胃肠道间质瘤86例诊治分析

1、胃肠道间质瘤86例诊治分析作者：贾文焯孙建华黄美雄【关键词】胃肠道间质瘤诊断治疗资料与方法一般资料2000年1月2007年1月，北京医院收治GIST患者86例，其中男56例，女30例。年龄2589岁，中位年龄59岁，其中W40岁6例，4150岁21例，5160岁20例，6170岁23例，70岁16例。首发症状：腹部疼痛或不适21例，腹部包块15例，反复黑便13例，体检发现18例，贫血2例，肠梗阻1例，附睾肿物1例，其余无明显症状。体格检查：腹部压痛或轻压痛32例，扪及腹部或盆腔包块17例，直肠指诊发现3例，附睾肿物1例，其余均无明显体征。诊断方法辅助检查阳性发现：胃镜12例，其中1例为十二指肠

2、黏膜下结节；CT39例，其中31例发现腹部实性肿块；B超16例，其中1例提示附睾实性占位；MRI4例；消化道钡餐检查9例；胶囊胃镜检查1例，发现为空肠肿瘤；其他5例无明显表现，均为术中发现，术后病理组织学检查证实为GIST。肿瘤发生部位：胃44例（胃底贲门14例，胃体20例，胃窦2例，胃内6例，胃壁外2例），小肠20例；腹膜后6例；盆腔3例；直肠肛管3例（均为直肠指诊发现）；十二指肠2例；食管3例（均为食管癌手术切除标本中发现）；肝脏、附睾、横结肠、卵巢及贲门旁淋巴结各1例。治疗方法本组84例接受外科手术治疗，其中胃大部切除术13例；小肠部分切除术12例；肿物局部切除术45例；其他手术术中一并

3、切除14例，其中4例为首次术后复发或转移行二次手术切除。例未行外科手术治疗，其中十二指肠黏膜下GIST1例，直径0.6cm，行内镜下切除；腹膜后肿物腹腔穿刺活组织检查1例。有5例恶性GIST手术后接受过伊马替尼治疗。86例患者均未接受过放化学治疗。2结果肿瘤大小：w5cm51例（低度恶性15例，中度恶性7例，良性29例）；510cm17例（不包括5cm和10cm,均为恶性），10cm18例（均为恶性）。GIST最具有特征的免疫组织化学标志是CD117和CD34阳性，本组分别为88.37%（76/86）和80.23%（69/86）。随访结果：本组病例随访380个月，平均28个月，失访7例（随访率

4、91.86%）。术后发生肝转移3例，其中1例服用伊马替尼治疗，尚存活，另2例分别于术后10个月和17个月死亡；小肠恶性GIST发生腹腔广泛转移及十二指肠恶性GIST发生全身多处转移各1例，分别于术后6个月和9个月死亡；胃恶性GIST发生腹壁转移和小肠恶性GIST复发各1例，经再次手术，尚存活。总计本组5例死亡，其中4例死于本病，1例于术后28个月死于脑血管意外，其余均存活；有5例恶性GIST患者接受过伊马替尼治疗，1例因全身多发转移死亡，其余4例均存活。讨论GIST这一概念于1983年由Mazur等1首先提出。现在认为GIST是胃肠道除平滑肌肿瘤和神经源性肿瘤的富于表达CD117的梭形、上皮样

5、或多形性细胞的间叶源性肿瘤2。GIST起源于胃肠道的间质干细胞Cajal细胞，与神经功能密切相关,是胃肠道慢波活动的起搏点3。该细胞是胃肠道中唯一表达c-kit（CD117）和CD34的细胞，而GIST也同时表达上述表型。以前诊断为胃肠道平滑肌瘤中的大多数是GIST。与消化道上皮性肿瘤相比，消化道间叶肿瘤占的比例很少，但在消化道间叶性肿瘤中，GIST占有重要的位置。其发病率约为（12）/10万，平均年龄4060岁2。本组患者中40岁80例（93%,与文献报道此病多见于中老年人一致2,5.5cm，肠道肿瘤直径4cm；核分裂相，胃部肿瘤直径5/50高倍视野，肠道肿瘤直径1/50高倍视野；有肿瘤坏死

6、；核异型性明显；瘤细胞丰富，生长活跃；上皮样细胞呈巢状或腺泡状。3）良性：不具备上述指标者为良性。据统计，GIST中10%-30%属于恶性，潜在恶性占70%-90%随时间推移都有可能恶变。因此，目前认为没有真正良性的GIST,描述为低度恶性和高度恶性更确切6。除肿瘤大小、核分裂数是较公认的预后指标外，高ki-67指数及c-myc蛋白的高表达则提示高度潜在恶性。本组资料中直径5cm的35例均为恶性。肿瘤直径V5cm的51例中仅7例是恶性，29例良性，15例为低度恶性。因此，笔者认为在临床上肿瘤的大小可作为判断GIST良恶性的参考指标之一。手术切除是GIST首选的治疗方法，肿瘤的完整切除是影响患者

7、生存时间的一个重要因素，完全切除者生存时间明显高于不完全切除者7。GIST主要的复发方式是局部复发，很少发生淋巴结转移，因此不必行区域淋巴结清除，一般手术切缘距肿瘤边缘2cm已足够。据统计，大约83%的患者可以进行根治性切除，但术后85%的患者发生复发、转移，5年生存率仅50%-65%8。对复发和转移的GIST应争取再次手术切除病灶。本组有4例为复发转移后再次手术，目前均存活。大多数学者认为GIST对放化疗均不敏感9。多数GIST瘤体局限、边界清楚、膨胀性生长，很少累及淋巴结，为腹腔镜手术切除提供了基础。有研究认为腹腔镜GIST切除安全有效，并具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快等优点10。有研

8、究从手术切缘、肿瘤大小、核分裂像、长期随访无瘤生存率和局部复发率等方面对腹腔镜手术和开腹手术进行对照分析，认为腹腔镜手术可作为大多数中小胃GIST患者首选11。目前认为GIST的发病机制是c-kit原癌基因（CD117突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的增殖失控和凋亡抑制。研究发现伊马替尼可以抑制酪氨酸激酶活性，底物的酪氨酸残基不能被磷酸化，使其不能与下游的效应分子进一步作用，从而导致细胞增殖受到抑制，诱导细胞凋亡12。目前该药已成为治疗GIST的主要药物，常用于肿瘤广泛粘连、转移，无法将肿瘤完整切除或有肿瘤残余者以及术后复发的患者。但原发性和继发性伊马替尼耐药者以及伊马替尼的持续应用时间等均

9、是临床的难点。新的多靶点酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼对伊马替尼耐药的GIST效果显著13，可作为治疗GIST的二线药物。本组中有5例服用伊马替尼，除1例因发生全身多发转移死亡外，其余患者近期恢复良好。【参考文献】MazurMT,ClarkHB.Gastricstromaltumors.ReappraisalofhistogenesisJ.AmJSurgPathol,1983,7(6):507.MiettinenM,LasotaJ.Gastrointestinalstromaltumorsdefinition,clinical,histological,immunohistochemical,and

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