心房颤动卒中评估及抗凝治疗课件

1、心房颤动卒中评估及抗凝治疗如何评估卒中危险如何评估出血风险抗凝药物选择心房颤动卒中评估及抗凝治疗流行病学患病率：人群患病率：1-2%根据2004年发表的中国数据，30 85岁居民房颤患病率为，其中80岁以上人群患病率达30以上1,2病因：非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数（甲亢、高血压、冠心病、心衰等）在发展中国家，瓣膜病房颤仍较为常见（风心二尖瓣狭窄）中国心房颤动卒中预防指导规范2017房颤是最常见的心律失常之一房颤的筛查2012年2016年在65岁的患者，推荐通过触脉搏及ECG检查进行房颤的筛查在65岁的患者，推荐通过触脉搏及ECG检查进行房颤的筛查TIA或缺血性卒中患者，推荐ECG及连续心

2、电监测至少72H进行房颤筛查推荐定期进行起搏器或ICD程控了解心房高频事件。有心房高频事件的患者在启动房颤治疗前，应行进一步ECG检查明确房颤的诊断卒中患者推荐长程ECG或植入事件记录仪以记录无症状房颤75岁或卒中高风险的患者，推荐进行系统的ECG检查进行房颤的筛查2012年房颤的诊断症状：和心室率快慢有关，心慌，胸闷，头昏等不适，也可以无任何症状体征：三个绝对不一致（心律不齐、心音不等、脉搏短促）心电图：Holter：ESC2016房颤五大分类及新增临床分类新发房颤：首次发现阵发性房颤：自行终止或经过干预后在发作7天内终止持续性房颤：持续发作超过7天，行电复律或药物转复长期持续性房颤：持续发

3、作超过1年，并绝对行节律控制永久性房颤：长期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和/或维持窦性心律新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、单基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤和运动员房颤房颤的危害在非瓣膜病房颤，缺血性卒中的年发生率约5，是无房颤患者的27倍，瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍房颤相关卒中相比于非房颤：死亡率2倍，医疗费用倍 16发生脑卒中的风险在不同的房颤类型（阵发性、持续性、永久性）是类似的房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。中国心房颤动卒中预防指导规范2017血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最

4、为常见的表现类型卒中和全身性栓塞的临床风险评分推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2-VASc 风险因素评分充血性心力衰竭心力衰竭的体征/症状或具有左心室射血分数下降的客观证据+1高血压至少连续2次的静息血压140/90 mm Hg和正接受降压治疗+1年龄 75岁+2糖尿病空腹血糖125 mg/dl(7 mmol/L)或接受口服降糖药物和/或胰岛素疗+1卒中、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史+2血管疾病心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史+1年龄介于6574 岁+1性别 (女性)+1根据危险评分的抗凝推荐男性评分2分、女性评分3分推荐抗凝治疗评分为1分（男性）

5、、2分(女性）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药女性性别在无其它卒中危险因素存在时不增加卒中风险 18-19评分为0分，不用抗凝及抗血小板药物中国心房颤动卒中预防指导规范2017肾功能不全与卒中风险卒中或全身性栓塞累积发生率(%)随访时间(天)一项研究汇总了ROCKET AF和ATRIA研究结果，评估肾功能不全是否为房颤患者发生卒中的独立风险因素CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5%既往卒中且CrCl60ml/min既往卒中且CrCl60ml/min无既往卒中且CrCl60ml/min无既往卒中且CrCl60ml/minCoppens M, et al.

6、European Heart Journal.2013;34:170176.AMADEUS研究纳入4576例接受抗凝治疗的房颤患者，评估肾功能对抗凝疗效的影响无论CHA2DS2-VASc评分如何，CrCl4.Stavros Apostolakis, et al. European Heart Journal (2013) 34, 35723579肾功能与卒中风险中国人非瓣膜病房颤卒中独立危险因素年龄75 岁高血压病史糖尿病左房血栓SBP升高1.76 (1.08-2.89)1.52 (1.28-1.80)1.39 (1.11-1.76)1.71 (1.21-2.28)123452.77 (1.2

7、5-6.13)HU D, et al. Chin J Intern Med, 2003; 42: 157-161左房血栓与卒中风险内容如何评估卒中危险如何评估出血风险抗凝药物选择出血的临床风险评分基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素可纠正的危险因素高血压(特别是收缩压160 mm Hg)a,b,cINR不稳定或维生素K拮抗剂治疗的患者达到治疗范围的时间65岁)（75岁）b,c,d大出血病史a,b,c,d卒中病史a,b依赖透析的肾脏疾病或肾移植a,c肝硬化疾病a恶性肿瘤b遗传因素b基于生物标志物的出血危险因素高敏肌钙蛋白e生长分化因子-15e血清肌酐/估计的肌酐清除率e不

8、仅提出HAS-BLED评分，也介绍了ATRIA,ORBIT,ABC评分加入了HAS-BLED评分里面没有的贫血，血小板计数或功能减低，恶性肿瘤，基因异常，高敏Tn，生长分化因子15e共6项新的危险因素Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print出血的临床风险评分基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素可纠正的危险因素高血压(特别是收缩压160 mm Hg)a,b,cINR不稳定或维生素K拮抗剂治疗的患者达到治疗范围的时间65岁)（75岁）b,c,d大出血病史a,b,

9、c,d卒中病史a,b依赖透析的肾脏疾病或肾移植a,c肝硬化疾病a恶性肿瘤b遗传因素b基于生物标志物的出血危险因素高敏肌钙蛋白e生长分化因子-15e血清肌酐/估计的肌酐清除率e对于栓塞风险低的患者，尤应仔细评估出血风险出血风险高常伴栓塞风险高，仍从抗凝治疗中获益出血风险高，不意味着不抗凝，需要纠正出血危险因素不仅提出HAS-BLED评分，也介绍了ATRIA,ORBIT,ABC评分加入了HAS-BLED评分里面没有的贫血，血小板计数或功能减低，恶性肿瘤，基因异常，高敏Tn，生长分化因子15e共6项新的危险因素Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27.

10、pii: ehw210. Epub ahead of print瑞典队列研究-房颤华法林抗凝治疗的净获益All 182 678 subjects with atrial fibrillation in the Swedish Hospital Discharge Register were studied for an average of 1.5 years (260 000 patient-years at risk). Our primary end point was net benefit defined as number of avoided ischemic strokes w

11、ith anticoagulation minus the number of excess intracranial bleedings with a weight of 1.5 to compensate for the generally more severe outcome with intracranial bleedings.Circulation 2012;125:22982307.瑞典队列研究-房颤华法林抗凝治疗的净获益Figure 1 Relative benefits of oral anticoagulants vs. no oral anticoagulant (an

12、tiplatelet therapies or no antithrombotic therapy) as a function of the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores. Circulation 2012;125:22982307.All 182 678 subjects with AF in the Swedish Hospital Discharge Register werestudied for an average of 1.5 years (260 000 patient-years at risk).如何权衡栓塞及出血风险出血风险高且栓塞风

13、险也高的患者，接受抗凝治疗仍能净获益房颤卒中70%后果严重，为致命、致残性抗凝出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性对出血风险高而卒中风险较低的患者，应慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿内容如何评估卒中危险如何评估出血风险抗凝药物选择抗凝药物的种类华法林NOAC低分子肝素普通肝素A, Relation between CHA2DS2-VASc score and the annual risk of ischemic stroke in elderly atrial fibrillation (AF) patients with no antithrombotic th

14、erapy and warfarin. Chung-Wah Siu, and Hung-Fat Tse Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:300-306华法林华法林降低中国老年房颤患者死亡和缺血性卒中风险Siu CW, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Apr;7(2):300-6. 华法林治疗无抗凝治疗月患者生存率（%）月无缺血性卒中患者生存率（%）华法林治疗无抗凝治疗中国年龄80岁的老年房颤患者（n=2339）亚洲房颤患者华法林使用率偏低*与北美比较:PCHADS22的房颤患者，使用华法林的比例Hea

15、ley J et al. ESC 2011; e-slides available at ; accessed August 2013亚洲人群中，房颤卒中预防更常使用阿司匹林误认为阿司匹林与华法林同样有效过低的评估华法林预防卒中的疗效 过高的评估了华法林的出血并发症华法林使用不方便，尤其是无法定期监测的患者对ICH发病率和死亡率的担心ICH = 颅内出血Lip GYH. Nat Rev Cardiol 2011;8:6026虽然指南推荐，但很多患者均拒绝使用华法林在亚洲房颤患者中，阿司匹林预防卒中效果有限Siu et al. Heart Rhythm. 2014 Aug;11(8):1401-

16、8.香港队列研究（n=9,727）CHADS2评分4-63210总体阿司匹林更好无治疗更好相对风险下降（95%CI）75%50%25%0%-25%-37.4-26.0-21.5-32.1-12.8-18.7华法林的局限Trends in Cardiovascular Medicine, Volume 25, Issue 4, May 2015, Pages 315336VKA可能遇到的问题治疗窗窄不可预测的抗凝效果需要频繁监测起效/失效慢食物相互作用药物相互作用华法林治疗的亚洲房颤患者颅内出血风险较高Lip GY, et al. Int J Cardiol. 2015 Feb 1;180:24

17、6-54. NOAC-新型口服抗凝药Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:15565; 1达比加群安卓肝素Tecarfarin阿哌沙班利伐沙班依度沙班新型口服抗凝药克服了华法林的局限性Sinnaeve PR, et al. J Intern Med. 2012 Jan;271(1):15-24. 维生素K拮抗剂(VKA)可能遇到的问题以及新型口服抗凝药物的潜在优势VKA可能遇到的问题新型抗凝药物的优势治疗窗窄更宽的治疗窗不可预测的抗凝效果可预测并且更稳定的抗凝效果需要频繁监测无需常规监测起效/失效慢半衰期更短，失效更快食物相互作用无食物相互作用药物相互作用无药物相互作用

18、NOAC非瓣膜病房颤研究Ruff CT, et al. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62. DOAC(事件数) 华法林(事件数)NOAC占优 华法林占优NOAC与华法林比较卒中和全身性栓塞事件NOAC与华法林比较大出血事件NOAC占优 华法林占优DOAC(事件数) 华法林(事件数)NOAC非瓣膜病房颤研究颅内出血RR 0.37 (95% CI, 0.27 to 0.50)RR 0.65 (95% CI, 0.47 to 0.92)RR 0.42 (95% CI, 0.31 to 0.59) RR 0.46 (95% CI, 0.33 to 0.65)NO

19、AC更好华法林更好RE-LY(达比加群酯）ROCKET-AF(利伐沙班）ARISTOTLE(阿哌沙班）总体（95% CI）异质性：I2=69%，0.21危险比50.52胃肠道出血RR 1.29 (95% CI, 1.07 to 1.55)RR 1.45 (95% CI, 1.19 to 1.78)RR 0.88 (95% CI, 0.68 to 1.14) RR (95% CI, 0.92 to 1.56)NOAC更好华法林更好RE-LY(达比加群酯）ROCKET-AF(利伐沙班）ARISTOTLE(阿哌沙班）总体（95% CI）异质性：I2=78%，0.21危险比50.52Gmez-Oute

20、s A. Thrombosis. 2013;2013:640723.NOAC事件665552总人数1209171319120事件9084122总人数602271339081华法林NOAC事件385224105总人数1209171319120事件149154119总人数602271339081华法林NOAC与华法林比较颅内出血事件NOAC与华法林比较胃肠道出血事件NOAC在亚洲人群具有更佳风险/获益比Lip GY, et al. Int J Cardiol. 2015 Feb 1;180:246-54. 卒中/SE的风险下降（%）总体出血的风险下降（%）Absolute risk reducti

21、ons in efficacy endpoints with NOACs vs warfarin in Asians vs non-Asians2016ESC房颤指南-优先使用NOACs优先使用NOACs，提高到I类推荐A级证据2012版指南是IIa类推荐抗凝药物选择瓣膜病房颤患者的抗栓治疗，由于NOAC尚无证据支持用于此类患者，故应选用华法林适应证禁忌症人工机械瓣膜中到重度二尖瓣狭窄（通常为风湿性心脏病起源）中到重度其他自体瓣膜病变重度主动脉瓣狭窄数据有限绝大多数将行介入治疗生物瓣膜a术后前3个月除外二尖瓣修复a术后前3-6个月除外PTAV和TAVI尚无前瞻性研究；也许需要与单联或双联抗血小

22、板药物合用：注意出血风险肥厚型心肌病尚无前瞻性研究Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者的卒中预防流程图VKA(IA)c,d对于确切禁忌使用OAC的患者考虑LAA封堵术(IIbB)机械心脏瓣膜或中度或重度二尖瓣狭窄基于CHA2DS2-VASc评分风险因素的个数评估卒中风险a无抗血小板或抗凝治疗(IIIB)新型口服抗凝药(IA)c否是0b12a.充血性心衰、高血压、年龄75岁(2分)、糖尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史（2分）、血管疾病、年龄65-74岁、女性b. 包括无

23、其他卒中风险因素的女性c. IIaB对于只有1个其他卒中风险因素的女性d. IIB对于机械心脏瓣膜或二尖瓣狭窄的患者应考虑OAC(IIa B)适合OAC(IA)评估禁忌症纠正可逆的出血风险因素Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print左心耳封堵或切除的建议推荐等级水平经过手术封堵或切除左心耳后，建议卒中高危的房颤患者继续抗凝治疗以预防卒中。IBLAA封堵可用于具有长期抗凝治疗禁忌症(例如之前发生无可逆原因的危及生命出血)房颤患者的卒中预防。IIbB对于接受心脏手术的房颤患者，建议LA

24、A的外科封堵或切除用于卒中预防。IIbB对于接受胸腔镜手术的房颤患者，建议LAA的外科封堵或切除用于卒中预防。IIbBKirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者在卒中/TIA发生后启动或继续抗凝治疗急性TIA或缺血性卒中合并房颤患者排除CT或MRI发现的颅内出血TIA轻度卒中(NIHSS 8)中度卒中(NIHSS 8-15)重度卒中(NIHSS 16)急性事件后1天启动OAC急性事件后3天急性事件后6天急性事件后12天第6天CT或MRI评估出血转化第12天CT或MRI评估出血

25、转化考虑倾向于早期/延迟启动OAC的其他临床因素倾向于早期启动OAC的因素低NIHSS（8）：影像检查小/无脑梗塞高复发风险，例如超声显示心脏血栓无需经皮内镜下胃造瘘术无需颈动脉手术无出血转化临床情况稳定年轻的病人血压控制倾向于延迟启动OAC的因素高NIHSS（8）：影像检查大/中脑梗塞需要胃或重大手术干预需要颈动脉手术出血性转化神经系统不稳定老年患者未控制的高血压Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者抗凝治疗出血事件的管理添加对症治疗：补液输血治疗出血的原因(如胃镜)考

26、虑加维生素K(1-10mg)静脉内给药活动出血的患者机械压迫出血部位评估血流动力学状态，血压，基础凝血功能，血常规，肝肾功能获得抗凝治疗的病史（末次NOAC/VKA剂量）VKA延迟VKA至INR2考虑PCC和FFP考虑在适当时置换血小板轻度中度重度或危及生命添加对症治疗：补液输血治疗出血的原因(如胃镜)考虑口服活性炭如果最近服用NOACNOAC延迟NOAC1次或1天考虑特异的拮抗剂或PCC（如果无法获得解毒剂）考虑在适当时置换血小板Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print需要抗凝治

27、疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗低出血风险与ACS或支架血栓风险相比高出血风险与ACS或支架血栓风险相比ACS后需要OAC的房颤患者三联治疗（IIa B）三联治疗（IIa B）二联治疗（IIa C）A或C二联治疗（IIa C）A或COAC单药（I B）OAC单药（I B）自ACS发生的时间0 -1个月 -3个月 -6个月 -12个月 -终身 口服抗凝药阿司匹林 75-100 mg/天氯吡格雷 75 mg/天Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print消融房颤患者的抗凝治疗推荐推荐等级水平所有患者应在导管（IIa B）或手术（IIa C）消融后接受口服抗凝治疗至少8周。IIaBC在消融术后成功复律的患者，如有卒中风险，应继续抗凝治疗。IIaC当计划行房颤消融后，应该在围手术期继续服用华法林（IIa B）或NOAC（IIa C）。IIbBCKirchh