社区获得性肺炎(CAP)1

1、社区(sh q)获得性肺炎(CAP)共四十八页肺炎(fiyn)的概述共四十八页呼吸系统(h x x tn)感染呼吸系统感染(gnrn)分为上呼吸道感染(gnrn)和下呼吸道感染(gnrn)上呼吸道和下呼吸道的分界点是喉部的环状软骨。共四十八页急性(jxng)呼吸道感染概述呼吸系统组成 咽 声带 食道 右肺右支气管鼻腔舌喉气管左支气管左肺隔共四十八页肺炎(fiyn)-定义肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺实质性炎症。可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌(zhnjn)、寄生虫等，其他如放射性、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。共四十八页肺炎(fiyn)的诊断 咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛胸片显示肺

2、内浸润影如果临床高度怀疑肺炎，胸片正常(zhngchng)，可行CT 检查，或24-48小时后复查胸片共四十八页肺炎(fiyn)-分类根据病因分类根据解剖部位分类根据感染(gnrn)场所分类共四十八页肺炎的分类(fn li)-病因肺炎的病因分类细菌性肺炎（最多见，占80%）G+：肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。G-：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌 等。厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、 麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。非典型病原体肺炎 主要由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等引起。真菌性肺炎

3、如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。理化因素所致的肺炎 放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等共四十八页细菌性肺炎(fiyn)常见致病菌 - 肺炎(fiyn)链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。临床特点 - 咳嗽、脓性痰、胸膜性疼痛。 - X线胸片见片状、斑片状浸润影。痰培养 - 门诊常不作培养。痰培养有一定诊断价值。由于咳痰极易受口咽部菌群污染，分离到的细菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。治疗 - 常为经验性治疗，根据病人的基础情况、疾病严重程度和 当地的细菌流行病学和耐药特点选择抗生素。共四十八页细菌性肺炎(fiyn)的临床特点发热、呼吸道

4、症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等重症者可有肺外脏器受累体格检查：肺部湿罗音、实变征白细胞升高，中性粒细胞比例升高并发症：脓胸、肺脓肿胸部(xin b)X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸抗生素治疗多有效共四十八页不同病原菌感染所致肺炎的临床(ln chun)特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿铜绿(tngl)假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多

5、有原发病及诱因共四十八页解剖(jipu)分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延，肺实变，支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润，无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生(zngshng)，间质水肿 ，网状共四十八页大叶性肺炎的X线表现(bioxin)大叶性肺炎共四十八页小叶(xioy)性肺炎的X线表现小叶(xioy)性肺炎共四十八页间质性肺炎(fiyn)的X线表现双肺中下叶细网格状( zhun)影共四十八页非典型肺炎(fiyn)非典型肺炎是相对典型肺炎而言的典型肺炎通常是由肺炎链球菌等常见细菌引起的。症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高一般抗生素如青霉素、头孢菌素

6、治疗有效。非典型肺炎多由病毒、军团菌、支原体、衣原体、立克次体(l k c t)等病原引起。症状、肺部体征、验血结果、X线表现没有典型肺炎感染那么明显。一般抗生素如青霉素、头孢菌素无效。共四十八页非典型肺炎(fiyn)常见致病原肺炎支原体，肺炎衣原体、嗜肺军团菌病原诊断病原体培养(piyng)困难，主要依靠血清学诊断。急性期和恢复期血清抗体滴度升高4倍以上为阳性。血清学诊断有滞后性。军团菌可检尿中的军团菌抗原，有助早期诊断治疗大环内酯类，氟喹诺酮类等对非典型病原体有一定的活性共四十八页病毒性肺炎的临床(ln chun)特点小儿多见，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驱(qinq)症状以干咳为主

7、，胸痛少见，常有呼吸困难肺部体征不明显白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低胸片多为间质性病变、小片浸润影抗生素治疗无效共四十八页SARS影像学表现(bioxin) SARS的X线和CT基本影像(yn xin)表现为磨玻璃密度影像(yn xin)和肺实变影像(yn xin)。共四十八页SARS共四十八页人禽流感影像学表现(bioxin)胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数(shosh)可伴有胸腔积液等共四十八页分类-感染(gnrn)场所社区获得性肺炎（CAP）是指在社区（医院外）感染的感染性肺实质炎症, 包括入院时处于(chy)潜伏期而在入院后发病的肺炎。医院

8、获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎。共四十八页社区(sh q)和院内肺炎病原体的差别社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia HAP）革兰阴性杆菌：包括铜绿假单胞菌、大肠(dchng)埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多见）耐药菌比例较高共四十八页 社区(sh q)获得性肺炎严重度评价(课件2) 共四十八页主要标准

9、（满足一项即可） 气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要(cyo)标准（满足三项即可） 呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC 4000/ul） 血小板减少症（PLT 100,000/ul） 低体温（中心体温 36度） 低血压，需要积极的液体复苏 重症肺炎(fiyn)(ICU)的标准 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共四十八页 社区(sh q)获得性肺炎抗生素选用 共

10、四十八页细菌学检查(jinch)的评价 门诊治疗者可不行细菌学检查住院患者应行细菌学检查根据指征行相应的细菌学检查应在使用(shyng)抗菌素之前采取标本痰涂片意义很大细菌学检查结果的判定及意义IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共四十八页细菌学检查(jinch)的指征 检查指征血培养痰培养尿军团菌抗体尿肺炎链球菌抗体其他ICU收治的患者xxxx门诊抗菌素治疗失败xxx空洞型肺炎xx白细胞减少症xx酗酒xxxx:插管患者可以取气管内吸取(xq)物，气管镜下/非气管镜下肺泡灌洗液:真菌或结核菌培养IDSA/

11、ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共四十八页细菌学检查(jinch)的指征（续上） 检查指征血培养痰培养尿军团菌抗体尿肺炎链球菌 抗体其他脾缺如（解剖性/功能性）xx近期旅游史（两周内）x尿军团菌抗原（+）xNA尿肺炎链球菌抗原（+）xxNA胸腔积液xxxx:结合其旅游史：如游船史需要考虑军团菌、出游(chyu)东南亚及东亚需要考虑禽流感或SARS等:胸腔穿刺液培养IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共四十八页CAP的常见(

12、chn jin)致病原 门诊患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G- 杆菌呼吸道病毒嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共四十八页抗菌素治疗(zhlio)策略 分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一(dny)病原体的治疗推荐强有力的治疗起病后8小时内用药IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID

13、 2007:44(Suppl 2).S27共四十八页社区获得性肺炎(CAP)诊治(zhnzh)指南许多国家均根据本国(bn u)病原流行病学情况制定了CAP诊治指南1999 -中华呼吸病分会2004-卫生部抗菌药物 临床应用指导原则2006-中华呼吸病分会1993 CIDS1993 ATS1993 BTS1998 IDSA2000 IDSA/CDC2000 CIDS/CTS2001 ATS2003 IDSA2005 ERS2006 - JRS我国1999年版指南在缺少国内资料的情况下，主要参照国外资料和集中国内专家意见写成。对指南的遵循和执行尚待提高。CIDS:加拿大感染性疾病协会; ATS:

14、美国胸科协会;BTS:英国胸科协会;IDSA:美国感染性疾病协会; CDC:美国疾病预防及控制中心;CTS:加拿大胸科协会;ERS:欧洲呼吸病协会;JRS:日本呼吸病协会 共四十八页治疗失败和死亡率与是否遵循指南(zhnn)的关系n%遵循126/97412.9不遵循49/24919.7治疗(zhlio)失败死亡率Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62n%遵循52/9605.4不遵循22/2458.9p=0.03p=0.008共四十八页肺炎(fiyn)指南的意义了解CAP病原构成(guchng)的现状及规律病原耐药特性的演变规律经验治疗所选择药物的原则共四十八

15、页不同人群常见病原体 初始治疗抗生素的选择青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体青霉素类；大环内酯类、第一、二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础病 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等 二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；需住院治疗但不需收住ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、 肺炎支原肺炎、衣原体 、呼吸道病毒等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类、；内酰 胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；三代头孢菌单用或联合大环内内酯类。中

16、华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核(jih)和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655我国指南(zhnn)初始经验性抗感染治疗的建议共四十八页我国指南初始(ch sh)经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类； 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见菌+铜绿假单孢菌 具有抗铜绿假单孢菌的内酰

17、抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合大环内酯类，必要时还可联合应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的内酰胺+ 喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核(jih)和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655共四十八页IDSA/ATS指南关于(guny)CAP抗菌素的选择 非住院者既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选多西环素 存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物

18、(yow)）呼吸道喹诺酮-内酰胺类大环内酯在耐大环内脂肺炎链球菌(MIC16g/ml) 流行区域（耐药率25%)考虑使用推荐的药物IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共四十八页IDSA/ATS指南(zhnn)关于CAP抗菌素的选择 非ICU患者呼吸道喹诺酮内酰胺类大环内酯两种治疗同样有效(yuxio)，但应根据患者既往用药历史选择其一IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共四十八页IDSA/ATS指南关于(guny)C

19、AP抗菌素的选择 ICU患者 内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素或内酰胺类呼吸道喹诺酮青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南怀疑社区(sh q)获得性MRSA感染：加用万古霉素或者利奈唑胺 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27共四十八页怀疑绿脓杆菌(l nn n jn)感染同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星750上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类）IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27IDSA/ATS指南关于(guny)CAP抗菌素的选择 ICU患者 共四十八页静脉(jngmi)/口服的续贯治疗血流动力学稳定病情明确好转能口服且胃肠道功能正常静脉转口服最好为同类(tngli)药物共四十八页静脉/口服的续贯治疗(zhlio)的策略时 间口服(kuf)治疗过渡治疗策略包括临床改善早期的判断及静脉抗生素改口服和早期出院两部分I