清创缝合的规范化操作教学课件

1、清创缝合的规范化操作新医大五附院 骨一科 临床外科教学技能培训1 定义： 对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，使其有利受伤部位的功能和形态的恢复。一，清创术的定义2二，清创时间 严格讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有不同程度的污染。 如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时按污染伤口行清创术。3三，适应症 各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者： .伤后68h以内者。 .伤口污染较轻，不超过伤后12h者。 .头面部伤口，一般在伤后24

2、-48h以内，争取清创后一期缝合。4四，禁忌症 污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。5五，术前准备 1. 清创前须对伤员进行全面评估，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。 2. 如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，拍X线片协助诊断。 3. 术前应用镇痛药物。 4. 如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，如手术时间4h术中追加，术毕分别用一定量的抗生素。6五，术前准备 5. 注射破伤风抗毒素：轻者用1500U，重者用3000U。 6. 了解、熟悉病人病情。与病人或家

3、属谈话，做好各种解释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤口愈合对功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。 7. 器械准备：无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、胶布、止血带等。 8. 戴帽子、口罩、手套。7六，麻醉 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。8七，手术步骤-1-清洁 清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘5cm以上。9七，手术步骤-2-刷洗

4、 手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，无菌毛刷蘸取肥皂水刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。10七，手术步骤-3-检查 清洗、检查伤口： 术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并用止血钳夹持小纱布轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。 擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无血管、神经、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可

5、用止血带，并记录上血带时间，此时，再用无菌纱布覆盖伤口。11 污染伤口：由外向内 清洁伤口：由内向外七，手术步骤-4-消毒、铺巾 洗手后不戴无菌手套，消毒皮肤，铺无菌巾。必要时伤口周围局部麻醉。12七，手术步骤-5-清理伤口 清理伤口：术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套。 用手术剪修剪伤口周围不整齐的皮肤边缘1-2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长（有时需根据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压迫止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅入

6、深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。 13七，手术步骤-6-处理肌肉、骨片 去除坏死和失去活力的肌肉组织，凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。 14七，手术步骤-7-处理血管 血管破裂的处理：不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清创后需进行动、

7、静脉吻合或修补。 将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。15七，手术步骤-8-逐层缝合 缝合伤口：遵循清创缝合原则对达到清创要求的伤口进行缝合。 经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留残腔，防

8、止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。16七，手术步骤-9-放置引流 伤口表浅，止血良好，缝合后没有残腔时，一般不必放置引流物。如果损伤严重，范围大，伤口深，污染严重，且伤口内有残腔，容易形成血肿时，应放置引流物。17八，术中注意事项 1. 伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再做清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。 2. 清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感

9、染，促进愈合，保存功能。 3. 组织缝合要避免张力太大，以免造成缺血或坏死。18九，术后处理 1. 根据全身情况输液或输血，重症者需入ICU监护。 2. 合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。 3. 抬高伤肢，促使血液回流。 4. 观察患肢血运、注意伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。严防骨筋膜室综合症。 5. 根据引流物情况，伤口引流条一般在术后2448小时内拔除。 6. 伤口出血或发生感染时，应立即拆除缝线，检查原因，进行处理。19十，缝合技术 缝合(suture)：是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本

10、操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。20十，缝合技术 10-1 器械的准备和辨认 清创缝合包里面一般有：弯盘1个，止血钳2把，线剪1把，针持1把，镊子1-2把，圆针皮针各一把，辅料2-3块，小单1-2块，洞巾一块，4号线两条。清创缝合包及其基本器械21十，缝合技术 10-2 持针器的拿法 掌握法；掌指法；指套法。 指套法掌握法（一把抓）掌指法22十，缝合技术 10-3 缝合步骤 1. 进针：缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳，针尖对准进针点借助术者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋转持针器，顺着缝针的弧度将缝针随之刺入皮肤，经组织的深面达对侧相应点穿出缝针的

11、头端部分。23十，缝合技术 10-3 缝合步骤 2夹针：可用有齿镊固定于原位，然后，用持针器夹住针体（后13弧处）。 3出针：顺针的弧度完全拔出缝针和带出缝线，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。 缝合步骤：（1）进针（2）（3）夹针（4）出针24十，缝合技术 10-3 缝合步骤 进针-出针（对于较深的伤口）25十，缝合技术 10-3 缝合步骤 4持针器打结26十，缝合技术 10-3 缝合步骤 5剪线： 方法：是手术者结扎完毕后，将双线尾提起略偏向手术者的左侧，助手将剪刀微张开，顺线尾向下滑动至线结的上缘，剪刀倾斜3060度左右，然后将线剪断。剪线应在明视下进行，可单手或双手完成剪线动

12、作。27十，缝合技术 10-3 缝合步骤 5剪线： 线头长度要求：为了防止结扣松开，须在结扣外留一段线头，皮内丝线留1-2mm，肠线及尼龙线留3-4mm，细线可留短些，粗线留长些，浅部留短些，深部留长些，结扣次数多的可留短，次数少可留长些，重要部位应留长些，皮肤缝线留1-2cm。 线头长度控制：留下线头的长短，剪刀与缝线的倾斜角度越大，留的线头越长。28十一，缝合的基本原则 1. 保证缝合伤口的良好对合 基本要求：缝合应逐层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致。 2. 注意缝合处的张力 基本要

13、求：结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧。 3. 缝线和缝针的选择要适宜29十一，缝合的基本原则 缝合的具体要求 (1) 持针器夹针距针尾1/4-1/3； (2) 垂直进针：即针与创面垂直，可以轻提起切口； (3) 随着针的弧度穿过组织； (4) 两侧距离和深度对称：针距1cm，边距0.5cm； (5) 将薄的瓣拉向厚的瓣缝合； (6) 收线时，两手用力均匀；打结时不要打在切口处； (7) 适当外翻，无张力缝合； （8) 一般要求全层穿透，特殊的时候可以选择非全层（如浆 肌层缝合）30十二，常见的缝合方法（12种） 1. 间断缝合法（1）单纯间断缝合（interrupted s

14、uture）：应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合。31十二，常见的缝合方法 1. 间断缝合法（2）“8”字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，常用于腱膜等的缝合。 32十二，常见的缝合方法 1. 间断缝合法（3）间断垂直褥式外翻缝合法（Horizontal Mattress Suture）：常用于皮肤的缝合。33十二，常见的缝合方法 1. 间断缝合法（4）间断水平褥式外翻缝合法（Vertical Mattress Suture）：常用于皮肤的缝合。34十二，常见的缝合方法 1. 间断缝合法（5）间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特（Lembert）缝合法，常用于胃肠道吻合时浆肌层缝合。35十二，常见的缝合方法 1. 间断缝合法（6）间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道吻合时浆肌层缝合。36十二，常见的缝合方法 2. 连续缝合法（1）单纯连续缝合法（continous suture）：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。37十二，常见的缝合方法 2. 连续缝合法（2）连续锁边缝合法（lock suture）：缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。38十二，常见的缝合方法 2. 连续缝合法（3）连续水平褥式外翻