围术期深静脉血栓防治课件

1、围术期深静脉血栓肺栓塞防治沧县医院外三科刘中强未预防的血栓危险性危险水平 DVT， PE， 腓肠肌 近端 临床 致死性 低度危险 40岁无其它危险因素的小手术患者 20.40.20.01中度危险 60岁或4060岁但合并其它危险因素（VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态）的外科手术患者 20-404-82-40.4-1.0极度高危险 有多重危险因素的外科手术患者（40岁、肿瘤、VTE病史） 髋或膝关节置换术，HFS 大的创伤，SCI 4080 1020410 0.25 深静脉血栓形成的高危因素前列腺电切术、盆腔手术、癌症手术、时间长的手术、严重感染的手术。高龄、吸烟、卧床制动、肥胖、高血压、高脂

2、血症、糖尿病、高同型半胱氨酸、高纤维蛋白原、高血小板、化疗、恶性肿瘤、血栓栓塞病史、脏器功能不全、感染、创伤、脱水、用激素、避孕药、利尿剂、动脉硬化。Virchows三联征增强静脉血栓预防意识深静脉血栓形成发病率远比想象的多，80%因无症状体征而被忽视。深静脉血栓形成大多数发生在术后24小时甚至12小时内，有时在术中就已经发生，少数患者出院后仍然会发生。深静脉血栓预防从术前就应开始，贯穿整个围手术期甚至出院后。Virchows三联征血栓形成：Virchows三要素血流瘀滞：卧床、制动、右心衰高凝状态：脱水、感染、手术、创伤、应激、肿瘤、高脂血症、激素、避孕药、出血、血小板升高、纤维蛋白原升高血

3、管内皮损伤：化疗、高渗液体深静脉血栓预防策略术前查下肢血管超声，纠正高凝状态术中活动下肢术后及时按摩下肢抬高下肢气压泵预防鼓励患者尽早床上运动、指导下床避免输注高渗液体适量补液稀释血液血栓风险高出血风险低时尽早应用药物腓肠肌的重要性腓肠肌静脉窦是最易形成血栓的部位腓肠肌静脉窦血液回流的动力为腓肠肌的收缩，腓肠肌按摩与踝关节运动对预防血栓形成至关重要。下肢抬高20度可使血流速度增至2.5倍1深静脉血栓诊断1D二聚体是继发性纤溶特异性指标。2.彩超是DVT首选检查方法。3.MRI静脉成像无需造影剂。4.静脉造影可用于超声阴性患者5.CT静脉成像需造影剂。6急性期14天以内，15-30天亚急性期30

4、天后慢性期，早期是指前两期。彩超对静脉血栓的诊断基础彩色多普勒血流成像系统（CDFI）朝向探头的血流为红色远离探头的血流为蓝色湍流为绿色亮度表示血流速度血栓回声越低，形成时间越短11。大隐静脉GSVV腘静脉（POVV）股总静脉（CFVV）浅静脉胫后静脉PTVV髂外静脉（EIV）深静脉胫前静脉ATVV小隐静脉SSVV股浅静脉SFVV股深静脉DFVV腓静脉超声对血管疾病的诊断CFV静脉静脉瓣正常静脉乏氏实验频谱：小于0.5s静脉返流频谱：反流时间大于1S静脉瓣腓肠肌血栓。 腘静脉血栓DVT治疗-抗凝急性期（14天以内）DVT建议华法林联合低分子肝素治疗，INR达标（2-3）且稳定24h后，停用低分

5、子肝素，继续华法林治疗(A )低分子肝素100u/kg皮下注射q12h。 华法林起始剂量5-10mg，高龄5mg趋势：有望成为标准治疗方案。DVT治疗-溶栓取栓滤器不推荐常规全身静脉溶栓（A）不推荐常规导管引导的静脉溶栓（C），如存在肢体坏疽可能，为挽救肢体可选择。出现股青肿时立即手术取栓。不推荐常规使用腔静脉滤器（A ）除外抗凝禁忌、出现抗凝并发症者。趋势：负面评价越来越大。DVT治疗时程1对于继发于一过性危险因素（手术）的初发DVT患者，华法林抗凝3个月。危险因素不明的6-12个月或更长。（A）2反复发作的长期华法林抗凝治疗3植入腔静脉滤器的终生抗凝 肺动脉栓塞80%以上的肺栓塞无症状被忽

6、视肿瘤患者是非肿瘤患者的5倍肥胖患者是正常体重患者的2-3倍肺栓塞三联症：呼吸苦难、胸痛、咯血血气分析：低氧、低二氧化碳、呼碱D-2聚体评估死亡风险只能降低不能避免静脉血栓栓塞易患因素易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克 低血压a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP，NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现