居民健康档案规范填写

1、 word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。文档从互联网中收集，已重新修正排版，wo格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。居民健康档案填写规文档从互联网中收集，已重新修正排版Xrd格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。范制作人：姜骞文档从互联网中收集，已重新修正排版，word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。 word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。编号-口-必填编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村封面不能涂改，如果有涂改，或居委会（3位）+居民健康档案流水号（5位）居民健康姓名：必填现住址：必填户籍地址：必填、八亠“联系人”的填写顺序应是：家属一邻居一村干部注意：

2、不能写村医电话联系电话：必填乡镇（街道）名称：水浸坪乡村（居）委会名称：必填建档单位：必填建档人：必填（不能写村卫生室）责任医生：必填建档日期：必填年月日建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期 word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。文档从互联网中收集，已重新修正排版，word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。附件3个人基本信息表姓名：必填编号-性别1男2女9未说明的性别0未知的性别口出生日期身份证号必填工作单位未成年填未成年或无工作，不要写学生农民写务农本人电话本人无电话可以不填联系人姓名可以填亲友的联系人电话必填常住类型1户籍2非户籍必填口民族01汉族99少数

3、民族口（必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族）血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不详/口（注意：血型必填，不知道可以填不详）文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详必填口职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业口（学生填8无职业，但要在后面注明在校学生）婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况必填口医疗费用支付方式1城镇职工基本

4、医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他/口（必填）药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他必填/口暴露史1无2化学品3毒物4射线必填/口既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中（6.恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位）8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月（既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次）手术1无2有：名称时间/名祢时间（必填）外伤1无2有：名称时间/名称时间

5、（必填）输血1无2有：原因时间/原因时间（必填）家族史父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/文档从互联网中收集，已重新修正排版，word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。 word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他（家族史必填）遗传病史1无2有：疾病名称必填口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾（中风，失明，言语残疾也可以填写）/口生活环境*（可以不填）厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱口燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他

6、口饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口禽畜栏1无2单设3室内4室外口健康体检表姓生活环境必以不填编号-口体检日期年月日必填（体检时间要求写8位，具体时间与随访表上致）责任医生必填内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他（必填）询问居民2周以来的症状/慢病年检与随访表出现症状致/般状况体温必填。C脉率次/分钟必填，正常人心率与脉率

7、相等呼吸频率必填（1220）R：P=1：4次/分钟血压（老年测血压，两侧都要测，一般右侧血压高于左侧血压，相差应该在10mmHg之内）左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意65岁以上老年人必填口老年人生活自理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4不能自理（219分）口65岁以上老年人必填老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分口推荐项目，可不填老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分推荐项目，可不填写生活方

8、式体育锻炼（必填，现在推荐每天都要锻炼，每次30分钟。注意干农活工作不算锻炼）锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式（锻炼有：跳舞，散步，跑步，打球等）饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖必填/口1体质指数24为超重，超过18为肥胖，在健康评价中要填写超重或（必填、不吸烟日吸畑量平均支吸胖后面可不填开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况（必填）不喝酒饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口后面可不填开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他/口职业病危

9、害因素接触史（必填）1无2有（工种从业时间年）口毒物种类粉尘防护措施1无2有口放射物质防护措施1无2有口物理因素防护措施1无2有口化学物质防护措施1无2有口其他防护措施1无2有口脏器功能口腔（必填）口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹口齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）/咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视力（必填）左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）（必填，据实填写，4.052矫正视力不知道可以不填）听力（必填）1听见2听不清或无法听见口运动功能（必填）1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作口查眼底*1正常2异常口体皮肤必填推荐11正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他巩必填膜推荐11正常2

10、黄染3充血4其他口淋巴结必填推荐11未触及2锁骨上3腋窝4其他口肺必填推荐全1桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异常口罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他口心脏必填推荐全1心率：与脉搏一致次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有腹部必填推荐全1压痛：1无2有包块：1无2有口肝大：1无2有口脾大：1无2有口移动性浊音：1无2有口下肢水肿必填1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动*（糖尿病病人必填）1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口糖尿病应做此项检査，否则为不真实档案肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺

11、包块5其他/妇科*外阴1未见异常2异常口阴道1未见异常2异常口宫颈1未见异常2异常口宫体1未见异常2异常口附件1未见异常2异常口其他*辅助检查血常规*血红蛋白g/L白细胞x109/L血小板x109/L其他老年人，精神病病人必填尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他老年人必填尿常规空腹血糖*mmol/L或mg/dL老年人，糖尿病，精神病必填血糖。填前面那一项就可以了“或”后面不要填1mmol/L=18mg/dL糖尿病患者年检无此项直接为零分心电图*1正常2异常老年人、精神病必填。如有心电图，脉搏心率要与心电图心率一致辅助检查尿微量白蛋白*mg/dL可不填大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%（因为

12、基层医院不开展，可以不填）乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素ymol/L结合胆红素ymol/L老年人精神病病人必填肾功能*血清肌酹老年人必填卩mol/L血尿素老年人必填mmol/L血脂*血餉瀋度mmom/L甘油三辭度mmommol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L老年人必填胸部X线片*1正常2异常口B超*老年人必填腹部B超1正常2异常口其他1正常2异常口宫颈涂片*1正常2异常口其他*现存主要健康问题（必填）脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他/口肾脏

13、疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他/心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他/口血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他/口眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他/口神经系统疾病1未发现2有口其他系统疾病1未发现2有高血压糖尿病精神病要写到此项住院治疗情况住院史（没有住院可不入/出院日期原因医疗机构名称病案号/填，一般填最近一次的住院情况）/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况（如服药，要填写药物的商品名，剂量，是否规律药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3

14、不服药123高血压糖尿病年检时必须填写，为患者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通用名，用药情况与随访表一致（此项必须真实为一票否决项）456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价（根据前面问诊，体格检査，辅助检査来填写1体检无异常2有异常异常1异常2异常3异常4如：患者肥胖，可在异常里面填写，肥胖；如患者血脂高，可在异常里面填血脂高等我们根据健康评价在填写健康指导健康指导（必填1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊65岁老年人没有疾病不选择，高血压、糖尿病、精神病必填12,如血压、血糖控制不满意要选择3/匚危险因素控制：/1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标K

15、g）6建议接种疫苗R7其他，育BMI小于18,指导增加体重，中心肥胖，指导减少腰围不是荤素均衡指导均衡饮食不锻炼，指导锻炼减体重目标一般减25kg左右中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号监护人姓名三无人员可以填三无人员与患者关系三无人员填患者住地监护人住址三无人员填村居委会监护人电话这里可以填乡村医生的电话，可以填收容所的电话辖区村（居）委会联系人、电话户别1城镇2农村口就业情况1在岗个人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详知情同意

16、1同意参加管理0不同意参加管理签字：口签字时间年月日签字的时间与随访时间一致初次发病时间年月日可以填到年份，几月几日可以不填既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/口既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除口既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗口首次抗精神病药治疗时间年月日可以只填到年份住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次可以填0次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期诊断基本上填精神分裂症，确诊医院要填医院的全称，如邵阳市脑科医院，不能写脑科医院最近一次治疗效果1临床痊愈2好转3无变化4加重一般

17、填好转危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次/文档从互联网中收集,欢迎下载支持。文档从互联网中收集，已重新修正排版，word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。 word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。 word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。5自伤次6自杀未次7无轻度滋事，肇事，肇祸一为法律定义一由公安确认伤害行为，危害行为一医疗定义一由医务人员确认经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困口专科医生的意见（如果有请记录）没有或不知道就填不详填表日期年月日医生签字要求填医生全名危险性评估：0级：无符合以下1-5级中的任何行为。零无级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。一

18、骂级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。二摔级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。三家外级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合四、五级邀警察来。分三类稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：12级，或，至少一项较差不稳定：35级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏有严重药物不良反应或严重躯体疾病）本次随访分类：病情不稳定：2周内随访病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编

19、号-随访日期年月日危险性0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）不想添加工作量建议填0级口目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/口自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好2一般3较差口饮食情况1良好2一般3较差口社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差口家务劳动1良好2一般3较差口生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用口学习能力1良好2一般3较差口社会人际交往1良好2一般3较差口患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关

20、锁2关锁3关锁已解除口住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日实验室检杳1无2有一年必须有一次实验室检查服药依从性1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重一般是好转是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：具体医E院的名称和科室用药情况药物1：用法：每日（月）次每次剂量药物2：用法：每日（月）次每次剂量药物3：用法：每日（月）次每次剂量用药指导药物1：如要调整药物可在此项用法：每日（月）次每次剂量药物2：填写用法：每日（月）次每次剂量药物3：用法：每日（月）次每次剂量康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

21、mg/文档从互联网中收集，已重新修正排版，word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。 word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到此项决定你下次顺访时间下次随访日期年月日随访医生签名要写全名 糖尿病相关药物一览表1、磺脲类降糖药物5003000mg/d100500mg/d2520mg/d（降糖效果强，老年患2.530mg/d80240mg/d30180mg/d（肾功能不全，首选）12.5100mg/d14mg/d口服一天3次第一代：甲苯磺丁脲（D860）500mg/#氯磺丙脲250mg/#第二代：格列本脲（优降糖）2.5mg/#者不推荐使用）格列吡

22、嗪（迪沙片）5mg/#格列齐特（达美康）80mg/#格列喹酮（糖适平）30mg/#格列波脲（克糖利）25mg/#第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/#2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类瑞格列奈又称：诺和龙1mg3、双胍类二甲双胍2型糖尿病世界各国指南推荐首选药物,最佳有效剂量2O00mg/d。单药不引起低血糖反应。推荐医嘱：500g口服一天3次4、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：曲格列酮（有肝毒性，1999年淘汰）罗格列酮（文迪雅）2mg/#，4-8mg/d塞格列酮匹格列酮（艾汀Actos）英格列酮5、a-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、拜糖苹推荐医嘱：25mg口服一天三次6、胰高糖素样肽-1（GLP-

23、1）利拉鲁肽针剂皮下注射7、DPP-4抑制剂（不在介绍，如感兴趣，可直接来问我）8、胰岛素（不在介绍，如感兴趣，可直接来问我）高血压相关药物一览表1.利尿药氢氯噻嗪12.5毫克每日12次（噻嗪类利尿药）氯噻嗪2550毫克每日1次（噻嗪类利尿药）螺内酯2040毫克每日12次（噻嗪类利尿药）氨苯喋啶50毫克每日12次（潴钾利尿剂）阿米洛利510毫克每日1次（潴钾利尿剂）咲塞米（速尿）2040毫克每日12次（袢利尿剂）吲达帕胺1.252.5毫克每日1次（噻嗪类利尿药）2.B受体阻滞剂普萘洛尔1020毫克每日23次（B阻滞剂）美托洛尔2550毫克每日2次（0阻滞剂）阿替洛尔50100毫克每日1次（B阻

24、滞剂）倍他洛尔1020毫克每日1次（B阻滞剂）比索洛尔510毫克每日1次（B阻滞剂）卡维洛尔12.525毫克每日12次（a,B阻滞剂）拉贝洛尔100毫克每日23次（a,B阻滞剂）3.钙通道阻滞剂（CCB,钙拮抗剂）硝苯地平510毫克每日3次（二氢吡啶类）硝苯地平控释片3060毫克每日1次（二氢吡啶类）尼卡地平40毫克每日2次（二氢吡啶类）尼群地平10毫克每日2次（二氢吡啶类）非洛地平缓释剂510毫克每日1次（二氢吡啶类）氨氯地平510毫克每日1次（二氢吡啶类）拉西地平46毫克每日1次（二氢吡啶类）乐卡地平1020毫克每日1次（二氢吡啶类）维拉帕米缓释剂240毫克每日1次（非二氢吡啶类）地尔硫卓

25、缓释剂90180毫克每日1次（非二氢吡啶类）4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利12.550毫克每日23次（ACEI）依那普利1020毫克每日2次（ACEI）贝那普利1020毫克每日1次（ACEI）赖诺普利1020毫克每日1次（ACEI）雷米普利2.510毫克每日1次（ACEI）福辛普利1020毫克每日1次（ACEI）西拉普利2.55毫克每日1次（ACEI）培哚普利48毫克每日1次（ACEI）5.血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)氯沙坦50100毫克每日1次（ARB缬沙坦80160毫克每日1次（ARB）伊贝沙坦150300毫克每日1次（ARB）替米沙坦4080毫克每日1次（ARB）坎

26、地沙坦816毫克每日1次（ARB）精神病相关药物一览表1、常用的传统抗精神病药（现在精神病医院用得少）常用第一代抗精神病药起始剂量和治疗剂量药名起始剂量（mg/d）常用治疗剂量（mg/d）氯丙嗪2550200600奋乃静462060氟哌啶醇24620氟哌啶醇注射液55101020舒必利1002006001400舒必利注射液100200200600五氟利多2080mg/周氟哌啶醇癸酸酯注射液50100mg/2周棕榈哌泊塞嗪注射液癸氟奋乃静注射液50200mg/月12.550mg/2-3周2、常用的非经典抗精神病药常用第二代抗精神病药起始剂量和治疗剂量名起始剂量（mg/d）常用治疗剂量（mg/d）氯氮平12.5-25200-450利培酮0.5-12-6奥氮平2.5-510-20喹硫平25-50300-750齐拉西酮40-8080-160阿立哌唑10-1510-30帕利哌酮33-12氨磺必利100-200阴性症状100-400;阳性症状400-800注射用利培酮微球12.5-25mg/2周25-50mg/2周棕榈酸帕利哌酮第1天第1针150mg;第8天第2针100mg（二角肌）；第35天第3针75-150mg（三角肌或臀肌）,随后每月注射一次抗抑郁药物（每日剂量）:阿米替林：502