华蓥市医疗保障定点零售药店申请表2022_第1页
华蓥市医疗保障定点零售药店申请表2022_第2页
华蓥市医疗保障定点零售药店申请表2022_第3页
华蓥市医疗保障定点零售药店申请表2022_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

医疗保障定点零售药店申请表申请单位：_申请时间： 年 月 日填写说明一、本表采用打印版，要求内容真实。二、劳动合同有效时限填写劳动合同签订日期及合同期限。医疗保障定点零售药店申请表药店名称统一社会信用代码药品经营许可证号所有制形式药店性质直营 加盟 单体 其他企业负责人联系电话身份证号实际控制人联系电话身份证号法定代表人是否独立法人是 否身份证号医保管理工作负责人联系电话医保管理工作专职人数医保管理工作兼职人数药店地址营业面积平方米基本账户开户银行及账号药师配置情况姓名性别年龄技术资格发证日期证书编号注册地劳动合同有效时限医保管理人员姓名身份证号专（兼）职劳动合同有效时限药店许可经营范围上级公司名称上级公司地址申请承诺本单位自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。本单位已认真阅读国家医疗保障局令第3号申请定点相关要求，不具有第十一条不予受理情形；已认真阅读华蓥市医疗保障定点零售药店协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议管理的各项要求。法定代表人（负责人）签字： 单位盖章 年 月 日联系人联系电话风险提示：申请定点的零售药店有

人人文库> 全部分类> 办公材料 > 信函表格

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论