小儿颈部软组织肿块的影像学诊断课件

1、小儿颈部软组织肿块的影像学诊断湖南省儿童医院 徐和平xhppeace儿童颈部软组织肿块分类肿瘤样病变： 多与先天发育异常有关，约占40%,如甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、淋巴管瘤、血管瘤、皮样囊肿和畸胎瘤、舌下囊肿以及颈部胸腺囊肿等。肿瘤： 恶性较多见，淋巴瘤（占恶性肿瘤的5060）肉瘤类如横纹肌肉瘤（10-15 ），其他有神经母细胞瘤、纤维肉瘤、神经肉瘤、甲状腺癌和朗汉斯细胞组织细胞增生等，鳞状细胞癌儿童罕见。炎性肿块： 主要包括颈淋巴结炎、蜂窝织炎和脓肿。儿童颈部肿块发生特点 有显著的年龄特点婴幼儿期(0-3岁)以淋巴管瘤及血管瘤多见，尤其婴儿期(l岁以内)最多，其它肿块较少。学前期和学龄期为甲

2、状舌管囊肿的好发年龄，高发年龄为3-10岁。而鳃裂囊肿发病年龄较晚，多为17-30岁，一般10岁以后逐渐增多。儿少期甲状舌管囊肿明显高于鳃裂囊肿。学龄期还是颈淋巴结核的好发年龄，几乎都发生在5岁以后恶性肿瘤在儿少期极为少见，但7岁后逐渐增多。儿童颈部肿块发生特点不符合“80%规律Skandalakis于1970年提出在颈部肿块中，非甲状腺肿块多于甲状腺肿块，非甲状腺肿块中，新生物性肿块多于炎性肿块及先天性肿块，新生物性肿块中，恶性者多于良性者，恶性肿瘤中，转移肿瘤多于原发肿瘤，转移肿瘤中，原发灶在锁骨以上者多于锁骨以下者，并提出“80%”多与少的规律。尽管各家所报告的百分比很不一致，但大体上相

3、近，基本上符合这一规律。国内彭勇炎等对4564例颈部肿块的统计分析也基本上支持这一规律。儿童颈部肿块发生特点 陈振东等报道346例儿童颈部肿块的发生除全部为非甲状腺肿块外，均不符合上述规律。儿童颈部肿块中，先天性肿块、炎性肿块和肿瘤差不多各占1/3， 先天性肿块主要见于发育囊肿，其中甲状舌管囊肿最多，占发育囊肿的79%。新生物性肿块在儿少期主要见于良性肿瘤，占86%。其中淋巴管瘤最多，其次是血管瘤，上皮性肿瘤较少见。 恶性肿瘤中，原发肿瘤占75%，均为间叶组织肿瘤，恶性淋巴瘤占首位，占恶性肿瘤的62.5%。转移癌占25%，均为鼻咽癌同侧转移，提示鼻咽癌的发病及转移均较早。儿童颈部肿块发生特点儿

4、童颈部肿块多发生在上颈部，而且由上至下逐渐减少。各种不同的颈部肿块有其较固定的好发部位。淋巴管瘤、慢性淋巴结炎等多发生在颌下区及颌后区；甲状舌管囊肿均发生在颈前区，淋巴结核、鳃裂囊肿及各种肿瘤多沿胸锁乳突肌分布。肿块部位分布特点儿童颈部软组织肿块的影像学诊断甲状舌管囊肿(thyroglossal duct cyst)系未完全退化的甲状腺舌管或上皮所引起。为儿童及成人最为常见的颈部囊性病变，是鳃裂囊肿的3倍。发病年龄：范围大(2月一87岁)，女性多于男性分类：囊肿大多位于舌骨下，其次是舌骨上和舌 骨水平。 中央型：囊肿位于颈部正中 偏心型：囊肿位于颈部中线偏一侧甲状舌管囊肿(thyrogloss

5、al duct cyst) 甲状腺舌管在胎儿发育至第3周时出现，其上端在原口腔底部，其下端发生在甲状腺，至胎儿第5周时退化。其上端段留为舌根部盲孔。 若发育障碍，甲状腺舌管未能消失而存留下来，退化不全的甲状舌管就可在颈正中线自舌根盲孔到胸骨上切迹之间颈中线的任何部位形成囊肿。甲状舌管囊肿(thyroglossal duct cyst)临床表现：最常见为颈前正中呈园形，直径约2-3厘米，表面光滑，无痛性肿块；检查时囊肿固定，不能向上及左右推移，但可随吞咽而活动，位于中线上与舌骨相关、是甲状舌管囊肿最典型的特点。大而浅表的囊肿透光试验阳性，囊肿可破溃形成瘘管且时愈时发，有时可在舌骨与囊肿间触到一坚

6、韧的索条。甲状舌管囊肿(thyroglossal duct cyst)甲状舌管囊肿(thyroglossal duct cyst)影像学表现： C T表现：位于颈中线或中线旁舌骨与胸骨上窝之间肿块呈囊性密度区，边界清楚、光滑。增强扫描囊肿不强化，可见囊壁增强。合并感染或出血时，囊内容物密度增高，囊壁增厚，边界不清，强化明显。甲状舌管囊肿(thyroglossal duct cyst)甲状舌管囊肿(thyroglossal duct cyst)甲状舌管囊肿(thyroglossal duct cyst)影像学表现： MRI表现：囊性肿块呈长T1长T2信号，抑脂像呈高信号，合并感染或出血时囊内容物

7、T1WI呈低、等或高混杂信号，增强后囊壁轻度强化。邻近组织结构受压移位。甲状舌管囊肿(thyroglossal duct cyst)甲状舌管囊肿(thyroglossal duct cyst)男，7天。发现左颈部肿块7天，肿块突然增大并气促3天。甲状舌管囊肿(thyroglossal duct cyst)鳃裂囊肿(branchial cleft cyst)是胚胎鳃裂残余上皮组织形成的囊肿。按照发生部位分为: 第1 鳃裂来源者位于下颌角水平以上。 第2 鳃裂来源者位于下颌角水平以下，肩胛 舌骨肌水平以上。 第3，4 鳃裂来源者位于颈根部。 以上三个水平的囊肿均位于胸锁乳突肌前缘。鳃裂囊肿(bra

8、nchial cleft cyst)鳃裂囊肿(branchial cleft cyst)第一鳃裂囊肿亦称腮腺淋巴上皮囊肿，发生于第一鳃裂的残留的胚胎痕迹，即从外耳道至颌下三角，占所有鳃裂囊肿5%-7%。临床表现：耳前区反复发作的脓肿或其它形式的感染。鳃裂囊肿(branchial cleft cyst)影像学表现C T：平扫表现为外耳道口和腮腺上极周围软组织不规则低密度影，瘘道造影后CT扫描可见上述区域不规则窦道。MRI：平扫见外耳道区和腮腺上极长条状和囊状影，呈长Tl和长T2信号，边界不清楚，与外耳道平行。鳃裂囊肿(branchial cleft cyst)右第一鳃裂囊肿鳃裂囊肿(branch

9、ial cleft cyst)第二鳃裂囊肿由第二鳃裂未完全退化之遗留组织发育而成，占鳃裂囊肿的95%。大多在10岁或青年时期发病，囊肿位于胸锁乳突肌中上1/3与颈内、外动脉之间。临床表现：颈侧部无痛性肿块，发展缓慢，多于成年后开始逐渐增大，质软，位于下颌角的后下方，胸锁乳突肌的前缘。有时囊肿可向内突向咽侧壁，呈圆形或椭圆形隆起，粘膜完整，增大时可有吞咽异物感。鳃裂囊肿(branchial cleft cyst)影像学表现：CT：边界清楚、密度均匀的低密度椭圆形肿块，壁薄，增强后囊壁可轻度强化，囊内不强化。囊肿典型位置是位于一侧颈前三角，胸锁乳突肌的前内侧，颈动脉间隙的外侧和颌下腺的后方，胸锁乳

10、突肌受压向后外移位，颈动脉鞘内大血管向内或内后移位，颌下腺向前移位，有时囊肿也可位于咽旁间隙内。鳃裂囊肿(branchial cleft cyst)影像学表现：MRI：囊肿的信号改变取决囊内的液体成分，T1加权上信号可从低信号至高信号，T1WI呈低、等、高信号，T2WI呈高信号;增强扫描见囊壁强化、壁薄、囊内无强化；当囊肿边界模糊，与周围结构间隙欠清晰，囊壁增厚不规则，囊内信号稍高，提示感染可能。MRA可见囊肿周围血管被推移，囊肿可深入颈动、静脉之间，使本来相邻的两血管分开。鳃裂囊肿(branchial cleft cyst)右第二鳃裂囊肿鳃裂囊肿(branchial cleft cyst)男

11、，5岁4月。左第二鳃裂囊肿鳃裂囊肿(branchial cleft cyst)第三、第四鳃裂囊肿甚为罕见。第三鳃裂囊肿位于颈总和颈内动脉的后方，在舌下神经上，舌咽神经下，如果病变是相通的瘘，可以穿过甲状舌骨膜与梨状窝相通。第四鳃裂起源于梨状窝和舌骨骨膜，沿气管、食管鞘下降至纵隔，常表现为窦道，而不是囊肿或瘘管。由于与梨状窝相连，故鉴别第三、第四鳃裂囊肿十分困难，一般部位较高的可能是第三鳃裂囊肿，较低可能是第四鳃裂囊肿。二者可伴有异位甲状旁腺，因甲状旁腺起源于第三、四鳃裂小囊。鳃裂囊肿(branchial cleft cyst)右第三鳃裂囊肿淋巴管瘤（lymphangioma）淋巴管瘤是由于淋巴

12、管先天发育异常，原始淋巴囊未能向中央静脉引流，正常淋巴结构异常错构分支或未能与正常引流通道建立联系而隔离的淋巴管和淋巴囊所致。组织学分类： 毛细管型淋巴管瘤 海绵状淋巴管瘤 囊性淋巴管瘤淋巴管瘤（lymphangioma）淋巴管瘤常见于健康小儿，国外统计出生时占50%-65%，2岁以前发病占80%一90%，男性发病率明显高于女性。淋巴管瘤在全身以颈部最常见，约占80%，主要位于颈后、颈外三角，约10%伸入纵隔。淋巴管瘤（lymphangioma）临床表现：多在出生时即可见到颈部肿物，肿物突出皮肤，大小不一，光滑而柔软，波动感明显，无触痛，边界多不清楚，透光试验阳性。易并发感染及囊内出血。瘤体较

13、大时可压迫气管和食管，甚至引起呼吸窘迫和吞咽困难。淋巴管瘤（lymphangioma）影像学表现：CT表现：平扫为颈部多房或单房性薄壁水样密度肿块，密度均匀，大小不等，弥漫分布，向上可达颌下间隙、甚至髁部，向下达下纵隔，向外达腋窝。典型特征为沿疏松组织间隙呈“爬行性生长”，其形态与局部间隙往往相吻合，周围肌肉或脂肪等组织结构清晰。肿块体积较大，张力高，范围广，边界欠清，并压迫邻近结构。如囊肿合并感染、出血或脂质含量增加时，囊内CT值增高，其中出血时可出现液液平面，合并感染时，囊壁增厚强化。伴发海绵状血管瘤时，病灶亦出现强化。淋巴管瘤（lymphangioma）男，16天淋巴管瘤（lymphan

14、gioma）男，9月。囊状淋巴管瘤合并囊内出血及感染 淋巴管瘤（lymphangioma）女，52天。淋巴管瘤并感染 淋巴管瘤（lymphangioma）MRI表现： 轴位、冠状位及矢状位可清楚显示淋巴管瘤大小、形态、边缘，病灶呈多房囊状长T1、长T2信号及其中等信号分隔影，增强后囊壁强化。合并出血时内可见短T1、长T2信号影。淋巴管瘤（lymphangioma）男，孕28周。淋巴管瘤（lymphangioma）同上例，38天。淋巴管瘤（lymphangioma）男，3天。生后发现颈部巨大包块 淋巴管瘤（lymphangioma）女，2岁。淋巴管瘤伴瘤内出血 淋巴管瘤（lymphangioma

15、）女，11岁。淋巴管瘤并血管瘤血管瘤(hemangioma)血管瘤是一种先天性血管发育异常。根据Mulliken和Glowacki分类， 毛细血管瘤：浅表血管瘤 海绵状血管瘤：深部血管瘤 混合血管瘤：毛细海绵状血管瘤血管瘤(hemangioma)儿童发病率高达12%，女多于男，男女之比为1:3。60%的血管瘤发生于头颈部，25%在躯干，15%在四肢。80%的血管瘤为单发，20%为多发性血管瘤。血管瘤出现于出生后的数周，较婴儿生长快，为皮肤或皮下肿块，质软，蓝色。血管瘤(hemangioma)5岁时，通常有50%消退，7岁时近70%消退，9岁时可达到90%消退。近4O%-50%的患儿会遗留皮肤毛

16、细血管扩张、纤维脂肪组织或瘢痕形成等后遗症。深部血管瘤的退缩与浅表部位相比更缓慢且不完全。血管瘤(hemangioma)影像学表现：C T表现：平扫呈密度均匀软组织肿块，累及皮肤和皮下组织，肿块较小时边界清楚，较大的血管瘤边界常较模糊。由于血管瘤质地软，可顺应周围组织呈不规则弥漫性生长，有时肿块虽大，占位效应可较轻。海绵状血管瘤偶见静脉石，呈高密度小结节。年长儿中由于血管瘤的退化，瘤内脂肪增多，肿块呈不均质改变。增强后明显均匀强化，也可显示周围强化，然后强化向中央扩散。有血栓的部分不强化。血管瘤(hemangioma)男，7月。混合型血管瘤 血管瘤(hemangioma)血管瘤(hemangi

17、oma)MRI表现：显示肿块T1WI呈低等信号，T2WI呈稍高信号，内信号不均匀，可见点条状小流空血管影。注射Gd-DTPA后增强明显强化。血管瘤(hemangioma)男，3岁2月。发现颈部肿块3年余。 甲状腺囊肿(thyroid cyst)绝大多数是由甲状腺腺瘤或结节内出血或退行性变而形成，儿童多为甲状舌骨囊肿第四鳃裂残余所致，是甲状腺良性占位的常见病之一。分为胶样囊肿和非胶样囊肿。多见于2040岁女性，儿童少见。甲状腺囊肿(thyroid cyst)临床表现：囊肿多为单发，也可多发，肿块呈圆形或椭圆形，表面光整，边界清楚，质地软，随吞咽上下滑动，无触压痛。甲状腺囊肿(thyroid cy

18、st)影像学表现：CT扫描：甲状腺内单发囊性病变，边缘光整、锐利。由于胶样囊肿内富含蛋白质物质，其CT值一般高于非胶样囊肿。增强后囊壁强化，囊内容物无强化。儿童多为非胶样囊肿。甲状腺囊肿(thyroid cyst)女，19天。发现颈部肿块 甲状腺囊肿(thyroid cyst)甲状腺囊肿(thyroid cyst)影像学表现：MRI表现：胶样囊肿T1WI和T2WI均为高信号；非胶样囊肿T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，如合并出血T1WI也可呈高信号。增强后囊壁强化，囊内容物无强化。甲状腺囊肿(thyroid cyst)畸胎瘤（teratoma）为来源于非颈部器官组织结构的外来多潜能细胞的发育

19、性疾病。由两种或三种胚层成分组成。皮样囊肿大多位于中线部位的舌骨上颈段的前部，表现为无痛性肿块，常见于3岁以下儿童。畸胎瘤则多位于非中线的甲状腺附近或一侧甲状腺中。往往出生时被发现，很少发生在1岁以上儿童。畸胎瘤（teratoma）影像学表现：CT表现：皮样囊肿：颈前部中线区边界清楚薄壁低密度肿块，囊壁环形强化，有时可见钙化及脂-液平面。畸胎瘤：为非中线的甲状腺附近或一侧甲状腺中不均质的囊实性肿块，囊性部分呈低密度，实性部分含脂肪、软组织密度及高密度钙化或骨化。畸胎瘤（teratoma）女，3岁 。畸胎瘤（teratoma）影像学表现：MRI表现：颈部信号不均匀长T1长T2信号肿块，实性部分或

20、囊壁强化，钙化呈低或无信号，脂肪抑制序列可明确脂肪成分的存在。畸胎瘤（teratoma）男，8月 。发现右下颌肿块8月 幼年性黄色肉芽肿(juvenile xanthogranuloma)也称痣状黄色内皮瘤，是以多核细胞为主组成的组织细胞良性肿瘤，属良性纤维组织细胞瘤范畴，为好发于婴儿或儿童的良性自限性疾病。分为单纯皮肤型和全身型2种亚型。全身型则累及皮肤以外的1个或多个组织和器官，已报道累及的器官有肺、眼、心外膜、口腔、睾丸、肾、脑、外周神经、肝、脾、肾上腺、骨、眼眶、颌下腺、鼻腔、舌、支气管、上颌窦、肠、淋巴结。幼年性黄色肉芽肿(juvenile xanthogranuloma)大多数患儿

21、随年龄增长可自愈，部分损害进行性增大压迫重要生命器官，可致残致死。约5%可表现为肌肉或内脏孤立性病变，多发生于幼年儿童，常见于躯干四肢、头颈部，皮下或较深组织。肿瘤由大量组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、杜顿细胞及少数泡沫细胞和成纤维细胞构成，可见少量纤维组织。幼年性黄色肉芽肿(juvenile xanthogranuloma)影像学检查：C T：表现为颈部等或稍低密度软组织密度肿块，形态不规则呈分叶外观，密度不均匀，与周围组织分界不清楚；增强后呈不均匀强化，部分呈环形强化。幼年性黄色肉芽肿(juvenile xanthogranuloma)男，5月。发现左颈部肿块2月。幼年性黄色肉芽肿(juv

22、enile xanthogranuloma)影像学检查：MRI：显示肿块呈混杂信号，T1WI呈等信号，T2WI及抑脂像呈低或稍高信号，以稍高信号为主。边界模糊，增强扫描肿块轻度不均匀强化，肿块壁强化明显，可见分隔。幼年性黄色肉芽肿(juvenile xanthogranuloma)同上例。幼年性黄色肉芽肿(juvenile xanthogranuloma)男，6岁2月发现左颈部肿块1年，进行性增大1周。神经源性肿瘤为来源于原始神经嵴细胞。依分化程度分为：神经母细胞瘤、节神经母细胞瘤、节细胞瘤和神经纤维瘤、神经鞘瘤。儿童以神经母细胞瘤常见（发生于颈部占20%），多见于5岁以下。临床表现：颈后外侧

23、实质性肿块，逐渐增大，可有声音嘶哑，气道阻塞，Horner综合征及下部脑神经麻痹。神经源性肿瘤影像学表现神经母细胞瘤：CT：表现为脊柱旁圆形或椭圆形软组织肿块，明显或轻度强化；50%有钙化；常椎管内侵犯，可侵犯周围软组织和包绕邻近血管。MRI：呈混杂信号，内可见更长T1更长T2囊变区和短T1出血灶。神经源性肿瘤影像学表现节细胞瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤：CT：表现为脊柱旁圆形或椭圆形软组织肿块，密度均匀，边界清楚，相应部位椎管或椎间孔受压变大，但无破坏，典型者呈哑铃状。MRI：呈长T1长T2信号，信号较均匀。神经源性肿瘤男，3月。神经母细胞瘤。A：平扫 B：增强 AB神经源性肿瘤男，7岁。神经母

24、细胞瘤。神经源性肿瘤神经源性肿瘤男，11岁。神经鞘瘤。A：平扫 B：增强 AB甲状腺癌(thyroid carcinoma)儿童相对少见，约10甲状腺恶性肿瘤发生在儿童，占儿童所有恶性肿瘤的3，Haselkorn等报道20岁以下甲状腺癌年发生率为12/百万，以1018岁多见，大于10岁的儿童女性为男性2倍以上，而10岁以下儿童男性多于女性。病理上分为乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌和未分化癌，儿童甲状腺癌以乳头状癌最为多见，极少发生未分化癌，这是其预后较好的病理学基础。甲状腺癌(thyroid carcinoma)临床多表现为甲状腺结节伴/不伴颈淋巴结肿大和无甲状腺结节的颈淋巴结肿大，甲状腺结节质硬

25、，表面不光滑，不易随吞咽上下移动，在儿童甲状腺单发结节中50-71以上为癌，较早发生颈部淋巴结转移。Feinmesso等报道约60%-80%的患者可触及颈部淋巴结转移，肺转移发生率低，约10%，骨转移极少见。甲状腺癌(thyroid carcinoma)影像学表现：甲状腺癌在CT、MRI等影像学检查上往往因为缺乏特征性的征象，定性诊断较难。CT表现为甲状腺实质性为主的低密度肿块或结节，密度欠均匀，边缘多不规则，与周围组织分界不清，内可见致密钙化, 增强扫描肿块不均匀强化，其密度低于正常甲状腺。常有颈淋巴结转移和邻近组织受侵。罗德红等报道52例中有51 .9%出现钙化，认为细颗粒状钙化和囊性淋巴结及内壁有明显强化的乳头状结节是乳头状癌的特征性表现。甲状腺癌(thyroid carcinoma)MRI：显示肿块T1WI、T2WI和脂肪抑制像均呈略高信号，信号欠均匀,多边界模糊，与周围正常甲状腺组织分界不清，增强后实性部分有不同程度强化。部分肿块周围见T1WI、T2WI均呈低信号的假包膜，假包膜部分区域被肿瘤侵及穿破，形成瘤周不完整包膜样低信号