同时减少瑞芬太尼和丙泊酚的用量术中监测BIS，当BIS 70时实施唤醒功能神经外科手术（2）语言区手术侧卧位手术，一般放置喉罩开颅后开始泵注右美托咪定负荷剂量：0.5 g/kg维持剂量：0.2 0.5 gkg-1h-1在语言区手术前改为：0.1 0.2 gkg-1h-1 同时减少瑞芬太尼和丙泊酚的用量在BIS 80，呼之睁眼，自主呼吸良好时拔除喉罩完成唤醒后加深麻醉，重新置入喉罩心血管手术麻醉中的应用诱导时复合应用右美托咪定 0.5 1 g

10、/kg 麻醉诱导时循环平稳，静脉麻醉药用量明显减少维持期持续泵注右美托咪定0.1 0.3gkg-1h-1 有助于控制心率，应注意调节其他药物用量关闭胸骨时给予右美托咪定0.1 0.3 gkg-1h-1 有利于实现快通道麻醉和控制拔管反应术毕在ICU持续静脉泵注0.05 0.2gkg-1h-1 减少谵妄和躁动，维持血流动力学稳定阿片或酒精成瘾引起的撤药综合征患者 可用于预防与治疗长期使用阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征 治疗负荷剂量1 g/kg（1015min）0.2 0.7g/kg/h持续静脉输注 72 hr预防负荷剂量1 g/kg（1015min）停用成瘾的药物再给予0.2 0.7g/k

11、g/h持续静脉输注 72 hr术后谵妄的老年患者 明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间、减轻临床症状 负荷剂量：0.5 1 g/kg0.2 0.7 g/kg/hr持续静脉输注 最大用药量不超过1.5 g/kg/hr术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴呆病人术后躁动小儿手术明显减少术后小儿躁动的发生率负荷剂量：0.3 1 g/kg（15 min)0.2 0.7 g/kg/hr持续静脉输注 全麻手术结束前30 min，静脉泵注右美托咪定05gkg(15 min)心脏手术应减量眼科手术降低眼内压、很好耐受，随时唤醒负荷剂量：0.6 0.8 g/kg（1015 min)0.3 0.4 g/kg/hr持

12、续静脉输注 维持镇静深度在OAA/S34分区域阻滞-静脉辅助局部麻醉镇静（穿刺前）降低寒颤、恶心呕吐等不良反应区域阻滞-蛛网膜下腔下肢手术：Bupi 12.5 mg+Dex 5g经尿道前列腺手术： Bupi 6 mg+Dex 3g 加快起效时间，延长运动和感觉阻滞，血流动力学稳定,并降低24小时止痛药的需求 Kim JE, et al. Biol Pham Bull, 2013, 36:959-65 Vidhi Mahendru, et al. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2013 29:496-502. 区域阻滞-硬膜外VS Morphine 0.5% Le

13、vobupi+Dex 1.5g/kg(20 ml) 运动阻滞晚，口干，但减少恶心、瘙痒VS Clonidine 0.2% Ropi+Dex 1g/kg(20 ml) 镇痛起效及达峰时间短，作用时间长，血流动力学稳定，恶心、口干少Manal M, et al. Egyptian Journal of Anaesthesia, 2014, 30:137-141MS Saravana Babu, et al. Indian J Anaesth, 2013, 57:371-76. 区域阻滞-外周神经臂丛 0.5% Bupi+Dex 1g/kg(35 ml)肋间神经 0.375% Ropi+Dex 1g

14、/kg(30 ml) 起效快，作用长，延长首次镇痛时间，减少镇痛药量及不良反应发生率Sarita s s, et al. Indian J Anaesth, 2012, 56:243-9. 陈晓辉, 等. 临床麻醉学杂志, 2012, 28:1064-6区域阻滞-关节腔膝关节镜手术 0.25% Ropi+Dex 100g (20 ml) 增强镇痛效果，减少镇痛药量 Saline +Dex 1g/kg(20 ml) 减轻术后6 h的疼痛，延长首次镇痛时间Paul s, et al. Ceylon Med J, 2010, 55:111-5Al-Metwalli RR, et al. Br J A

15、naesth, 2008, 101:395-9有创治疗/检查胃肠道内窥镜检查治疗心内科介入治疗神经外科介入治疗内镜逆行胰胆管造影纤支镜和支气管导管置人循环稳定、无明显呼吸抑制镇痛作用-超前镇痛诱导前10分钟1.0 g/kg 诱导前10分钟1.0 g/kg，之后以0.5 gkg-1h-1的速度泵入至手术结束 减少术中麻醉药量，稳定循环，优化苏醒期，降低术后疼痛评分及不良反应发生。Schmidt AP,et al.Paediatr Anaesth, 2007, 17: 667-4.Alhashemi JA, Can J Anaesth, 2004, 51:342-7.镇痛作用-术后镇痛PCIA 国

16、外：5g/ml or 0.2 gkg-1h-1 国内：4g/kg or 0.08 gkg-1h-1 增强镇痛效果，减少其它镇痛药的用量及不良反应发生率。 Lin TF, et al. Br J Anaesth, 2009, 102:117-22.夏芹,等.临床麻醉学杂志, 2012, 28:815.镇痛作用-术后镇痛PCEA 负荷量：Dex 0.40.6g/kg + 0.1% Penta + Ropi 0.2%/5 ml 背景量：Dex 1g/kg + Ropi 0.1%/250 ml 缩短起效时间，延长镇痛时效，减少镇痛药的用量及不良反应发生率。罗会红. .广东医学, 2013, 34:17

17、70-3.林森,等.广东医学, 2012, 33: 537-9.镇痛作用-术后镇痛PCSA 直肠手术：Dex 200g + Fentanyl0.5 mg/100 ml 晚期症痛：Dex 200g +Sufenl200g/100 ml 增强镇痛效果，减少阿片类药用量及不良反应发生率李国才,等.广东医学, 2012, 33:2278-80.张宏,等.吉林医学, 2014, 35:1440-1.镇痛作用-慢性疼痛乳腺癌手术 诱导前30 min Dex 0.5g/kg，之后以0.25 gkg-1h-1的速度泵入至手术结束，然后再以0.1gkg-1h-1的速度泵入24 h。 显著降低术后VAS疼痛评分，

18、并减少慢性疼痛的发生，改善生活质量。 Jain Gaurav, et al. Indian journal of palliaive care,2012, 18:45-51.镇痛作用-癌性疼痛83岁，肺癌，羟考酮治疗，谵妄， Dex 0.4 gkg-1h-150岁，宫颈癌，吗啡治疗，精神错乱，Dex 0.4 gkg-1h-171岁，肾癌，硬膜外镇痛，谵妄，Dex 0.3 gkg-1h-1可有效治疗与癌性疼痛导致的难治性谵妄 Komasawa N, et al. Masui, 2013, 62:1450-2镇痛作用-带状疱疹后神经痛10 min Dex 0.50.7g/kg，以0.10.3 gkg-1h-1的速度维持镇痛液：0.894% Ropi6 ml+DXM 5 mg+Dex 50g+弥可保1 mg/20 ml色素沉着区或痛感明显区周围皮内注射1cm皮丘 增强免疫力，延长局麻药的镇痛时间，缩短疗程，疗效显著。高铁梅,等.实用临床医药杂志,2013,17,91