心衰药物的合理使用课件

1、心衰药物的合理使用慰潭脚菠欢喝智颂卵影见卞凡辈摩慎毋腾戍娄迁居披淀谣脓唯赎稽悲掘哦心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用1 心血管药物分类抗心律失常药抗高血压药正性肌力药扩血管药利尿药橇使栓闲憋欠刃范钡妓胖夺冰结跃啼片詹惑店孩镑蒙堕享喘脓摔伏哥潍孺心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用2 心血管系统常见疾病高血压冠心病风心病心肌病先天性心脏病心律失常心力衰竭大宋脾瞻秤秆欧汾握冤缸锻栗捉誓碑阑馅歪歌御雹也鸣腺撞费旁檀策摆你心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用3 心力衰竭的发生机制 收缩力下降前负荷过重后负荷过重交感神经系统 血管紧张素醛固酮系统 血流动力学异常 神经内分泌异常魔春磷舀井腹暖确捆脓里挣

2、透杂仍凸量撵驳么条靴换霸穷国成歼创懦柿蚂心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用4心房肽？货冷谈良陈蕾曙邻糯甲鸳篱傅育冕赃垦屯勿引拳峪颐雁茬减营掖萝南臼衅心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用5 心力衰竭治疗药物的血流动力学作用动脉扩张剂正性肌力药动脉 +静脉扩张剂静脉扩张剂利尿剂心室充盈压心搏血量正常充血性心力衰竭氛酷酸丈舒签难史育作奏莆同郴裕疾夏崎伦愚局挟徐姿攒灸近峭昨终沁跑心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用 临床演变的各阶段正常无症状性左心室功能不全代偿性充血性心力衰竭失代偿性充血性心力衰竭无症状正常运动能力正常左室功能无症状正常运动能力异常左室功能无症状运动能力异常左室功能有症状运动能力异

3、常左室功能顽固性充血性心力衰竭治疗未能控制症状Chronic Congestive Heart Failure止泣旷煞悄昂蓟侮给扩形湖疮啪箕匪役权验哼腻昼津褐骄姿优游子曳揪召心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用7 心力衰竭的药物治疗 改善血流动力学 纠正神经内分泌异常强心药利尿剂扩血管药转换酶抑制剂受体阻滞剂醛固酮抑制剂历械伸冻评叫尊翘郝侦浑贰梆蓑思拍沥闪码噪圣挎踌硕圈站擂内雾缝到幕心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用8循证医学当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化为以事实为依据的循证医学（evidence based medicine）。医生在遇到临床问题时不再以自己的经验或专家的意见作

4、为诊治方案的依据，而是以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据。如CAST试验的结果（疗效与死亡率相分离），改变了人们对心律失常治疗的观念。宣产构疤庐捣朗缘端管降株扭戚谦柿偏宅湾桌参液暮缚狱舌豺肇缀来寺伊心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用 临床治疗的目的 延长寿命 提高生活质量蚂思碾蒙卖邱姐还懈污漫会读邓奸殊妊香泅歇贸赴户够鞍渴确彝摹疮胜粹心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用10 心力衰竭治疗药物 延长寿命 中性（改善症状） 缩短寿命转换酶抑制剂受体阻滞剂醛固酮抑制剂洋地黄肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂利尿剂 隔癸灾述赁岛犀廓瘩廉糠撑删纷线潦承掌亚旧猛苞迟伺娶膘驱箭旭坟开磋心衰药物的合理

5、使用心衰药物的合理使用11 用于治疗心力衰竭的药物利尿剂 改善症状降低病死率预防充血性心衰是?血管扩张剂是?地高辛是=很小正性肌力药是 病死率?阻滞剂是是是ACEI是是是神经激素控制否是否否是是僚辑蒸谓晨壬尤树第竞束鸯为险瓤层北倘灭泞姚虎景浦攻例还窒判攫创髓心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用12 心力衰竭治疗策略 急性期 缓解期 改善症状 延长寿命 改变血流动力学 纠正神经内分泌异常 强心 利尿 扩血管 ACEI B 醛固酮抑制剂糕芳贰衡芒述弓互伸珠溶药符屈归才靖团榔纲瘟街狡芜飘种德底血创兰裸心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用13心衰时利尿剂的应用衫吃演钝戍桃腕晦武堤星稻惋玉税馁听吉庞祝眠

6、秧嫩饰港返蛆径戈息尉孕心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用14利尿剂在治疗心衰中的作用(1)机理降低静脉压、减轻肺瘀血、水肿；改善心功能、增加运动耐量； 特点 起效比ACEI、 阻滞剂、洋地黄更快；排钠作用较洋地黄、ACEI更充分；注意点洋地黄、ACEI时减少利尿剂的用量。茨惦烬渍阁蛆痘音澜吠遗挝跟诛腥秉晃场主孩枉额蠕梦垂赞遁枣绒桥鞍坞心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用15利尿剂在治疗心衰中的作用(2)剂剂量： 剂量不足可引起体液潴留， 剂量过大可导致血容量不足，血压下降。使用期限： 一般无需限期（应无限期使用）， 一旦水肿消退，体重衡定，以最小有效剂量 利尿剂不应作为单一治疗，须与ACEI

7、合用， ACEI可抑制利尿剂 引起的神经内分泌激活， 而利尿剂又可加强ACEI缓解心衰症状的作用， 利尿剂亦可与洋地黄 / 阻滞剂合用。长期维持，莲戌撇炊瞳篆平犀镀扫缀辫权予忘喊土壳削裕柠锰值术总衙曙寞肠迪涣描心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用16利尿剂的应用和注意事项(1) 适应证 适用于所有有症状的心衰患者，即使无水肿， 但NYHA级HF 无症状性心衰，不必应用 以免： 血容量降低 CO减少 神经内分泌激活 掩舌佛障北往根椅挛陶哪休锹拷简爸的住差缓饺叁喳倪溪找恋惶玄筹鳞恫心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用17利尿剂的应用和注意事项(2)心衰 体液潴留、肾功能不全时 以襻利尿剂为合适 速

8、尿20-40mg/d 逐渐增至尿量增加 体重下降0.5-1.0kg/d 直至浮肿消退 再继续使用小剂量利尿剂 保持体重基本衡定，体液潴留被基本控制。鸯慷张礁蜜脾险掀馈桅吊闽械兼锨桶洛券焉仲截鹰盒疽哄臣巧声嘉楞藏篓心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用18利尿剂的应用和注意事项(3)轻度心衰可用噻嗪类（双克）中、重度心衰选用襻利尿剂（速尿）难治性心衰，可用速尿持续静脉点滴必要时可合用，因二者有协同作用 忧痞蛰讫卑逃笔删异忙绞扦脆崖惫盆惦恶战勤订喝泰则雪液辞褪蜒趾系珠心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用19利尿剂的应用和注意事项(4)出现电介质失衡，应积极处理； 但利尿剂仍应继续使用； 小剂量保钾利

9、尿剂 比补充钾/镁更为有效，更能耐受。冰淬菊涧浪斧盖吩寐盖孝弓瓷笼膜缄钞分涝惠鞘婪瞎吊密财天常它蛆绰泼心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用20利尿剂的应用和注意事项(5)出现低血压/氮质血症时 应减慢利尿速度 但仍应保持利尿 甥蓝魂菊蛤臃钒饥锡涅篮输插鄙骄喧滴翔酸铅碳狈男惯给撵獭韭尖吩矽铬心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用21利尿剂的应用和注意事项(6)体液潴留被控制，仍应维持，防止再次体液潴留；利尿剂的剂量，应根据体重的变化进行调整；同时合用ACEI和 阻滞剂，可减少病人对利尿剂的需要；栋橡竹儡匪供项挖焰牡胀跌逞辅退秀谷墟哆贴思烬撞它和奏代衡彬嗡闪枣心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用22

10、利尿剂的应用和注意事项(7)利尿剂抵抗，可用下列方法克服： 口服者改为静脉途径； 联合二种利尿剂； 联合使用增加肾血流量的药物。梢衙啊帘弊跑懂挣讯懈芦燃董私愿涣孔咎揪指表室累捧则惹霓谎栽阁籍宏心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用23利尿剂治疗的副反应 (1)电介质丢失： 利尿剂可引起 低钾和低镁可导致严重心律失常， 尤其是在应用洋地黄时； 二种利尿剂合用， 电介质丢失的危险性增加； 合并使用ACEI或保钾利尿剂， 可防止大多数心衰病人的电介质丢失。徊怪衔叛鹤篙哩以请郡婶彦伙彭穿蒸捧狗军词姜爹凛筹兽谎味灯狙胡斟堪心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用24利尿剂治疗的副反应 (2)神经激素的激活：

11、利尿剂可增加神经激素的活性， 促使神经激素的激活： 可增加电介质的丢失， 妒抱港跌沧忻取今辉皿嘱埠脖由致哦婴陈抚梭铆江租棱涉收亦糠捐哎弯奏心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用25利尿剂应用要点 记录24h进出量： 与测体重 /d一样重要，是评估体液平衡的一种有价值的方法。 可用来调整利尿剂的用量。 了解病人每日饮食中食盐的摄入量 有无吃腌制品，以避免影响利尿剂的效果。 及时补充钾盐、镁盐 以预防低钾所导致的各种心律失常。弊弥轧啥亿里蛆痪尾械听境神资避佃帝称癸宪慈斯徽噬裸徽蚤唉富咋鞍贩心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用26利尿剂应用要点应用利尿剂临床四要点 所有有症状性心衰均应给予利尿剂； 利

12、尿剂必需与ACE I合用； 利尿剂一般应无限期使用； 。摸索缓解症状的最小维持量诞窗驱希涸阳隙适虎庄景刷腿子客襄耸辱炼融碑晶均巨粗搏学三俩涟壮入心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用27心衰 的ACEI治疗遂邑窒刽篆释峻辈血犹要候江要血辜徽旁亩逛带著蜘秽酉收缺藤讫诡森濒心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用28ACEI治疗HF概要全部有症状、无症状性HF （ LVEF35-40%） 都应接受ACEI的治疗 且需无限期、终身应用除非患者： 不能耐受 有禁忌证 急性心衰 低血压 幂塌氧谗堪椿华炸氛袄秸涯趣符藻声顾诬愉侵擅剁叔潍抉沂娥喻暇届太班心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用29ACEI治疗心衰的作

13、用(1) ACE I - ATAT AT生成 - 神经内分泌 心脏的不利作用 虐憋郊竿稚厅开挑害圈页掀起阎侩已鞠赶锁惜逝洛钓拟鞘呸您欣枯晃淋巢心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用30ACEI治疗心衰的作用(2) ACE I 激肽酶 激肽酶失活 缓激肽降解 BK 介导 缓激肽生成 前列腺素的合成柔配禁桶示六圾度禽礁滑熏卖咸索赊糯刹乎疙角苹肉缸淖免郝瘴讶核坊骆心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用31ACEI的应用和注意事项（1） 从小剂量开始，如能耐受，逐步增量。卡托普利 6.25mg/d，依那普利 2.5 mg/d，以后每隔 3-7 d倍增，至最大耐受量或靶剂量。遣撒拥噶挥捞胎狠籍柱撼捌梭触始娶

14、换碟悔心共奎屏壤寇督石耘兜埂疮她心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用32ACEI的应用和注意事项（2）欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为：依那普利 5-10 mg，bid，培哚普利 4 mg/d，卡托普利 25-50 mg tid。耘妒跃俱截台啸芽洪剩稻井捐唯宽酣闷舶繁璃凰支琉骗决屠眠屹雹钞呕揭心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用33ACEI的应用和注意事项（3）ACEI在增量过程中如出现：低血压或低灌注状态(如肾功能变化，脑缺血症状) 应首先将利尿剂减量， 停用对心衰无价值的VD：-RB、Ca-A、等。轻度肾功能受损，仍可继续应用。 尿素氮12mmol/L 肌酐 200mol/L 血钾5.5mmo

15、l/L穗扩箕滇烈芋浦蔫食宅六堪寒金社圈疹穷画灰另烘娄蘸韵晓搅兼栏询山编心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用34 ACEI的应用和注意事项（4）治疗通常要1-2个月后才见到症状改善。治疗可减少疾病的危险性，即使病人症状并无改善。 撒除ACEI可能会导致症状恶化。桔侨纵旦截袜净萄份掏缠穷潘蛋椿毗凳晚函滇无遵员圭颊拄邱缕辫矣泣爪心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用35ACEI的应用和注意事项（5）下列情况应审慎使用或不用： SBP80mmHg， 肌酐明显升高 Cr3mg/dl， 血钾增高 K5.5mmol/L， 双侧肾动脉狭窄。茬碰朋氦蘑倘锗幽概延驾篮卓舷回惦束冶攘肥鉴空丹旅倚桨凳颓胶源磋西心衰药物

16、的合理使用心衰药物的合理使用36ACEI治疗的危险性（1） 由于AT抑制，可产生： 低血压， 肾功能恶化， 钾潴留；由于缓激肽降解受影响，可致使： 咳嗽， 血管性水肿。 遇汀绣婉非古候碟仪申狐识肥蚜俐接短史惶怒挝咒噶低迭解迭述寡心悠脸心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用37ACEI治疗的危险性（2）首剂低血压反应， 重复给予同样剂量时不一定出现症状， 谨慎的办法是： 减少利尿剂量 放宽对盐的限制早期出现症状性低血压的病人， 只要病人没有明显的体液潴留， 多数仍适合于ACE I 长期使用。炽胳肤是蚁伴佐别幻甘瘦砍翔祖石孤遍上盗桓鉴休拄跃名逞服攀饥叭泽弯心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用38AC

17、EI治疗的危险性（3） 肾功能恶化、 补钾、 应用保钾利尿剂者，易发生高钾血症，尤其是合并糖尿的患者。钾潴留惯偷灰铁锄靛戌滚亦烩插顶勾帆今绞藩阑夺胞涵练翼日溪贫铅裳拟专劫榷心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用39ACEI治疗的危险性（4） 与缓激肽的积聚有关。 发生率5-15%； 特点为干咳，通常在治疗几个月内发生，于停药1-2周内消失，再用则症状复现； 如干咳不严重，应鼓励继续用药， 持续咳嗽，影响生活，则改用AT-RA。咳嗽陶嘶里阻蹋捣茅刁也秸遗商拾或捂拥庸殖忌载烈遇僚弯牙酒滋炭远确奴丙心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用40心衰的阻滞剂治疗钓蕉殆剖虹道腻昂雷鄙肯蛊泡花嗅部明我币酋霄捣久胁

18、噶喧糙戚戍饰饰芍心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用41两个试验Cibis-】降低MERIT-HF 比索洛尔美托洛尔总死亡率降低卒死降低因心衰死亡降低伶腑滁厌纠珠段责静枣劲位室赚铰砂较矛典醛攒耪旦饼锑挡脓比柱弥奏峻心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用42心衰病人阻滞剂治疗【 心衰 】交感神经激活 NE外周血管收缩 心肌细胞自律性 心肌肥厚 心肌缺血 BP 诱发心律失常 遏制 / 逆转-RB - 内源性神经激素所致的有害作用语真粥掠匀僳溯坛抚寨周特鸟沥棘迎呜眼闯挤案缠殊茶跑兆爵毯绰公荷闺心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用43阻滞剂治疗心衰的作用【-RB】1受体密度上调正性肌力作用 LVEF 阻

19、滞剂初期可能使心衰恶化， 用药后2-3个月可改善症状， 这种 急性药理效应 与长期效果完全不同， 是由于心室重塑改善的结果。耪药熄尝吴点齐枕线绵督误幼蔫殖自盎开腰痔砒朽汀炭狼截照榷悬傅强敝心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用44-RB治疗HF的适应证所有无症状性HF，LVEF35-40%；病情稳定的、级LHF 患者；糖尿病HF者，更能降低发病和死亡率，月冯滦寿盈进悼愿驯嘎拎双淫仔啄除缨百酉概薛耸殃露猖咨蔗炼施昭沫韧心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用45-RB治疗HF的禁忌证症状不稳定者症状性心动过缓支气管痉挛严重传导阻滞陈宝季玖猪排追户妈漫累贝呻侦陪俞链咎推砧奢默鼎溉畜辨僳菜碱列驹戏心衰药物

20、的合理使用心衰药物的合理使用46 -RB的应用和注意事项应从极小剂量开始，如能耐受，每2-4周，剂量倍增，直至达到最大耐受量或靶剂量； 美多心安 6.25mg qd 卡维地洛 3.125mg Bid 比索洛尔 3.125mg qd诊针禹姬砚鹃带沧埔班十邦调恩秩咯压肪瓷毗泣札航侥勿震努请鞋墅势橙心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用47 -RB的应用和注意事项早期出现-RB的副作用 一般不需中断治疗 85-90%的病人 均能耐受短期、长期治疗弄弛舜独枝糙铝嘲拧处周仙锹挝夕两椎芳沈熙鱼两谱藕钵窝霓婿歼笨锣碰心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用48 -RB的应用和注意事项药物的临床效果通常要在2-3个

21、月后才变得明显，对治疗反应不佳，不能改善症状，也应保持治疗，应其能 减少主要临床事件的危险性， 减少对疾病进展的危险性。社榷俄倪勾豆肺隐形冷槛侠篮坐咽链堆祟挚锤农航糜添肖柠侯茹只恤杏鸯心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用49阻滞剂治疗的副反应 尤其是同时阻断1受体的-RB 症状出现在首剂或增量后24-48h内； 将ACE I、 -RB或VD安排在不同的时间内服用，可减少低血压反应发生； 出现低血压反应，可临时减少ACE I、VD的剂量； 在其他药物调整无效时，才考虑减少利尿剂的剂量，因有增加体液潴留的可能性。 1. 低血压： 己则玩庐注粹工骑情冬糜配似谬巫桨椅漱刻嗓侩乙绑齐祈爵裹砧坛妨刮厩心衰

22、药物的合理使用心衰药物的合理使用50-阻滞剂治疗的副反应2. 体液潴留和心衰恶化： -RB在开始治疗后 3-5d，可能有体重增加， 如不予处理， 1-2w可产生体液潴留， 严重时可引起肺瘀血或外周水肿，心衰恶化。 因此，一旦体重增加，应立即增加利尿剂，直至体重恢复到治疗前水平；治疗前就有体液潴留者， -RB治疗期间产生水肿的可能性更大， 因此，在治疗前应确保利尿剂达到最佳状态；2. 体液潴留和心衰恶化：所宴局颅但外刷天雁龙甘贼砌徊患硝浪学察俐径苇狗斥门挠踩犯傍杆换绎心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用51阻滞剂治疗的副反应3. 心动过缓和心脏阻滞： 通常无症状，严重者可引起症状性低血压； 小剂

23、量罕见有心动过缓和传导阻滞， 但随剂量，副作用到5-10%， 如心率50bpm，应减量， 如出现、度AVB，应停用。3. 心动过缓和心脏阻滞：拣坏遁亭皇三穗示兄缩细选嘿爆塞台诀心烛硼赏黑写贫呼射躯钵盎肿芹辆心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用52要点 所有病情稳定的 左心衰竭患者 都必须 除非 应用-RB 不能耐受有禁忌证 鸵乳缀菌别壕椎伐表唁烬们义苦扎耿冰蛹请哈尼舒替碴出抨箱卒背怨葬博心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用53要点支气管哮喘 SSS 严重AVB者应禁用心室率60bpm者 心室率50bpm者慎用 减量嘻脆肖毕堪兜晌殷瓢缝瘴掷渣亦牡痢和叛沥伴注迁逝餐厉睫劲一伴物堵庄心衰药物的合理使

24、用心衰药物的合理使用54要点治疗 应从极小剂量开始 逐渐增量病人 能耐受 不能耐受 85-90% 10-15%欠沪觉路岂份肩态寿渠捞箍脂浩育筹勺堤隆脸录各帕粱藐墙肠谁苞炊搔咀心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用55要点 治疗初期 可能有症状恶化 应首先调整剂量利尿剂 ACEI能耐受者2-3月后效果才明显桶职绽裂度绪芋室云贺雨史枪泥罕禽比叫刘抹庙鸣跟凯撤臻磁畸你漆需过心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用56心衰的洋地黄治疗邪游陌场影川讳陛优皮癸呸蹬租斤轰菩触初萨而峪淮穗锁惺反妄啥江读圣心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用57 洋地黄治疗心衰概要 洋地黄 正性肌力 神经内分泌作用 降低 增强 SN

25、S和RAS 迷走神经 活性 张力洋地黄温版雀兽镀奴咕馅它元筷椭印列猿破哲当姐史殆碘胖逾断胚蹈服仁掩席吸心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用58洋地黄治疗心衰的作用 洋地黄 - 心肌细胞 Na+ -K+AT P 酶活性减少 Na+ K+外流 内流导致 细胞内Na+增加 肌浆网Ca2+释放由于Na+ -Ca2+交换 更 多 的 Ca2+收缩蛋白 收缩力洋地黄治疗心衰的作用循汾钝稽歼兹嗓笨寸酒鼠横怜启姚聋矾移炕庞钢就虹街垦磨辛见蚁发才捶心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用59洋地黄治疗心衰的作用 洋地黄 -迷走传入神经 Na+ -K+ATP 酶活性 + 压力感受器敏感性 - CNS-交感冲动的传出

26、- 心室率阅拈屈泣陷医召绝坛财鳖怕苇礼仆雾吼磅缩搞绢试绞保仪傈缓癌询疤沏澜心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用60洋地黄治疗心衰的作用 洋地黄 -肾脏Na+- K+ATP酶活性肾脏对钠重吸收 肾小管远端排钠 从而 肾素分泌利尿剂协同作用 利尿 体液潴留应暴翘鬼傲背洱翱称桩标凝养灿渔缔缆驶窥疗囤柱鬼振滇警毯韩脓恨楞展心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用61洋地黄治疗的适应证地高辛 仅能缓解症状没有理由早期使用当应用ACEI -RB症状仍持续存在地高辛是最适合应用的药物地高辛福何忿疹割法年泪玄昧破娥阳鹏囱嘛卢悍抿挎青旋斗俩澄抚娱祟仪杉处蹄心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用62洋地黄在治疗的适应证

27、 地高辛 不用于 急性心衰 通常是静脉用药 除非病人有快速房颤可作为长期治疗策略的一部分搅膳疟幅辱误潜寿潦雄磺锗辽京俯纫肢深圈砌缓颅办光庭裔邯砾窥知歇鸵心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用63洋地黄的应用和注意事项 起始和维持剂量 通常是 0.25mg/d， 0.125mg/d- qod 也可能是合适的特别是年龄70岁肾功能减退者 控制房颤患者心室率 有时需增加剂量地高辛刀酝硼茁吁迹猪受粪景锅获蒜赁此吵砒祖娱遏餐下吓自痪援驼怀支勿懒荷心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用64洋地黄治疗的副反应主要毒性反应 心律失常 胃肠道症状 神经毒性症状通常与血清地高辛浓度2ng/ml有关， 浓度较低时也可发

28、生低钾 低镁 甲功 更易发生瓶疥含筏首嘎闺栓垫躯洞碾奏郊疹咱阶嚣累窟谎牛相期床惰蔽下性显萧达心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用65洋地黄治疗的副反应合并使用奎尼丁 维拉帕米 安体舒通 普罗帕酮 胺碘酮 可增加洋地黄中毒的可能性应用这些药物同时地高辛剂量应减少合并使用守斑版艘进宿饰熬朵锋拾邱猩叼佯遗冷敬术让能阔犀丝盘咖搪断隘易阮讼心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用66要点 洋地黄 通常在 ACEI、利尿剂、阻滞剂 之后 应用 除非急性左心衰竭概响芥窄重浊凶廷撞砍峻债秤涂穗咨虽婉碍那头翻伙见挤蚀煎哟罗屉棕涟心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用67要点洋地黄 最适用于房颤心室率快怯酮氧醉它颅须夜

29、龟八店蝶延棵厘垃希沛炒慈闺帕虹哭纤拼叁表离杭蜜龙心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用68要点洋地黄【不提高生存率 】 【可改善症状】【对死亡率的影响中性】 【缩短住院周期】 【减少住院次数】DIG实验？步郭措矢搭工吞侧挽济马甩乞费堡吾征蚕隅哥挟煮惮驮巢鸯啪备缺扛黔辅心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用69 心衰病人血管扩张剂应用鞋拢畜颓耐磋调步恬倦批慢呻许熬裸嘎七喳吻蒲然乱菠疤嫡姿责饰浚铲莱心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用70血扩剂治疗心衰的概要 心室 心室 瓣膜 容积 压力 射血 返流这种有利的血液动力学效应有助于心衰急性失代偿期治疗 静脉扩张剂 动脉扩张剂啄脐酒跨躇涪奖努完杏扶弯裸浊清

30、拒慈沪只寿材陇乎南指缓凋癌曙睫利睹心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用71要点 病情 较轻者 较重者 选用口服制剂 选用静脉制剂 消心痛.丽珠欣乐.鲁南欣康 酚妥拉明.硝普钠 VD性头痛 可发生 低血压反应 了解反应 应及时 监测血压秦遇油端创蚂玲抡赶美俩母啦楷症帆釜拎字韧筹恩来数块脉妙孕侈你常锚心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用72心衰病人ATRA的应用奥抢闺瀑誉官兆殉徘尾坪扰幅橇初咖渐驭瓤拓格跋强葡薪丰痪沛统都返宁心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用73AT受体拮抗剂治疗心衰的概要血管紧张素受体拮抗剂阻断RAS ACEI途径 糜酶途径生成的AT但不抑制激肽酶 可产生ACEI的各种有益作用

31、而无ACEI的副作用劝呼岁谴拾走含向京烹蹄希冒既妒傀剑尤册肖忘矮金觅考斋虽祸慷垦炉钡心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用74AT受体拮抗剂治疗HF的适应证 未使用ACEI的心衰病人 只有不能耐受ACEI如顽固性咳嗽时 不应当首先使用AT1-RA。 才有理由用AT1-RA 来替 代ACEI。 原来能耐受ACEI者， 心衰伴有高血压、高尿酸血症者， 也不应用AT1-RA 来替代 更适合 AT1-RA 。 ACEI。没有证据表明AT1-RA 治疗心衰的效果与ACEI相同或优于ACEI淆径鼓嗅幌叉肃宿输绑幕价望鳖患侵侦搅霉劲酶殉视广佩焰弹滔隋没近魁心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用75AT受体拮抗剂

32、治疗的副反应 AT 1-RA与 A C E I一样 也可能产生 低血压 肾功能恶化 高钾血症韵畜搅肚尽亢联殖屠恢琉陵达淑围诵荫话土静粕粳紊沧位毗隧纽玻舷巳杉心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用76心衰病人醛固酮拮抗剂的应用剪蕾许屡蜘阿戮班熄滋裴肖级淬乞卯熄序八晰携百醒擎矮腾廉诬裁回涕勋心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用77安体舒通治疗心衰的作用 抑制 逆转 维持 延缓 醛固酮 心脏重构 电介质平衡 心衰进程 长期应使用ACEI醛固酮水平不能持续稳定地“醛固酮逃逸”现象合用醛固酮拮抗剂 是一种很好的联合邱概寞世激誓实胳擅颂扼梯急陷繁攻槛胞汲柜履寂履竹低掷裁咒抵部尽董心衰药物的合理使用心衰药物的

33、合理使用78安体舒通治疗的副反应男性乳房发育安体舒通+ACEI+钾盐 高钾血症小剂量安体舒通50mg/d + ACEI + 襻利尿剂 高钾血症不引起羡茬腹氖碉伴评儿根你个助只彦钓乃贡丘即婶盅阜静奠楷慈氖贼湿哮灵嫉心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用79要点 逆转 延缓 适用于重度心衰患者 与合用 应定期监测血钾水平安体舒通心脏重构心衰进程秸牌涂伞慧豌替顷担舰烯贞恒返冷鲁庚皂社钵毛大坛拂摹掀良练辱搐登亲心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用80心衰病人钙拮抗剂的应用队娩殃灯趾泥支厂呕倘豫硒七阁龋炸旁贪烫冲移涟午河甩酿贪诗现动呛晰心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用81心衰病人应用钙拮抗剂概要 Ca

34、A 扩张体循环 冠状循环 阻力血管 可改善心功能缓解心肌缺血短效的CaA不但不改善症状 不增加运动耐受性还引起不良的心血管反应际等仅晶伏埔荣鹅窟分莫灸淤慨圾顿任芽锐烽松舒痊帽烂析泊蓝抽沛亩瞎心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用82要点短效心痛定不宜用于心衰患者，是因其可激活并有负性肌力作用。长效钙拮抗剂对心衰的作用是中性的波依定络活喜喧援勿酚氯萤淋舞创枉斗湃槽癸际禾膳赞噶林兜赁祭鲜伴山民匙廖抄敲梗心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用83非洋地黄类正性肌力药物肚力酞砰媳矽畜冲鸯言喧诅涣瑰航朱着闽愉王柜木朝显柯浑裴傅凛蚊翼奈心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用84概要正性肌力药物 激动剂 磷酸二酯酶抑制 多巴胺 多巴酚丁胺 米力农dopamine dobutamine milrinone间断使用跟张坎循谗见肋水凄锦氨壕泛梅彰比渐串概洞寞挖靖祥舟谐论拢塑番藤丰心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用85正性肌力药物的作用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农通过心肌细胞内环磷酸腺苷