疼痛诊疗学第三章疼痛的诊断学基础

1、第三章 疼痛(tngtng)的诊断学基础西安医学院第二(d r)附属医院麻醉教研室 郑仲磊共一百零九页病史(bn sh)采集 一般(ybn)资料 发病的原因或诱因 病程 疼痛的特征 既往史 个人史和家族史共一百零九页 头面部(min b)检查 头面部检查包括头颅、面颊、五官、脑神经等检查，应特别注意寻找(xnzho)压痛点、扳机点及眼底的检查。共一百零九页 颈项(jngxing)部检查一般(ybn)检查颈椎正常活动范围压痛点有无包块共一百零九页颈项(jngxing)部检查特殊试验(shyn)椎间孔挤压试验阳性见于颈椎间盘突出压迫脊神经根病共一百零九页压顶(y dn)试验阳性(yngxng)见于

2、神经根性颈椎病共一百零九页颈项(jngxing)部检查臂丛神经(shnjng)牵拉试验阳性见于颈椎病，牵拉同时患肢内旋，为加强试验共一百零九页颈项(jngxing)部检查引颈(yn jn)试验阳性多见于颈椎病，患肢疼痛、麻木感减轻共一百零九页颈项(jngxing)部检查斜角(xi jio)肌试验扪及腕部桡动脉搏动后，令其头颈过伸至不能再伸，并逐渐转向检查侧和对侧下颌向肩峰，动脉搏动减弱或消失则为阳性。 向健侧旋转阳性，为中斜角肌卡压，向患侧旋转阳性，为前斜角肌卡压。 共一百零九页 肩及上肢(shngzh)检查 一般(ybn)检查 有无畸形压痛点 肩关节自主运动范围共一百零九页肩及上肢(shng

3、zh)检查杜加征雅格(y )逊征密勒征屈肌紧张试验拇指屈收试验特殊试验杜加征特殊试验共一百零九页杜加征阳性见于(jiny)肩周炎、肩关节脱位共一百零九页雅格(y )逊征阳性：肱骨结节(ji ji)间沟疼痛；肱二头肌长头腱炎或腱鞘炎共一百零九页密勒征阳性：肱骨(gngg)外上髁剧痛；腕伸肌损伤；又名网球肘共一百零九页屈肌紧张(jnzhng)试验患者握住检查者的手指(示指至小指)，强力伸腕握拳(w qun)，检查者手指与患者握力对抗 共一百零九页拇指(mzh)屈收试验阳性(yngxng)：桡骨茎突处疼痛；桡骨茎突腱鞘炎共一百零九页 胸、背、腹部(f b)检查除内科检查外，应特别注意胸廓外型、呼吸动

4、度、胸部皮肤和胸椎曲度。触诊主要(zhyo)检查疼痛敏感点、结节、条索等。共一百零九页 腰,骶,臀部(tn b)检查 病人取站立位 观察脊柱外形，生理弯曲否正常，两侧骶棘肌、臀肌是否(sh fu)对称，骨盆是否(sh fu)倾斜；是否(sh fu)有压痛；检查并记录腰椎活动范围。共一百零九页 腰,骶,臀部(tn b)检查病人(bngrn)取俯卧位梨状肌紧张试验梨状肌上方有臀上血管穿出，下方有臀下血管及神经穿出，坐骨神经就在其稍外侧通过 向外侧推小腿，梨状肌部位肌肉紧张、痉挛、疼痛或反射下肢痛者共一百零九页 腰,骶,臀部(tn b)检查股神经(shnjng)紧张试验病人取俯卧位股神经根L2-L4

5、有受损股神经来自腰2腰4，腰丛各支中最粗者共一百零九页 腰,骶,臀部(tn b)检查病人(bngrn)取俯卧位伸腰试验腰椎间关节或腰肌病变共一百零九页 腰,骶,臀部(tn b)检查病人(bngrn)取俯卧位腰大肌挛缩试验阳性：髋关节过伸，骨盆抬起，腰大肌脓肿、早期髋关节结核。共一百零九页 腰,骶,臀部(tn b)检查病人(bngrn)取俯卧位跟腱反射属生理反射，极度亢进时常伴有踝阵挛，提示有锥体束病变。坐骨神经受损、腰间盘脱出、坐骨神经炎、胫神经麻痹时踝反射减弱或消失。共一百零九页 腰,骶,臀部(tn b)检查病人(bngrn)取仰卧位屈颈试验阳性者主要见于腰椎间盘突出症的“根肩型”患者 。共

6、一百零九页 腰,骶,臀部(tn b)检查直腿抬高(ti o)试验未达到正常高度出现疼痛，主要见于腰椎间盘突出症的 患者。共一百零九页 腰,骶,臀部(tn b)检查直腿抬高加强(jiqing)试验区别由于髂胫束、腘绳肌、膝关节囊部紧张造成的直腿抬高受限共一百零九页 腰,骶,臀部(tn b)检查仰卧(yn w)挺腹试验增加椎管内压力，刺激病变神经根引起腰腿痛共一百零九页 腰,骶,臀部(tn b)检查骨盆分离及挤压(j y)试验判断骨盆是否骨折共一百零九页 腰,骶,臀部(tn b)检查4字试验(shyn)根据疼痛的部位区别病变位置，髋关节、骶髂关节、耻骨炎共一百零九页 腰,骶,臀部(tn b)检查膝

7、腱反射(fnsh)检查腰2-4神经的功能，反射减弱或消失；说明股神经、腰2一4神经根或脊髓损伤；反射增强多见于锥体束损害，膝反射高度亢进常可伴有膑阵挛。 共一百零九页 腰,骶,臀部(tn b)检查足背伸肌力(j l)、伸拇肌力足趾，足背及小腿的感觉下肢病理反射(Babinski征 、Chaddock征 、 Oppenheim征、Gordon征 ）共一百零九页一般检查髋关节运动(yndng)范围：膝关节运动范围: 髋及下肢(xizh)检查共一百零九页 髋及下肢(xizh)检查大腿滚动(gndng)试验特殊检查主要用于髋关节的检查共一百零九页 髋及下肢(xizh)检查欧伯试验(shyn)患肢落在键

8、肢后或保持上举外展为阳性髂胫束挛缩或阔筋膜张肌挛缩共一百零九页 髋及下肢(xizh)检查浮髌试验(shyn)积液超过50ml共一百零九页 髋及下肢(xizh)检查膝关节分离(fnl)试验抽屉试验检查副韧带、半月板、交叉韧带。共一百零九页 髋及下肢(xizh)检查麦克(mi k)马瑞试验方法1：测定半月板内外侧损伤；方法2：测定半月板后角与中央部损伤共一百零九页 髋及下肢(xizh)检查足内外翻试验（踝内外侧韧带）跟骨扣击试验（踝关节损伤）跖骨头挤压试验（跖骨痛、扁平足。跖痛病：由于跖骨顶点的骨软骨病或脚结构异常导致；病因(bngyn)还包括关节炎，足部肌肉软弱，鞋不合脚等；常见于年老女性。又称

9、Mortons ）共一百零九页影像学检查(jinch)与诊断线检查(jinch)脊柱平片检查检查检查检查超声检查共一百零九页线检查(jinch) X线摄片的空间分辨率很高，但密度分辨率不足，因此适用于骨和含气组织的显像。某些疾病依据X线表现可直接做出诊断(zhndun)如骨骼畸形、脱位，另有些疾病的x线表现却无特征，所以必须结合临床综合分析。共一百零九页脊柱(jzh)正位片检查脊柱平片检查正位片 脊柱有无侧凸 椎间隙有无狭窄及两侧是否等宽 椎体形态有否改变，有无棘突(j t)偏歪及畸形共一百零九页脊柱(jzh)正位片检查双侧椎弓根的形态和间距是否正常关节突关节位置是否正常、间隙是否清晰有无颈肋

10、、横突肥大(fid)、移行椎及骸椎隐裂等齿状突有否偏歪（张口正位）椎体两侧软组织情况。共一百零九页共一百零九页脊柱(jzh)侧位片检查侧位片 脊柱生理弯曲改变 椎间隙是否变窄或颈腰段出现前窄后宽现象 椎体(zhu t)骨质结构变化，有无椎体(zhu t)脱位、椎体(zhu t)融合、棘突畸形共一百零九页脊柱(jzh)侧位片检查椎间孔有否变形前后纵韧带及棘上（项）韧带有无(yu w)钙化脊柱前后有无异常软组织阴影。共一百零九页脊柱左右(zuyu)斜位片检查左右斜位片 椎间孔的改变(gibin) 上下关节突关节和椎弓峡部，如出现项圈征，则提示椎弓峡部裂。共一百零九页常见(chn jin)疼痛性疾病

11、的X线平片特点(1)颈椎病：生理曲度改变椎间隙变窄，椎体相对缘硬化，前后缘增生。椎间孔变小或呈8字形。项韧带(rndi)、前后纵韧带(rndi)钙化。钩椎关节不对称。共一百零九页颈椎(jngzhu)正位片共一百零九页颈椎(jngzhu)侧位片共一百零九页颈椎(jngzhu)侧位片共一百零九页颈椎(jngzhu)侧位片共一百零九页常见疼痛(tngtng)性疾病的X线平片特点(2)腰椎间盘突出症：腰椎(yozhu)生理前凸变浅或消失，可出现腰椎(yozhu)侧凸。病变椎间隙变窄，前后等宽或前窄后宽，左右间隙不等。病变椎间隙的椎体相对缘可有硬化和唇样增生。共一百零九页共一百零九页常见疼痛(tngtn

12、g)性疾病的X线平片特点(3) 、寰枢关节半脱位或功能(gngnng)紊乱（张口正位片）：侧齿间隙左右不等，若相差大于3mm为半脱位。寰枢外侧关节不对称、不等宽、不等长。共一百零九页常见(chn jin)疼痛性疾病的X线平片特点侧块外缘与枢椎外缘的连线不光滑，有顿挫(dncu)。侧块内缘与枢椎上关节面内侧骨晴不相齐。共一百零九页共一百零九页二、CT检查(jinch) CT检查(jinch)具有很高的密度分辨率，特别适用于脑、肝、胰、肾、腹膜后和腹腔包块，以及颈、腰椎椎管病变的诊断，尤其是腰椎管内病变几乎常规进行CT检查。共一百零九页CT检查(jinch) 1正常腰椎的CT表现。 2椎管构成前壁

13、为椎体和椎间盘，侧壁为椎间孔、椎弓根和小关节，后壁为椎板和黄韧带。 3椎管内容位于中心圆形中等信号(xnho)的是硬膜囊，其前、后方的低信号(xnho)区分别是硬膜囊前间隙和硬膜囊后间隙，其侧方为侧隐窝，此为神经根穿出硬膜囊进人椎间孔的通道。共一百零九页正常(zhngchng)腰椎的CT共一百零九页CT检查(jinch) 4椎间盘突出(t ch)症的CT表现 (1)椎间盘向后和（或）侧方突出，个别可突出到椎间孔或椎间孔外。共一百零九页CT检查(jinch)(2)侧隐窝饱满，神经根淹没，或神经根受突出间盘的压迫刺激，水肿变粗。(3)硬膜囊前间隙消失，硬膜囊受压变形(bin xng)。(4)突出的

14、椎间盘内可出现点状和（或）块状高密度影，为椎间盘钙化征象。共一百零九页共一百零九页MRI检查(jinch)（一）正常的脊椎MRI表现(bioxin)、正中矢状面（）、骨性脊柱正常椎体内信号较均匀，在T1加权像上呈中高信号，在T加权像上成中低信号（）、椎间盘椎间盘由髓核和纤维环构成共一百零九页MRI检查(jinch)、正中(zhngzhng)矢状面（）、脊髓脑脊液：椎管是由前方的椎体和椎间盘、外侧的椎弓根、后方的棘突和椎板组成。（）、硬脊膜、蛛网膜及其间隙：硬脊膜为致密纤维组织，其末端可至第二骶椎水平蛛网膜衬在硬脊膜的内面。共一百零九页MRI检查(jinch)、旁矢状面 旁矢状面可以很好地显示椎

15、间孔及其周围(zhuwi)结构。3、横断面 在横断面上 看到的结构与ct相似，但有些结构在MRI的不同加权像上呈现不同的信号。共一百零九页MRI检查(jinch)（二）、椎间盘突出症的MRI特点1、椎间盘退变：椎间盘信号由高变低，失去正常夹层样结构，在T2加权像上椎间盘中央信号减低明显(mngxin)。2、椎间盘膨出：変性椎间盘的纤维环完整，超出椎体终板的边缘或向后膨出部分不超过4mm。共一百零九页MRI检查(jinch)3、椎间盘突出：高信号的髓核突出于低信号的纤维环之后，其突出部分仍与髓核母体相连。4、髓核游离：高信号的髓核突出于低信号的纤维环之外，其突出部分与髓核母体不相连，突出物可位于

16、原椎体间隙(jin x)水平，也可向上或向下迁移，其范围可达10mm。共一百零九页共一百零九页共一百零九页ECT检查(jinch) 随着医用放射性核素和核医学仪器的迅速发展，人体大部分器官均可以使用放射性核素进行体外显影检测。 ECG不仅可显示脏器或病变(bngbin)组织的形态结构，而且还提供脏器病变(bngbin)的功能和代谢信息。共一百零九页ECT检查(jinch)（一）、股骨头缺血性坏死(hui s)的ECT表现：早期呈低代谢反应，放射性核素稀疏，塌陷前期及塌陷期呈高代谢反应，放射性核素浓聚。共一百零九页ECT检查(jinch)（二）、对转移性骨肿瘤的诊断价值1、对转移性骨肿瘤有很高的

17、灵敏度，能较早的发现骨转移灶2、很少遗漏骨转移灶，因为(yn wi)一次全身成像可发现不同部位的多个病灶。共一百零九页ECT检查(jinch)（3）、对疾病的诊断、恶性肿瘤( xng zhng li)的临床分期有一定价值（4）、对恶性肿瘤的预后诊断和术后随访是不可缺少的共一百零九页ECT共一百零九页超声检查(jinch)与CT、MRI和ECG相比，超声检查具有无创、简便、迅速、价廉和短期内科(nik)重复检查等优点。超声的种类：A型、B型、M型、D型。共一百零九页医用红外热像图 精确记录人体生理病理过程中体表温度的变化。 温度升高：炎症部位、急性软组织损伤部位、肿瘤、动脉扩张部位、静脉炎局部、

18、星状神经节阻滞部位。 温度下降：肿瘤坏死、钙化或合并囊肿(nngzhng)时，动脉狭窄或闭塞部位，慢性劳损部位。共一百零九页医用红外热像图共一百零九页共一百零九页共一百零九页第三节 常用(chn yn)实验室检查一、血液检查1、参考值（1）红细胞计数与血红蛋白的测定正常值成年(chngnin)男性 4.0-5.51012/L（RGB）成年女性 3.5-5.01012/L （RGB）新 生 儿 6.0-7.0 1012/L （RGB）共一百零九页第三节 常用(chn yn)实验室检查成年男性(nnxng) 120-160 g/L （HB）成年女性 110-150 g/L （ HB）新生儿 170

19、-200 1012/L （ HB）（2）、白细胞计数成人 4-10 109/L儿童 5-12 109/L新生儿 15-20 109/L共一百零九页第三节 常用(chn yn)实验室检查红细胞减少 红细胞生成减少 ，见于白血病等病：破坏(phui)增多：急性大出血、严重的组织损伤及血细胞的破坏等 合成障碍：缺铁，维生素B12的缺乏等 红细胞增多 常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿、类风湿关节炎，强直性脊柱炎等 共一百零九页第三节 常用(chn yn)实验室检查白细胞病理性增多：常见于急性细菌性感染(gnrn)、严重组织损伤、大出血、中毒和白血病等。白细胞病理性减少：镇痛药、磺胺类

20、药的服用；病毒感染；免疫系统衰弱；放化疗的影响。共一百零九页第三节 常用(chn yn)实验室检查白细胞生理性增高：剧烈运动、体力劳动、冷热水浴后、酷热和严寒、紫外线照射、妇女月经期和排卵期、妊娠期（特别是妊娠20周后）、产后、吸烟者、情绪激动、刺激、儿童(r tng)剧烈哭闹等因素都可导致白细胞数量增高。白细胞减少的药物：解热镇痛药：氨基比林，安乃近、APC、保泰松、消炎痛等都可以引起，多与服用剂量较大，时间较长有关共一百零九页第三节 常用(chn yn)实验室检查二、红细胞沉降率RES检查(jinch)1、参考值 魏氏（westergren） 男性 0-15mm/h 女性 0-20mm/h

21、共一百零九页第三节 常用(chn yn)实验室检查临床意义：生理性增快：妇女月经血沉略增快 ，妊娠3个月以上血沉逐渐增快 ，60岁以上的高龄(golng)者因血浆纤维原蛋白量逐渐增高等，也常见血沉增快。病理性增快：各种炎症 ；组织损伤及坏死 ，如心梗；恶性肿瘤；如高球蛋白血症 ，亚急性感染性心内膜炎、黑热病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤等 ；贫血高胆固醇积压症 。共一百零九页第三节 常用(chn yn)实验室检查三、抗链球菌素O实验（ASO）正常值 400U临床意义：有助于活动性风湿病的诊断(zhndun)，多发性骨肿瘤、肾炎等亦可增多。共一百零九页第三节 常用(chn yn)实验室检查四、类

22、风湿因子（RF）检查(jinch)1、正常 阴性 定量试验015KU/L共一百零九页第三节 常用(chn yn)实验室检查2、临床意义： 类风湿因子分IgM、IgA、IgG、IgD、IgE五型，未经治疗的类风湿性关节炎病人其阳性率为80%左右，IgA-RF与骨质破坏有关，早期IgA-RF升高提示病情严重，预后不良(bling)；IgE-RF升高时，已属病情晚期 自身免疫病，如冷球蛋白血症、进行性全身性硬化症、干燥综合征、SLE等患者都有较高的阳性率 1%-4%正常人也可出现阳性。共一百零九页第三节 常用(chn yn)实验室检查五、尿酸（UA）检查1、正常值 （磷钨酸盐法(yn f)）男性 2

23、68-488mol/L女性 178-387mol/L共一百零九页血尿酸（UA）检查(jinch)临床意义：1、痛风病人血尿酸增高2、核酸代谢增强的疾病，肿瘤化疗后血尿酸升高更明显 3、肾功能减退的病人4、氯仿中毒，四氯化碳中毒及铅中毒、子痫等5、恶性贫血(pnxu)，范科尼综合征血尿酸降低 共一百零九页第三节 常用(chn yn)实验室检查C-反应蛋白（CRP）检查1、正常值 定性试验阴性(ynxng);定量试验胶乳法10g/ml共一百零九页第三节 常用(chn yn)实验室检查2、临床意义 （1) 急性炎症或组织坏死(hui s)，如严重创伤、手术、急性感染等：CRP常在几小时内急剧显著升高

24、，且在血沉增快之前即升高，恢复期CRP亦先于血沉之前恢复正常；手术者术后7-10天CRP浓度下降，否则提示感染或并发血栓等；（2）急性心肌梗死：24-48h升高，3天后下降，1-2周后恢复正常；共一百零九页第三节 常用(chn yn)实验室检查2、临床意义（3）急性风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、细菌性感染(gnrn)、肿瘤广泛转移、活动性肺结核；（4）病毒感染时CRP多不升高；（5）C反应蛋白可作为风湿病的病情观察指标，以及预测心肌梗死的相对危险度。共一百零九页第四节 其他(qt)辅助检查一、神经传导速度(sd)（NCS）肌电图（EMG）检查 NCS的测定用于各种原因的周围神经病的诊

25、断和鉴别诊断，能够发现周围神经病的亚临床病灶，能区分是轴索损害还是髓鞘脱失；结合EMG可以鉴别前角细胞、神经根、周围神经及肌源性损害等 共一百零九页第四节 其他辅助(fzh)检查 EMC：可区别神经源性损害和肌源性损害，诊断脊髓前角急、慢性损害（如脊髓前灰质炎、运动神经元疾病），神经根及周围神经病变。 需要检查的人群：（1）脊髓疾病。（2）周围神经系统疾病。（3）神经根压迫症。（4）肌原性疾病。（6）神经肌肉(jru)接头疾病。（6）锥体系及锥体外系疾病。 共一百零九页第四节 其他(qt)辅助检查 不适宜人群：菌血症患者，血友病患者，乙肝患者 菌血症患者进行肌电图测定，可能引起心瓣膜病人患细菌

26、性心内膜炎。血友病或血小板明显(mngxin)减少或凝血时间不正常等, 应避免肌电图检查。乙肝表面抗原阳性者，改用一次性同心针电极，以避免交叉感染。检查前要停药，如新斯地明类药物应于检查前16小时停用。共一百零九页第四节 其他辅助(fzh)检查二、体感诱发电位 通过刺激末梢神经获得，可用于诊断末梢神经系统、脊髓或脑内的传导异常(ychng)。脊髓手术中监测脊髓功能。共一百零九页第五节 疼痛(tngtng)的测量与评估一. 疼痛评估的原则静息(jn x)疼痛和运动疼痛都要评估。每次处理前后都要进行疼痛评估以评价每次处理的效果。疼痛和对治疗的反应，应该早期应用简易的疼痛评估表格来记录。对他们的疼痛

27、沟通有困难的病人需要特别的关注。共一百零九页第五节 疼痛的测量(cling)与评估一、疼痛评估的原则5、 预料外的强烈疼痛，特别是同时出现 生命体征改变，(低血压，心动过速，或者发热(f r)），应该立即评估并做出新的诊断，例如伤口裂开、感染、或者深静脉栓塞。6、 病人有明显的疼痛没有足够的注意力使用疼痛测定评分的，应立即给予疼痛治疗，而不需询问疼痛测定。7、 家庭成员适当地被包括在评估内。共一百零九页疼痛评价的特殊(tsh)工具1. 视觉模拟评分(visual analogue scale VAS)2. 数字测定评分（numberical rating scale NRS） 3. 语言测定评分（verbal rating scale VRS） VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具4. 面谱表情 (Face scale)共一百零九页二. 疼痛(tngtng)评价的特殊工具 数字(shz)评分