新生儿窒息复苏

1、中国新生儿复苏项目标准课件 新生儿复苏 4-1 第一课概述和复苏原则4-2概述和复苏原则课程内容:出生时的生理变化复苏流程图需要复苏的危险因素所需的设备和人员4-3胎儿生理胎儿期肺泡内充满液体肺动脉收缩肺血流少4-4胎儿生理出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏胎儿期血液经动脉导管分流胎儿依靠胎盘进行气体交换4-5出生后肺和血液循环肺扩张充气肺泡内液体被吸收4-6 出生时空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开。1/3 肺液出生时经产道挤压，由口腔、鼻腔排出，2/3肺液由肺泡进入肺周围的淋巴管。肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度，第一次呼吸所需压力为正常呼吸的2-3倍。4-7 窒息时无呼吸或呼吸浅表、力弱

2、，肺泡不扩张，肺液排不出，不能进行气体交换肺内小动脉仍保持收缩状态缺氧呼吸暂停缺氧4-8 呼吸中枢缺氧致呼吸抑制窒息造成低氧血症引起多脏器损害甚至死亡。呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制。故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键措施。4-9 原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停原发性呼吸暂停继发性呼吸暂停Heart rateRespirationsBlood pressure4-10 原发性呼吸暂停当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应 ,给氧后可恢复呼吸。4-11 继发性呼吸暂停如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，

3、伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予正压 通气 4-122015年国际新生儿复苏指南和流程图的修改2015年国际新生儿复苏指南和流程图主要修改如下：羊水胎粪污染者，不论有无活力，不再常规推荐气管插管吸胎粪。强调正压通气的重要性。除脉搏氧饱和度仪外，建议使用3导心电图监测心率新生儿复苏用氧：足月儿开始复苏用空气（21%的氧）小于35周的早产儿开始复苏用低氧（21%-30%氧）胸外按压推荐拇指法。再次强调喉罩气道的应用。4-132016年修改中国新生儿复苏指南中国新生儿复苏项目专家组于2016年4月27日参照2015 国际新生儿复苏指南，结合中国国情，讨论修改了中国的（201

4、1年）指南，制定了中国新生儿复苏指南（2016年）及流程图。4-14 关于气管插管吸引胎粪根据我国国情和实践经验，我国新生儿复苏项目专家组做如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20s内快速完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件或插管技术不熟练，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。4-15 有关出生后心率的评估近年来脉搏氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和氧饱和度。为了更准确的评估心率，2015年国际新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，我们建议有条件的单位可以试用，并

5、总结经验。4-162016年中国新生儿复苏指南流程图4-172016年中国新生儿复苏指南流程图的改变 参考2015国际新生儿复苏指南流程图，做了一些细节上的修改：流程图开始，在“快速评估”前增加了对准备工作的要求“产前咨询，组成团队，检查器械”。细化了常规护理的内容“婴儿和母亲在一起，彻底擦干，必要时清理气道，母亲皮肤接触，保温和维持正常体温，处理脐带（延迟结扎），继续评估”。清理气道强调“必要时”即分泌物多或气道有阻塞时。矫正通气前先“检查胸廓运动”，矫正通气后，“需要时可给气管插管或喉罩气道”。胸外按压时给“100%氧”，可“考虑紧急脐静脉插管”。4-18复苏准备：人员和设备每个新生儿出生

6、时，都必须有至少一名受过培训熟练掌握复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿。如果有更进一步的需要，还应当有另外掌握复苏技术的人员参加，组成复苏团队。 准备必要的设备打开辐射暖箱电源 检查复苏器械和用品4-19吸球吸引器吸氧设备8号鼻饲管注射器1ml，5ml，10ml，20或50ml婴儿复苏气囊面罩食品级保鲜膜或塑料薄膜氧气设备喉镜(0，1号）气管导管（2.5，3.0，3.5,4.0不同型号）金属芯剪刀手套辐射保暖台听诊器用品4-20如有条件应准备：脉搏氧饱和度仪空氧混合仪T-组合复苏器4-21药品肾上腺素 1：10000扩容剂 NS或林格氏液4-22复苏准备: 高危因素多数情况下，可通过识别分娩

7、前和分娩时的高危因素预计新生儿是否需要复苏。 4-234-24中国新生儿复苏项目标准课件（2016年版） 第二课初步复苏中国新生儿复苏项目专家组 编制4-25初步复苏课程内容：快速评估：确定新生儿是否需要复苏初步复苏：施行复苏的最初步骤复苏有胎粪污染的新生儿必要时常压给氧或CPAP4-26 快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：1 是否足月？2 羊水是否清？3 是否有哭声或呼吸？4 肌张力是否好？如4项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，进行常规护理。如以上任何1项为“否”，则进行初步复苏。4-274项均为“是”的常规护理：婴儿和母亲在一起彻底擦干，必要时清理气道母婴皮肤

8、接触保暖和维持正常体温延迟结扎脐带（生后1-3分钟）持续评估生命体征支持母乳喂养4-28 初步复苏保持体温摆正体位，必要时(分泌物量多或有气道梗阻）清理气道彻底擦干全身，拿走湿毛巾刺激呼吸强调：清理气道仅在必要时(分泌物量多或有气道梗阻）4-29保持体温防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下彻底擦干（吸引后）拿开湿毛巾复苏新生儿所用的辐射加热器30保暖措施产房温度设置25-28。提前预热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台温度设置32-34，或腹部体表温度36.5早产儿根据其中性温度设置。 用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意头部擦干和保暖。有条件的医疗单位复苏胎龄100次/min、肌张力好。 如

9、有活力：不需气管插管吸引胎粪可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔4-36有羊水胎粪污染新生儿无活力（无呼吸或喘息样呼吸、心率100次/min、肌张力弱，3条具备1条） 进行气管插管吸引胎粪，供氧，监测心率插入喉镜，用12F或14F吸引管清理口腔气管内插管，连接胎粪吸引管将胎粪吸引管连接吸引器拔出插管的过程中进行吸引3-5秒完成，全程20秒完成4-374-38彻底擦干全身脸、头、躯干、四肢、后背拿走湿毛巾重新摆正体位彻底擦干4-39快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。经过擦干的刺激后，部分新生儿会建立自主呼吸如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿的足底或摩

10、擦背部2次以诱发自主呼吸。 触觉刺激4-40 评估：呼吸、心率初步复苏30秒，评价呼吸和心率，如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给常压给氧或持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。4-42常压给氧持续中心性青紫时可应用常压给氧，可用：气流充气式气囊和面罩吸氧导管氧气面罩不能使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压给氧4-43 进行常压给氧加温加湿（如果给氧时间超过数分钟）流量约为 5 L/min4-44通过氧气导管常压给氧4-45通过氧气面罩常压给氧4-46中国新生儿复苏项目标准课件（2016年版） 第三课 正压通气中国新生儿复

11、苏项目专家组 编制4-47正压通气复苏装置的应用课程内容何时给予正压通气复苏装置的类型各种装置的操作方法正确安放面罩复苏装置的检查评价通气效果4-48正压通气的指征无呼吸 或 喘息样呼吸心率100 次/min肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。4-49正压通气装置的类型自动充气式气囊气流充气式气囊T-组合复苏器4-50T-组合复苏器（T-piece）4-51T-组合复苏器优点：预设压力控制更稳定地提供吸气峰压和呼气末正压可延长供气时间尤其适于早产儿复苏4-52T-组合复苏器缺点：需要压缩气源才能工作使用过程中不易改变压力4-53脉搏氧饱和度仪正压通气时

12、应使用脉搏氧饱和度仪可同时显示心率和氧饱和度4-54 脉搏氧饱和度测定仪4-55 脉搏氧饱和度测定仪4-56 脉搏氧饱和度测定仪的传感器（新生儿专用）应置于动脉导管前位置（右手腕或手掌的中间表面）4-57新指南关于用氧的建议推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给21%-40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值（见流程图）。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。4-58 生后动脉导管前氧饱和度标准 1 min 60%65% 2

13、 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95% 4-59 空氧混合仪4-602016年中国新生儿复苏指南建议如无空气-氧混合仪，用自动充气式气囊进行复苏时，依据与氧源的不同连接可得到以下几种不同的氧浓度。4-61自动充气式气囊可用的几种氧浓度不连接氧源，氧浓度21%（空气）连接氧源，不加储氧器，氧浓度约40%连接氧源，加储氧器，氧浓度100（袋状）或90（管状）4-62面罩的安放大小合适必须覆盖：下颌尖口鼻4-63面罩-面部密闭自动充气式气囊只有在密闭情况下才能使肺膨胀堵住T-组合复苏器的PEEP帽，只有在密闭情况

14、下才能使肺膨胀面罩密闭是获得有效正压的基础。4-64正压通气频率每分钟 40 - 60 次大声记数以保证每分钟40-60次呼吸4-65正压通气有效的表现胸廓起伏良好心率迅速增加SpO2上升开始自发呼吸4-66婴儿情况无改善，心率2min胃胀气时抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张引起胃返流和吸入经口插入胃管以减轻胃胀气4-70经口插入胃管：测量长度4-71 第四课 胸外按压中国新生儿复苏项目专家组 编制4-72胸外按压课程内容:胸外按压的指征胸外按压的方法胸外按压与正压通气的配合终止胸外按压4-73胸外按压压迫脊柱上方的心脏增加胸腔内的压力使血液循环至重要器官,包括大脑4-74胸外按压: 指征经过30秒

15、有效的正压通气，心率仍低于60次/分,在进行正压通气的同时，进行胸外按压。尽管在气囊面罩正压通气时可进行胸外按压，此时改为气管插管人工通气可使通气更有效。当开始胸外按压，给氧浓度增加至100%。4-75胸外按压：位置胸骨下三分之一双乳头连线中点下方避开剑突胸外按压的解剖标志4-76 胸外按压：手法拇指法双指法因为拇指法能产生更高的血压和冠状动脉灌注压，操作者不易疲劳，加之采用气管插管正压通气后，拇指法可以在新生儿头侧进行，不影响做脐静脉插管，拇指法成为胸外按压的首选方法。4-77胸外按压:拇指法双手拇指端按压胸骨，根据新生儿体型，双拇指重叠或并列。其余四指环抱胸廓支撑背部。4-78胸外按压:拇

16、指法压力必须作用在胸骨上在按压胸骨过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并通气79胸外按压：双指法用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手托住背部80胸外按压：双指法注意手指必须垂直于胸骨4-81胸外按压：力度与深度按压深度为胸廓前后径的三分之一82 胸外按压和人工通气的比率2015年国际指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1。由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3:1的比例。如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。 4-83胸外按压：与通气相配合4个动作1个周期，应耗时约2s每分钟应有120个“

17、动作”（90次按压和30次呼吸）4-84胸外按压：按压时间为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应持续45秒或更长。因此，在建立协调的胸外按压和人工通气后，要在至少4560秒后才能够短时间停下来测定心率。脉搏氧饱和度仪的应用有助于在不停止按压的情况下评估心率。4-85胸外按压：并发症肝脏受损肋骨骨折4-86 第五课 气管插管4-87气管插管课程内容：气管插管的指征设备的选择和准备工作应用喉镜插入气管导管确定导管位置经过气管导管吸引胎粪使用气管导管进行正压通气4-88气管插管的指征羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪气囊面罩正压人工通气数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工通气无效者有利于人工

18、通气和胸外按压更好的配合静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素4-89 选择适当的气管导管气管导管的大小依新生儿体重孕周而定导管剪短至13-15 cm探针(可选) 导管内径（mm） 新生儿体重（g） 妊娠周数(w) 2.5 1,000 3,000 384-90气管插管的特殊指征极度早产给表面活性物质怀疑膈疝每次分娩如需插管都应有一位有插管经验的人到场4-91气管插管的器械和用品器械应保持清洁，防止污染4-92气管导管的特征无菌，一次性使用管径一致（管端无缩窄）cm标记和声带线有助于辨认导管位置无肩4-93气管插管：导管在气管内的位置体重 (kg)插入深度(cm 端唇距离) 1* 6-7 27

19、-838-949-10 *新生儿体重 750g，仅需插入6cm 5-94准备喉镜物品首先选择适当型号的镜片 早产儿用0号 足月儿用1号检查喉镜光源调节吸引器的吸引压力到100mmHg连接10F（或10 F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管4-95准备插管准备复苏装置和面罩打开氧气。取听诊器。剪胶布及准备固定气管导管。 4-96插管的辅助工作助手的工作准备好器械摆好新生儿位置，固定头部常压给氧吸引给插管者递送导管如插管者需要，压环状软骨4-97插管的辅助工作助手的工作两次插管的尝试之间给正压人工通气连接气管导管与复苏装置听诊心

20、率评估是否有改善听诊心音，观察胸廓运动固定导管4-98气管插管：解剖标志 4-99气管插管：左手握持喉镜 4-100气管插管 ：第一步：准备插管 稳定新生儿头部在“鼻吸气位“整个过程中应常压给氧4-101气管插管： 第二步：插入喉镜喉镜镜片应沿着舌面右边滑入将舌头推至口腔左边 推进镜片直至其顶端刚超过舌根，至会厌 软骨谷。4-102气管插管： 第三步： 提起镜片提起整个镜片， 不仅是尖端暴露声门不可用旋转动作如声门关闭，不要等待其开放，助手用右手示、中指指端在新生儿胸骨下1/3处急速向下压一次会使声门张开。 4-103气管插管： 第四步：寻找解剖标记 寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条

21、纹，或象反向的字母“V” 向下用力压环状软骨有助于看到声门吸出分泌物也有助于改善视野4-104 会厌软骨谷 小指的两个用法4-105气管插管： 第五步：插入气管导管 沿着口腔右侧进入导管插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。整个操作要求在2030秒内完成。4-106气管插管： 第六步：撤出喉镜 将导管按在新生儿上腭 ，撤出喉镜如有金属芯，将其从气管导管中撤出，Click on the image to play video4-107通过气管导管吸引胎粪 连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。4-1084-1

22、09通过气管导管吸引胎粪导管内吸引时间不超过35s，要求在20秒内完成插管及胎粪吸引。 如未发现胎粪，进行复苏。 如再发现胎粪，检查心率 ：如无明显的心动过缓：可再次插管吸引。如有明显心动过缓：进行正压人工通气。4-110 气管插管是否成功的判断迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予有效通气的最好指标另一个气管插管正确与否的判断标准是胸壁运动和双肺呼吸音。 呼气时气管导管内的雾气及患儿的呼出气CO2检测也是气管插管是否成功的有效指标。4-111CO2 检测器4-112气管插管： 检查导管位置如存在以下状况，导管很可能未插入气管： 尽管进行正压人工呼吸新生儿仍紫绀及心动过缓 未听到良好的双肺呼吸

23、音 可见腹部膨胀 听到胃内有嘈杂声 导管内无雾气 每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动 4-113气管插管： X 线确认 正确 不正确4-114避免插管时的低氧血症在气管插管前预先给正压人工通气(插管吸引胎粪除外)气管插管时常压给氧插管努力限制在30秒内完成 4-115气管插管的替代装置：喉罩气道 4-116 喉罩气道推荐应用喉罩气道，当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道。也可用于腭裂、小下颌、大舌等畸形患儿。喉罩气道可作为第二通道，成为体重2000 g或孕周 34周的新生儿气管插管的替代物。而体重2000 g或孕周34周者应用尚无经验。4-117喉罩气道如何安放？ 1.

24、 如同拿钢笔一样将气道管握在食指与拇指间，边圈不充气。 2.张开新生儿口腔，并引导喉罩的背部或平坦部紧靠婴儿口腔顶部（硬腭）。喉罩的背部是不开口的部分。 3.用你的食指引导喉罩沿着婴儿硬腭至喉部直到你感觉有阻力。 4.用你另外一个手保持气道导管的位置，由婴儿口腔撤出手指。4-118喉罩气道如何安放？5.用5ml注射器将2-4ml空气注入面罩边圈，使其扩张。6.连接正压装置到15mm接管口上。7.像固定气管导管一样固定喉罩4-119 第六课 药物中国新生儿复苏项目专家组 编制4-120新生儿复苏药物 课程内容： 用药指征 放置脐静脉导管的指征 如何插入脐静脉导管 如何给肾上腺素 何时和如何静脉输

25、液扩充血容量 4-121药物应用在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压45-60s后心率仍3秒，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘早剥、前置胎盘或胎胎输血等）4-130扩充血容量：剂量和途径推荐溶液：生理盐水 可接受溶液：乳酸林格氏液或Rh阴性的O型血 推荐剂量：10 mL/kg推荐途径：脐静脉推荐准备工作：用大的注射器吸入准确的剂量推荐速度：5 - 10 min 以上 4-131预期的反应： 扩容剂扩容有效的指征心率增加脉搏有力苍白改善血压增加如低血容

26、量持续重复扩容 (剂量 10 mL/kg)4-132纳络酮纳洛酮不推荐作为产房呼吸抑制新生儿开始复苏努力的药物，心率和氧合应当靠支持通气来恢复。4-133 碳酸氢钠在新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。4-134中国新生儿复苏项目标准课件（2018年版） 第七课 特殊情况中国新生儿复苏项目专家组 编制4-135特殊情况课程内容：复苏并发的特殊问题复苏后的管理4-136复苏后无改善： 3种情况通气失败持续紫绀和心动过缓。 不能开始自主呼吸复苏后无改善的几种情况的处理4-137正压人工呼吸不能产生充分通气气道机械阻塞胎粪或粘液拴塞后鼻孔闭锁气道畸形 (如, Robin 综合征)其它少见情况4-13

27、8气道机械性堵塞: 后鼻孔闭锁后鼻孔闭锁为后鼻孔闭锁建口腔气道139 气道机械性堵塞：咽部气道畸形 Robin 综合征正常新生儿和有Robin综合征的新生儿140正压人工呼吸不能产生足够的通气肺功能损伤气胸先天性胸腔积液先天性膈疝肺发育不良极度早产先天性肺炎4-141肺功能损伤：气胸气胸损伤肺功能142气胸的治疗紧急情况下，可用胸部透照法检查气胸，可用穿刺针治疗穿刺位置：第4肋间腋前线或第2肋间锁骨中线。进针在下一肋上缘。4-143肺功能损伤：先天性隔疝先天性膈疝造成的肺功能损害144肺功能损伤： 先天性膈疝怀疑先天性膈疝者不能进行面罩正压人工通气，应即刻进行气管插管，并插经口胃管4-145新

28、生儿持续紫绀和心动过缓确保胸廓随呼吸运动听诊双侧呼吸音一致 确定已给100%氧考虑先天性心脏阻滞或紫绀型先天性心脏病（少见）先天性心脏病是新生儿持续紫绀和心动过缓的少见原因新生儿持续紫绀和心动过缓更多是由通气不足引起。4-146不能开始自主呼吸考虑颅脑损伤 (缺氧缺血性脑病)严重酸中毒, 先天性神经肌肉疾病母亲药物的抑制4-147麻醉药对抗剂：盐酸钠洛酮如应用，应有严格的适应症：正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制。母亲在分娩前4小时以内应用麻醉、镇痛剂历史。 4-148纳洛酮途径和剂量：钠络酮可给静脉或肌注。不推荐气管内给药。推荐剂量为：0.1mg/kg。4-149 复苏后的监

29、测和护理 接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循环建立，婴儿应给予密切监护和护理。继续监测氧饱和度，心率和血压。实验室检查如血球压积和血糖、血钙、血钠。还需做血气分析。4-150 复苏后的血糖监测和处理在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增加颅脑损害的危险及不良预后，一旦完成新生儿复苏，为避免低血糖，应静脉给予葡萄糖。低血糖新标准（实用新生儿学第四版）：不论胎龄，低于2.6mmol/L（47mg/dl）为临床需要处理的界限值。4-151复苏后的问题缺氧缺血性脑病肺动脉高压肺炎和肺的并发症代谢性酸中毒 低血压液体管理 惊厥和呼吸暂停低血糖喂养问题体温管理新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：4-152 第八课 早产儿复苏4-153早产儿复苏课程内容与早产有关的危险因素早产儿复苏需关注的问题：体温维持供氧管理辅助通气减少脑损伤复苏后的特殊处理4-154早产儿有更多的危险肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质脑发育不成熟，易出血 热丢失迅速，体温调控能力弱组织发育不成熟，易受到高氧损害有感染的风险容易出现低血容量4-155早产儿复苏需要的额外准备训练有素的人员，包括能熟练掌握气管插管和和脐静脉插管的人员额外的维持体温的措施压缩空气气源空氧混合仪脉搏氧饱和度仪4-156早产儿复苏需关注的问题体温维持复苏用氧辅助通气减少脑损伤复苏后的特殊处理4-157 关于早产儿