抗感染药物治疗学：抗菌药物的合理应用1

1、 抗菌药物的合理应用（一）主要内容一、合理用药的概念和标准二、合理用药的现状和必要性三、抗菌药物应用存在的问题四、病例分析合理用药的概念合理用药（Rational drag use）1985年内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。WHO提出合理用药的标准处方的药物应为适宜药物 在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 正确地调剂处方 以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 确保药物质量安全有效合理用药要求1、医生处方，适合患者个体的临床需求了解掌握药品制剂的生物利用度,选

2、择恰当的剂量、正确的给药间隔、给药途径和方法掌握药物的药代动力学特性和与临床关系密切的药动学参数2、药师正确的调配3、患者用药的依从性合理用药是指医疗机构中的医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，包括药物选择正确、剂量适当、给药途径适宜、合并用药合理合理用药的原则1.正确诊断，明确用药目的 2.制订详尽的用药方案 3.及时完善、修订用药方案 4.用药个体化、少而精合理用药的“5R”Right patient Right drug Right timeRight doseRight route主要内容一、合理用药的概念和

3、标准二、合理用药的现状和必要性三、抗菌药物应用存在的问题四、病例分析临床现状现实工作中，能够应用、践行循证合理用药的医师还不是全部，体现在临床合理用药中，出现了多种问题。药物治疗学知识老化，有时不了解药物的发展动态，不能很好地掌握各类药物作用特点及同类药品不同品种间的差别特别是跨科用药，患者有其他基础疾病不了解，多药合用时药物的相互作用有时未能根据患者综合状况，恰当选择药物、给药途径、方法和剂量。合理用药的必要性合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作，药物品种在随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多，但临床药物治疗水平并未随着药品品种的增多而提高。有报道我国

4、每年死于药源性疾病者近20万人有预言，21世纪药物仍然是医疗中的重要手段。大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可减少60的资源浪费和大量药害事件，医生的职责不仅是治病，更主要的是医治病人。药师的职责不仅是给病人发药，更主要的是保证病人安全用药。主要内容一、合理用药的概念和标准二、合理用药的现状和必要性三、抗菌药物应用存在的问题四、病例分析抗菌药物合理应用的必要性抗菌药物是一把双刃剑，一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。细菌在抵抗抗菌药物的杀灭作用时，会产生耐药性，导致耐药细菌的出现。在不合理使用抗菌药物的情况下，抗菌药物频繁刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任何一

5、种耐药菌都有可能发展成为超级耐药菌。近年来由于对抗菌药物的过分依赖和滥用，使抗菌药物在治疗的同时，又成为威胁人类健康的“隐形杀手”。抗菌药物应用上存在的问题据WHO调查显示，欧美国家住院患者抗菌药物使用约30%，而我国住院患者中使用抗菌药物的占60-80%，其中使用广谱抗菌药物或联合使用两种以上抗菌药物的占58%，就连门诊感冒患者都有75%应用抗菌药物，大大超过了国际平均水平。这种抗菌药物滥用造成我国分离的细菌对某些药物的耐药性已居世界首位。抗菌药物滥用的同时还给人民的身体健康带来了严重危害，据报道我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗菌药物滥用。在我国的8000万残疾人中，13

6、有听力残疾，其中7成以上的致聋原因与使用过氨基糖甙类抗菌药物有关。抗菌药物应用上存在的问题1. 抗菌药应用指征太松2. 过度应用 过大剂量使用 过长时间使用 过多联合使用3. 对药物及细菌了解不足抗菌活性、细菌耐药抗菌谱药代药效特征毒副反应4. 利益驱使5. 抗菌药物自由购买6. 非人用药的广泛使用主要内容一、合理用药的概念和标准二、合理用药的现状和必要性三、抗菌药物合理应用的必要性和存在的问题四、病例分析病例分析患者，男性， 岁，于 年 月 日行双膝关节镜检、镜下清理术，手术顺利，期间应用青霉素预防感染，术后双膝关节疼痛缓解明显，病情好转，予以办理出院，出院后患者未做特殊治疗。于 年 月 无

7、明显诱因开始出现左膝关节疼痛、肿胀不适，在某个体诊所就诊，诊断为“左下肢皮肤感染”，予以甲硝唑治疗，患者肿胀缓解不明显，为求明确诊治，遂入我院。患者既往有高血压病史，口服抗高血压药，血压控制尚可，无其他基础疾病。体格检查：体温为. ，脉搏为 次 ，呼吸为 次 ，血压为 。专科检查：视诊：左膝关节明显肿胀，右膝关节可见敷料包扎固定，双股四头肌无萎缩，双膝关节无明显畸形，双下肢负重力线正常；触诊：左膝关节髌骨周围压痛，局部皮温高，腘窝区未触及包块；动诊：左膝关节过伸时疼痛，非负重活动屈曲受限，双髋及踝关节活动自如。此次入院诊断：（）左下肢皮肤感染；（）双膝关节镜术后；（）高血压病。入院第 日晚 点

8、，患者体温升至. 。入院第 日，血常规结果显示：白细胞计数为. ，淋巴细胞百分比为.，中性粒细胞百分比为. ，血沉为 ， 反应蛋白为 。入院第 日，患者最高体温达. ，左膝下肢皮肤仍有红肿不适，左膝关节切口处可见大量淡黄色分泌物流出，黏稠，无臭味。关节腔药物敏感性试验：提示为金黄色葡萄球菌感染。第 日查胸部 显示：左下肺部感染。第 日，患者最高体温为. ，左下肢皮肤仍有红肿不适，较前好转，左膝关节切口处可见少量淡黄色分泌物流出，黏稠，无臭味；双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性罗音。患者住院期间抗菌药物使用情况讨论 该患者存在哪些不合理使用抗菌药物的情况？21预防手术切口感染患者状态皮肤准备血糖控制

9、 围手术期 营养引流 切口维护手术前无菌技术 出血量 手术时间 手术器械环境控制 患者体温手术中手术后病原菌培养是否及时？该患者此次入院日期为2013年11月21日，入院未及时做细菌培养，首次细菌培养日期为11月25日。患者在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。抗菌药物 治疗选药依据：感染的部位和种类估计是哪一类细菌引起该类细菌可能对哪些抗菌药物敏感患者其他情况原先用药情况和效果抗菌药物的品种选择？该患者曾行双膝关节镜检、镜下关节清理术，2013 年11月21日诊断为“左下肢皮肤感染”。细菌可通过开放性骨折、骨科手术或污染穿破骨质侵入骨组织，金黄色葡萄球

10、菌是常见的感染菌 ，因此，考虑该患者的主要病原菌可能为金黄色葡萄球菌。抗菌药物临床应用指导原则中关于“皮肤及软组织感染的病原治疗”中指出，术后切口感染，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌感染宜选用药物为苯唑西林或氯唑西林，可选药物为第 代或第 代头孢菌素、磷霉素、克林霉素，革兰阳性球菌不宜用第 代或第 代头孢菌素。因为该患者可能为关节感染，故渗透性不强的第1 代头孢菌素和哌拉西林 舒巴坦钠也不宜应用。该患者入院前30 内接受过伤口处理，且3 个月内接受过抗菌药物治疗，故应按耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）治疗 ，应给予万古霉素静脉滴注治疗。万古霉素至今依然是治疗MRSA 的首选药物。耐甲氧西林

11、葡萄球菌药敏表现：苯唑西林耐药或头孢西丁耐药耐药特征：对所有-内酰胺类药物耐药，对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药治疗：皮肤感染：清创 （抗菌药物可选）重症感染：糖肽类、利奈唑胺特别注意一次血培养检出MRCoN（耐甲氧西林血浆凝固酶阴性葡萄球菌）80为污染菌痰培养分离的MRS可能为定植菌，意义不大抗菌药物的品种选择？11月26日的CT检查：提示左下肺感染。考虑为医院获得性肺炎（HAP），其主要致病菌有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科杆菌 。此时患者体温仍然偏高。应在万古霉素的基础上联合应用其他抗菌药物，使抗菌谱同时覆盖以上病原菌，待感染控制、症状好转之后可及时降阶梯治疗。该患者在

12、联合应用亚胺培南和林可霉素之后症状明显好转。医院内获得性肺炎的致病菌 与社区获得性肺炎相比，医院内获得性肺炎的致病菌主要为革兰氏阴性杆菌（6090%），其次为肺炎链球菌、金葡菌、厌氧菌、真菌、非典型致病原等。中华医学会呼吸病学分会HAP分类轻中度HAP： 一般状态较好，早发性发病(入院5天、机械通气4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常严重HAP：1.意识障碍2.呼吸频率30次/min3.PaO260 mm Hg，需行机械通气治疗4.血压90/60 mm Hg5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%6.少尿：尿量20 ml/h，或5天、机械通气4天)和存在高危

13、因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症 非重症HAP常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等抗菌药物选择：头孢菌素（二代头孢菌素或三代不针对假单孢菌的头孢菌素)是首选，也可以选择内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或林可霉素联合氨曲南 严重HAP常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌的青霉素:哌拉西林等内酰胺类/内酰胺酶抑制剂头孢他啶或头孢哌酮碳青霉烯类:美罗培南、亚胺培南等必要时联合万古霉素(针对

14、MRSA)用药疗程是否合理？该患者使用依替米星1 次、拉氧头孢2d、头孢曲松3d、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液2d。用药时间太短。一般抗菌药物应用3-5d 后可观察疗效。抗菌药物的联合使用是否合理？甲硝唑注射液与拉氧头孢、亚胺培南 西司他丁联合静脉滴注。拉氧头孢、亚胺培南 西司他丁联合基本覆盖了甲硝唑的抗菌谱，故联合使用无意义。抗菌药物的更换是否合理？由拉氧头孢更换为头孢曲松。拉氧头孢是半合成的氧头孢烯类抗菌药物，抗菌性能与第 代头孢菌素相近，抗菌谱与头孢噻肟（第 代头孢菌素）类似，而头孢曲松本身即为第 代头孢菌素，因此，将拉氧头孢更换为抗菌谱类似的头孢曲松是不妥当的。抗菌药物的用法用量是否合理？给予乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液1次0.2g，1日2次。该患者可能为骨关节感染，应增加给药剂量，使其血药浓度增加，进而足够渗透至该组织。推荐乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液1 次0.6g、1日1次