孕期营养门诊课件

1、孕期营养门诊 妈妈的营养=宝宝的健康胎儿发育所需营养-母体；胎儿期是个体发育的敏感期、关键期； 3/4以上的细胞分裂发生在胎儿期；大脑的发育在胎儿期和出生后两年内完成； 宫内环境与成人疾病；成人期疾病，胎儿期“播种”疾病发生。高血压冠心病魏文锋；胎儿营养与成年期疾病；Clinical medicine;December,2002,Vol 22.No.12胎儿营养状况不良胆固醇代谢肥胖2型糖尿病胎儿营养状况影响到成年健康营养不足对母儿的影响对孕产妇的影响1、营养不足性疾病(贫血, 低蛋白血症、维生素 缺乏、缺铁、缺钙等)2、诱发妊娠并发症(妊高征,早产等)3、分娩时-宫缩乏力,产后出血等4、产后

2、-虚弱、易感染、母乳不足对胎儿的影响1、胎儿宫内生长受限2、先天缺陷3、围产儿的死亡率增加4、影响胎儿大脑的发育营养过剩的影响 孕 妇孕期脂肪堆积过多，产后难以恢复体形。肥胖与高血压、糖尿病,心血管疾病等密切相关增加难产、剖宫产和产后出血的概率胎 儿巨大儿产伤国内外孕妇孕期营养现状营养素对母胎的作用科学补充孕期营养素多元营养素均衡补充孕期所需营养治疗作用预防作用生理作用基本满足人体所需，维持机体正常生长发育维生素缺乏症，如营养性贫血的预防和治疗心脑血管疾病，如高血压的预防和治疗出生缺陷，如神经管畸形的预防王镜岩.生物化学（上册）. 北京：高等教育出版社. 2002. 433.营 养 素 的 作

3、 用剂量增大营养素对胎儿的影响营养素生理作用缺乏的危害维生素A生长发育需要，有助视力发育早产儿、宫内发育迟缓、低体重儿、胎儿成活率下降、心肺畸形、HIV垂直传播维生素D促进骨骼发育和肝脏储存骨骼钙化障碍、牙齿发育不全、先天性佝偻病、新生儿低钙血症 B族维生素参与能量和蛋白质代谢，促进神经发育婴儿先天性脚气病、早产、流产，出生缺陷叶酸参与核酸合成和氨基酸代谢；参与血红蛋白合成；参与神经管形成神经管畸形、流产、早产、贫血钙参与骨骼和牙齿发育骨化异常铁参与胎儿大脑发育宫内发育迟缓、低体重儿锌参与胎儿大脑发育染色体异常、神经管畸形、胎儿发育不良、低体重、畸胎、流产1.杨晓红.孕期营养与优生.中国医药指

4、南.2008,6(4): 14-15.2.中华医学会. 维生素矿物质补充剂在保持孕期妇女和胎儿健康中的应用：专家共识. 中华临床营养杂志.2014，22（1）：60-66.3.陈守航.围生期微营养缺乏对母婴的影响及预防.实用儿科临床杂志.2010，25（19）：1514-1516.我国出生缺陷的严峻性近年来，我国新生儿出生缺陷发生率呈上升趋势1996年的87.7人/万2010年的149.9人/万，增幅达71%中国每年约90万新生儿带有出生缺陷前位出生缺陷种类分别是先天性心脏病、多指（趾）、唇裂、先天性脑积水和神经管缺陷。这些缺陷共占全部出生缺陷的49.1%原因：遗传？基因突变？环境？营养？20

5、02年，我国孕妇缺铁42.6%，缺铁性贫血19.1%2011年中国妇幼卫生事业发展报告孕期营养缺乏对出生缺陷的影响多元营养素缺乏出生缺陷钙、磷肢体发育异常，骨化异常锌染色体异常、脊柱裂、无脑儿、肺畸形维生素D佝偻病、牙釉质发育不良维生素E流产、无脑儿、脐疝、足畸形、唇裂维生素B12脑积水、眼畸形叶酸无脑儿、脊柱裂、脑膜膨出、先心、唇颚裂、眼畸形维生素B2神经系统畸形1.刘开珍.母孕期维生素A缺乏与出生缺陷的研究进展.国际遗传学杂志. 2011，34（1）：37-40.2.中华医学会. 维生素矿物质补充剂在保持孕期妇女和胎儿健康中的应用：专家共识. 中华临床营养杂志.2014，22（1）：60-

6、66.3.Czeizel AE, Dob M, et al. Hungarian cohort-controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation shows a reduction in certain congenital abnormalities. Birth defects research (Part A). 2004. 70: 853-861.4.Shaw GM, OMallev CD, et al. Maternal periconceptional use of multivitamins and

7、 reduced risk for conotruncal heart defects and limb deficiencies among offspring. Lancet. 1995, 346(8972): 393-396.5.Yuskiv N, Honein MA, et al. Reported multivitamin consumption and the occurrence of multiple congenital anomalies. American Journal of medical genetics. 2005, 136A: 1-7.6.中华医学会妇产科分会产

8、科学组.孕前孕期保健指南. 中华妇产科杂志. 2011, 46(2): 150-153.众多研究表明营养素缺乏会对母胎造成危害作 者研究方法样 本研究结果Blencowe H等12010荟萃分析共纳入7项研究围妊娠补充含叶酸的复合维生素可以有效降低胎儿神经管畸形杨江帆等22007观察性研究共8332例，增补叶酸者3216例，未补者5116例增补叶酸使先心病发病率由16.61下降到8.71，严重复杂先心病发病率由4.89下降到0.93Shaw GM等31995病例对照研究731例唇腭裂婴儿的母亲，734例非畸形婴儿母亲与未服用者相比，围孕期服用含叶酸多维元素片的女性，后代发生唇腭裂的风险降低25

9、-50%庄丽等42012观察性研究2068例产妇资料缺铁性贫血会显著增加新生儿窒息风险4.48%4Chong MFF等52014前瞻性队列研究1000例妊娠（孕周2628）妇女7.2%的受调人群存在产前抑郁，10.4%存在产后抑郁。产前抑郁人群平均血浆叶酸水平较非抑郁人群低13.1mmol/L1.Blencowe H, et al. International Journal of Epidemiology. 2010, 39: i110-i1212.杨江帆，等. 中国新生儿科杂志.2007;22(03): 129-132. 3.Shaw GM, et al. Lancet. 1995, 34

10、6(8972): 393-396.4.庄丽.中华全科医学. 2012, 10(6): 910-912. 5. Chong MFF, et al. Journal of psychiatric research. 2014, 55: 110-116. 营养素生理作用缺乏的危害维生素A有助提高机体免疫力，促进血红蛋白形成贫血、感染、死亡率增高维生素D促进骨骼吸收钙骨质疏松、腓肠肌痉挛B族维生素参与机体代谢和神经调节，有助减轻早孕反应脚气病、口腔溃疡、舌炎、贫血，神经精神症状、严重妊娠反应叶酸参与核酸合成和氨基酸代谢；参与血红蛋白合成巨幼红细胞贫血钙提高血钙浓度，维持正常骨密度血钙过低导致妊娠高血压

11、铁参与造血过程缺铁性贫血、出血、先兆子痫、分娩时宫缩乏力锌预防妊娠高血压，提高免疫力妊娠高血压、孕妇免疫力下降、羊水抑菌能力降低，羊膜易受感染、导致胎膜早破1.杨晓红.孕期营养与优生.中国医药指南.2008,6(4): 14-15.2.中华医学会. 维生素矿物质补充剂在保持孕期妇女和胎儿健康中的应用：专家共识. 中华临床营养杂志.2014，22（1）：60-66.营养素对母体的影响国内外孕妇孕期营养现状营养素对母胎的作用科学补充孕期营养素多元营养素均衡补充孕期所需营养可耐受最高摄入量（Tolerable upper intake level, UL）是营养素或食物成分的每日摄入量的安全上限，是

12、健康人群中几乎所有个体都不会产生毒副作用的最高摄入水平。推荐摄入量（Recommended nutrient intake,RNI）是指可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数个体（97% 98%）需要量的某种营养素摄入水平。RNI的主要用途是作为个体每日摄入该营养素的目标值。RNI(推荐摄入量)RI(参考摄入量)中国膳食营养素摄入量参考标准DRI中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册.中国标准出版社.北京：2014：3-5当营养素的含量水平介于RNI和UL之间时，能够有效地满足人体所需，且不产生毒副作用。中国孕妇在孕期和哺乳期对维生素的需求高于孕前中国营养学会.中国居民

13、膳食营养素参考摄入量速查手册.中国标准出版社.北京：2014: 16-23.以孕前1849岁妇女RNI值为基线，各期RNI值与基线值之比孕期/孕前中国孕妇在孕期和哺乳期对矿物质的需求高于孕前中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册.中国标准出版社.北京：2014: 16-23.以孕前1849岁妇女RNI值为基线，各期RNI值与基线值之比孕期/孕前中国孕妇孕期多种营养素摄入量低于推荐值 研究表明，我国孕期孕期维A、维B1、维B2、维C、钙、铁的摄入量均低于中国居民膳食参考摄入量的RNI值，表明孕期营养缺乏严重1,2。摄入值/RNI1.中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册.

14、中国标准出版社.北京：2014: 16-23.2.荫士安，赖建强，等.中国妇女营养与健康状况（育龄妇女、孕妇和乳母）2002年中国居民营养与健康状况调查.人民卫生出版社.北京.2008:48注：标准线是指当摄入量恰好等于RNI值时，摄入值/RNI=1。印度孕妇叶酸、铁、锌、镁缺乏较严重单一营养素缺乏的人数比例（%）：同时缺乏锌和铁；：同时缺乏锌、铁、镁；：同时缺乏锌、铁、镁、叶酸；：同时缺乏锌、铁、镁、叶酸、碘Pathak P, Kapil U, et al. Prevalence of multiple micronutrient deficiencies amongst pregnant

15、women in a rural area of Haryana. Indian J Pediatr. 2004, 71(11): 1007-1014.复合营养素缺乏的人数比例（%） 调研显示，通过补充营养素，叶酸缺乏者比例降至10%以下，但缺铁人数仍然高达70%，叶酸、铁、维D、钙4种营养素同时达标者不足11%。超过90%的孕妇会选择补充营养素，其中近50%至少补充一种营养素Gmez MF, Bailey RB, et al. Use of micronutrient supplements among pregnant women in Alberta: results from the

16、Alberta Pregnancy Outcomes and Nutrition (APrON) cohort. Matern Child Nutr. 2013. in press. 70%，铁89%，4种补充和未补充营养素的人数比例尚未满足指南推荐值的人数比例加拿大孕妇营养补充现状 美国绝大多数孕妇在孕期都会选择补充营养素，且选择复合维生素/矿物质人数高于补充单一维生素或矿物质。孕中、晚期补铁人数高于孕早期。营养素补充人数比例（%）铁补充的人数比例（%）Branum AM, Bailey Regan, et al. Dietary supplement use and folate stat

17、us during pregancy in the United States. The journal of nutrition. 143: 486-492.美国孕妇营养素补充现状叶酸补充存在差异性 一项全球调查研究显示，叶酸补充受种族差异，社会地位等诸多因素的影响。社会地位与受教育程度越高，补充叶酸的时间越早。补充叶酸的人数比例补充叶酸的人数比例种族差异社会地位差异Brough L, Rees GA, et al. Social and ethnic differences in folic acid use during preconception and early pregnancy

18、 in the UK: effect on maternal folate status. Journal of human nutrition and Dietetics. 2009, 22: 100-107. 相比于欧美国家孕期营养补充情况，东南亚地区营养素补充人数少，存在多种营素缺乏。营养素对母胎的作用国内外孕妇孕期营养现状科学补充孕期营养素多元营养素均衡补充孕期所需营养怎样才算“科学”？孕期和哺乳期对营养素的需求量增长不平衡中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册.中国标准出版社.北京：2014: 13-23。营养素需求增长百分比（%）1.营养需求增长不同步；2.营养需求量增

19、长不均一；3.营养需求增长趋势不同。各营养素孕期和哺乳期需求值增长曲线按照能量推荐量的摄入不能满足非能量营养素的需求营养失衡会导致不良结果1.罗希莹, 李燕， 等.108例孕妇孕前BMI与孕期增重情况分析. 中国妇幼健康研究. 2009, 20(2): 152-154.2.蔡圣芸,惠宁， 等. 近10年剖宫产率及指征变化分析. 中国妇幼保健. 2008:13.3.孙贵豫. 孕期个体化体重管理的可行性及其对妊娠结局的影响.中国妇幼保健. 2014，29：1650-1651.4.中华医学会. 维生素矿物质补充剂在保持孕期妇女和胎儿健康中的应用：专家共识. 中华临床营养杂志.2014，22（1）：6

20、0-66. 营养过剩营养失衡 营养不足孕妇肥胖巨大儿产伤妊娠期糖尿病远期代谢综合症缺铁性贫血低蛋白血症低体重儿胎儿发育受限早 产 出生缺陷智力低下食物中的营养素王镜岩.生物化学（上册）. 北京：高等教育出版社. 2002. 434-461.蛋白质、脂肪酸、维生素A、D、B2、B12、叶酸脂肪酸、维生素E维生素B1、B6维生素C叶酸维生素A单一的食物不可能含有所有营养素，对于食物有偏好的人容易引起营养失衡。 微量营养素之间的协同作用维生素A、铁与锌共同预防贫血比单纯补铁更有效维生素C能够促进铁的吸收1.Black RE. Micronutrients in pregancy. British J

21、ournal of Nutrition. 2001, 85, Suppl. 2: s193-s197.2.中华医学会. 维生素矿物质补充剂在保持孕期妇女和胎儿健康中的应用：专家共识. 中华临床营养杂志.2014，22（1）：60-66.微量营养素间的协同作用微量营养素之间的协同作用表现在协同降低疾病风险或协同促进吸收维生素与矿物质维生素与维生素叶酸与维生素B12，协同降低同型半胱氨酸的量维生素C与维生素E 协同抗氧化B族维生素强化叶酸作用降低神经管畸形风险基因突变或多态性叶酸的作用为分解同型半胱氨酸的物质5-甲基-四氢叶酸提供基础原料维生素B2的作用为分解同型半胱氨酸的物质5-甲基-四氢叶酸的

22、合成提供辅酶维生素B12的作用为分解同型半胱氨酸提供辅酶维生素B6的作用为分解同型半胱氨酸提供辅酶遗传因素营养因素（可干预）(不可控)各种维生素协同作用,共同促进同型半胱氨酸的代谢达到预防神经管畸形的目的1.Mignini LE, Latthe PM, et al. Mapping the theories of Preeclampsia: The role of homocysteine. Obstetrics and gynecology. 2005, 105(2): 411-425.2.柴智，袁怀永，等.神经管畸形发病机制的研究进展.世界中西医结合杂志. 2013，8（9）：968-97

23、2.B族维生素强化叶酸降低先兆子痫风险同型半胱氨酸半胱氨酸甲硫氨酸累积高浓度同型半胱氨酸内皮功能紊乱高血压和蛋白尿子痫B6B12叶酸Mignini LE, Latthe PM, et al. Mapping the theories of Preeclampsia: The role of homocysteine. Obstetrics and gynecology. 2005, 105(2): 411-425.抗氧化营养素保障胎儿正常生长抗氧化营养素协同抗氧化应激 ，为胎儿提供良好的生长环境。1.颜怀城，刘同华. A族维生素的抗氧化和促氧化作用. 中国药业. 2006，15（20）：3-5

24、.2.黄鹏. 自由基与抗氧化营养素. 中国社区医师. 2013，15（3）：13-14.3.朱义杰.产妇抗氧化维生素水平与新生儿出生结果分析.吉林医学.2013，34（21）：4249.VA/VC/VE氧化应激反应自由基毒素累积，有碍胎儿细胞的正常生长发育损伤清除自由基构成抗氧化酶系保障胎儿细胞良好的生长环境硒/锌/铜/锰清除VCFe3+(不易吸收)原料血红蛋白不足Fe2+(易吸收)母体：缺铁性贫血胎儿：死胎、低体重儿VA肝脏铁动员参与运铁蛋白糖基的合成锌参与RBP的合成影响VA的释放与转运1.王镜岩.生物化学（上册）. 北京：高等教育出版社. 2002. 463-466.2.陈科，刘永芳，等

25、. 维生素A联合其他微量营养素干预对铁代谢的影响. 49（12）：926-932.3.郭宁. 维生素A与铁锌之间的相互作用. 卫生研究. 2005，34（1）：126-128.RBP：视黄醇结合蛋白维生素A 、C、锌和铁协同预防缺铁性贫血发生预防NTD的叶酸阈浓度一项病例对照研究（N=56049）结果表明：红细胞叶酸浓度与NTD风险之间存在着剂量依赖关系。叶酸浓度越高，NTD发生率越低。红细胞叶酸浓度高于906nmol/L的人群NTD风险比浓度低于340nmol/L的人群降低88%1。Daly LE, Kirke PN, et al. Folate levels and neural tube

26、 defects. Implications for prevention. JAMA. 1995, 274(21): 1698-1702.NTD风险（）红细胞叶酸浓度（nmol/L）NTD风险降低88%预防NTD的阈浓度每天增补含叶酸0.8mg的复合维生素，可以更快达到预防NTD的阈浓度红细胞叶酸浓度（nmol/L）时间（周）平均4.23.5周可达906nmol/L1.Brmswig S, Prinz-Langenohl R, et al. Supplementation with a multivitamin containing 800g of folic acid shortens t

27、he time to reach the preventive red blood cell folate concentration in healthy women. Int J Vitam Nutr Res. 2009, 79(2): 61-70.*，与对照组相比，P0.0001红细胞叶酸浓度（nmol/L）*，与前一次测定值比较，P0.05812周可达906nmol/L时间（周）2.Lamers Y, Prinz-Langenori R, et al. Red blood cell folate concentrations increase more after supplement

28、ation with 6s-5-methyltetrahydrofolate than with folic acid in women of childbearing age. Am J Clin Nutr. 2006, 84(1): 15661.每天增补含叶酸0.8mg的复合维生素1每天增补单一叶酸0.4mg2母体VA -/CHDDNA甲基化RARs，RXRs子代GATA-4表达异常动物模型形态观察BSP检测法DNMTs基因表达免疫组化基因表达VitD缺乏对子代大鼠的心脏发育影响维生素A缺乏（孕妇）来源于WHO1995-2005年数据维生素D促进钙、磷的吸收维生素D3生理功能促进小肠钙吸收

29、转运促进肾小管对钙、磷的重吸收对骨细胞呈现多种作用通过维生素D内分泌系统调节血钙平衡调节细胞的分化、增殖和生长活性维生素D3缺乏的病理改变肠道吸收钙、肾小管吸收钙、骨矿物质沉积和重吸收骨基质钙化不良，骨样组织增生维生素D的体内代谢 结合蛋白25 羟化酶1 羟化酶无活性VtD3 肝脏 肾脏 25(OH)VitD3 1,25(OH)VitD3 靶器官肠肾骨 甲状旁腺素 （ PTH ） 多肽类激素VitD3生成 血钙 PTH（反之亦然）PTH溶骨作用促进肾远曲小管对钙的重吸收加强肾脏对磷的排泄血磷（ 保钙排磷 ） 作用反馈活性D3血 磷血 钙备孕期补充复合维生素有助计划怀孕 匈牙利一项随机、双盲安慰

30、剂对照试验共纳入7905例待孕妇女。从孕前1个月开始每日补充复合维生素1片或微量元素，直至妊娠前3个月结束。比较两者对妇女受孕率与受孕时间的影响。受孕率提高3.4%怀孕人数（%）怀孕时间（%）受孕时间缩短5%Czeizel AE, Mtneki J, et al. The effect of preconceptional multivitamin supplementation of fertility. Internat J Vit Nutr. 1996, 66: 55-58.备孕期补充复合维生素有助于营养素的积累1.中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册.中国标准出版社.北京

31、：2014.2.樊尚荣.受孕前、怀孕期及哺乳期营养素补充的重要性.中华围产医学杂志. 1998，3：4.3. Brmswig S, Prinz-Langernohl R, et al. Supplementation with a multivitamin containing 800 microg of folic acid shortens the time to reach the preventive red blood cell folate concentration in healthy women. Int J Vitam Nutr Res. 2009, 79 (2), 61

32、70.4. Lamers Y, Prinz-Langenori R, et al. Red blood cell folate concentrations increase more after supplementation with 6s-5- methyltetrahydrofolate than with folic acid in women of childbearing age. Am J Clin Nutr. 2006, 84(1): 156161.备孕期孕 期营养素积累速迅满足早期快速增长的需求量补充早期妊娠反应所造成的营养丢失达到预防疾病的阈浓度营养素积累曲线各国孕期保健

33、指南推荐美国指南“所有育龄妇女均应从妊娠前至少1个月开始补充叶酸400800g/d，直至妊娠头3个月。之前有生下NTD宝宝的母亲应每日补充4mg。黑人、西班牙、亚洲/环太平洋岛居民、年轻孕妇、超重、肥胖孕妇应使用较高剂量。”“所有孕妇第一次产检时，均应检测血红蛋白（Hb）水平，如果孕早期Hb11g/dL或孕晚期Hb10.5g/dL，应至少补充铁30mg/d。“每日补充叶酸400800g或含叶酸400800g的复合维生素片有助于降低NTD风险。”Akkerman D, Cleland L, et al. Institute for Clinical Systems Improvement. Ro

34、utine Prenatal Care. Updated July 2012: 26-27, 43.临床系统改进协会Institute for Clinical Systems Improvement英国指南 “所有育龄妇女均应从妊娠前直至妊娠12周补充叶酸400g/d，预防NTDs” “妊娠期和哺乳期，补充维生素D10g/d，对母体和胎儿的健康有益”National Institute for Health and Clinical Excellence. Antenatal care 2008. last modified 2010: 15.国家卫生与临床优化研究所National Ins

35、titute for health and clinical excellence1.Government of Canada. The sensible guide to a healthy pregnancy. Revised in 2012: 4-8. 2.Persad VL, et al. Incidence of open neural tube defects in Nova Scotia after folic acid fortification. CMAJ. 2002, 167(3): 241-245. “所有妊娠妇女均应至少从妊娠前3个月开始，每天补充含叶酸0.4mg 的复

36、合维生素，以预防胎儿神经管畸形。”1 “每天补铁1620mg。”1 加拿大卫生署（Health Canada）1998：每100g谷物中添加0.15mg叶酸，以预防NTDs。2加拿大公共卫生机构Public Health Agency of Canada加拿大指南加拿大10年间NTDs发生率趋势图Persad VL, et al. Incidence of open neural tube defects in Nova Scotia after folic acid fortification. CMAJ. 2002, 167(3): 241-245.谷物叶酸强化时间（年）每1000例胎儿或新生儿中有缺陷的人数-54%-59%-59%中国指南“怀孕前3个月补充叶酸0.40.8m