711三级医师查房管理规范

1、东明县妇幼保健院三级医师查房管理规范为落实三级医师（住院医师、主治医师、科主任或副主任医 师查房制度，抓好医疗环节质量，确保医疗服务质量和医疗安 全，根据原卫生部医院管理评价指南 、山东省病历书写规 范（2010版）制订本规范。三级医师查房职责权限：通过三级医师查房实施三级医师的医疗技术和质量管理职 责。一、科主任、副主任医师的职责权限（一）对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要 的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。（二）实施住院医疗质量环节控制及其他相关过程控制，严 格技术把关，进行医疗技术考核。（三）总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。（四）督促检查规章制度、医疗常

2、规、诊疗规范和技术操作 规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗 安全防范。（五）通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。二、主治医师（或治疗组组长）查房的职责权限（一）对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关 键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人 抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师 （没有副主任医师以上人员，应请示科主任 ）。（二）在本组范围内实施环节质量控制及其他控制程序，对 本组医师进行技术指导和技术考核。i（三）加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安 全防范。（四）通过查房加强与病人及其家属的沟通，履

3、行医疗服务 有关告知的职责。三、住院医师查房的职责权限（一）对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计 划，请上级医师审定。（二）实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作 要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或 指导护士正确执行医嘱。（三）在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服 务环节中出现的缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施， 确保医疗安全。（四）通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向 上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。（五）通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的 合理要求。三级医师查房要求（一）实现三级医师查房的整体职能1、制定医

4、疗决策及规范医疗行为的管理职能。2 、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理 职能。4、层层技术把关，医疗安全防范职能。5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。6、通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医 学教学提高临床医疗和教学职能o7、住院医师技术考核职能。（二）查房频次严格按山东省病历书写规范要求。科主任、主任（副主任）医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至 少查房1次，主治查房每天l次，住院医师查房每天 2次，夜 间值班医师查房至少 3次，对急重症、特殊病例应及时进行查 房。止匕外，每周不少于 1次的科主任大查

5、房，各科固定科主任 大查房时间并报送医务科。（三）参加人员参加科主任大查房的人员，包括科内实习医师、进修医师、 住院医师、各治疗组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护 土长。全院性示范查房（含会诊），需要其他科室相关人员参加 时，由业务院长、医务科确定参加范围。（四）查房纪律和注意事项1 、三级医师查房应坚“四严”要求，即组织严密性、规章 制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任 何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。2 、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有 序，保持查房秩序。3、按规定时间查房，不得迟到、早退。4、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状

6、态，非医疗事件不接打电话。5、参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。（五）查房程序和标准1、科主任或副主任医师查房应按照“背”、”查”、问”、“讲”、“解”程序进行，并达 到以下标准要求。（1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊 意见和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征 观察情况。背诵陈述标准：病历陈述符合病历规范；病情 观察周密，体征判断准确；临床思路清晰，有拟诊意见和诊 疗计划，符合医疗规范；主动报告自我检控存在的问题及诊 治难点、疑点。(2)查：进行五项检查：询问病人症状、检查体征，并查 看检验、检

7、诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱 执行情况；检查医护人员“三基”水平；查询病人对疗效 的感受和意见。(3)问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”，“三答”标准要求：针对具体病例诊疗的关键技 术问题由科主任提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和 医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；科主任对下级医 师提出的疑难问题和请示，进行解答。(4)讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分 析)；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的 病历质量、疗效观察、服务质

8、量以及可能存在的风险及不安全 因素，进行质量讲评。(5)解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗 决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗 措施。2、主治医师(治疗组组长)查房按照“验”、“查”、洞讲”、“定”程序进行，并达到 以下标准要求。(1)验：结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以 及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。(2)查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查 诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊 疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。(3)问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：针 对诊断依据与鉴别诊断

9、由主治医师提问，住院医师答辩；针 对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住 院医师答辩；主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示， 进行解答。(4) 讲：结合病例进行针对性的学术讲解：该病例特点、 诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在 的风险因素进行讲评。(5)定：根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果, 上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重 病例经组织会诊后确定新诊断或对原有诊断的更改补充；对 下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。3、住院医师查房按照“检、察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到 以下标准要求。(1)检：对新入院病例

10、进行规范检查 (即按照体格检查的 顺序和标准要求进行检查)；根据病例的实际情况拟订检查计 划；依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。(2)察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程 进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病 人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪 变化、心理状况，睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现 及体征的改变等。(3)问：针对病例在诊疗进程中的问题：详细询问病例病 史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接 受医疗服务的感受和对疗效的评价。(4)听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见； 听取上级医师对病例诊疗的指示

11、意见，并提出自己的疑问， 积极参与双向提问和答辩。(5)记：从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续 性的规范的记录。记录频次：科主任或副主任以上医师对新入 院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重 病人至少查房l次有记录；一般病人主治查房一天1次，2-3天 至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，异常情况随时记病程记录；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并 做好记录。(病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书 写规范执行)。(六)查房检测与评价科主任或主任(副主任)医师查房水平是三级医师查房的整 体水平的标志。因此，应对科主任或主任(副主任)查房进行检测与评价。1、检测方法采用ABCD佥测法，由各科自行检测及院级检测规范化查房 水平。检测内容包括：查房频次与考勤；查房纪律；“背”、 “查”、“问“讲”、“解”水平。2、检测标准(1)检查水平A:背、查、问、讲、解五项全能检查达标。B :有一项检查缺少或不充分。C:缺少两项检查或不充分。D:有三项或三项以上未检查或不充分。(2) “问”与“讲”水平A:双向问答六项要求全面到位。B :六项要求中有一项缺少或不充分。C :有2-3项缺少或不充分。D ： 4项或4项以上缺少或不充分。（3）坚持查房频次和考勤A:按频次要求准时全勤查房。B :达到频次要求，但有缺勤或不