10高危人群发现与干预及病人管理

1、高危人群发现与干预2012年6月 济南8/3/20222概 要具体任务各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度。在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作。机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理。社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。考核指标（1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上。此项为核心指标10*。（2）每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单位覆盖率达到50%。（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增。（4）实施社区主动筛查高危人群。指标依据设置依据

2、：开展高危人群的发现与干预是慢性病关口前移的重要内容，通过对高危人群的筛查发现与干预， 降低个体慢性病危险水平，预防和延缓慢性病的发生。慢性病高危人群为具有以下特征之一者：（1）血压水平为130-139/85-89mmHg；（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2TC6.2mmol/L；（5）男性腰围90cm，女性腰围85cm。高危个体发现：创造方便发现慢性病高危人群的条件和政策环境，宣传高危人群早期发现的重要性和方法，鼓励在家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高风险人群。医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单位职工和社

3、区居民的定期体检、从业人员体检、大型人群研究项目等途径发现高危人群。健康指标自助检测点设置的目的是引导居民关注自己的体重、腰围、血压与血糖，及早发现慢性病高危人群与患者。指标计算公式（1）首诊测血压率=首诊测量血压人数/首诊总人数100%。首诊测血压指全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压作为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。本年度第一次到该医疗机构来就诊即为首诊。（2）单位覆盖率=为职工提供体检的单位数/辖区内机关、企事业单位总数100%。企业单位指大中型企业。注：企业以当地工商部门登记造册为准。（3）社区主动筛查覆盖率=开展主动筛查的

4、社区数/辖区内社区总数100%。注：社区指的是社区居委会或村委会。评分标准（1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上得20分，75%-89%得15分，60%-74%得10分，60%以下不得分。（2）每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单位覆盖率达到50%及以上得20分，40%-49%得15分，30%-39%得10分，30%以下不得分。覆盖率达到80%及以上的附加20分，发现高危人群且实施管理的附加20分（建立档案且有随访管理记录）。（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增得30分。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、

5、血糖等测量。每个自助检测点2分，提供全部5种自助检测服务得1分。（4）实施社区主动筛查高危人群附加20分。社区主动筛查覆盖率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分，50%-59%得5分，50%以下不得分。考评方式（1）随机抽查综合性医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院各一家，分别查外科、妇产科、中医科、内科或全科诊室最近三个月的门诊日志，查35岁以上初诊患者，要求所有的初诊患者都测量血压并记录在门诊日志中，计算首诊测血压率。（2）提供辖区机关、企事业全部名单，并且提供为单位职工提供体检的机关与企事业单位的名单与佐证资料，要求附上开展职工体检的相关文件、职工体检结果的

6、统计表册或支付凭证等相关的佐证材料，计算为职工提供体检的单位覆盖率。（3）根据示范区提供的自助检测点名单及佐证资料如照片，随机抽查3个现场核实检测点的设立和检测器材配备情况，要求必须有体重称、身高计、自动测血压仪、腰围尺、自助检测血糖仪、BMI转盘，要求自助检测点必须是单独设置，现场有可以取阅的宣传资料。（4）社区主动筛查高危人群工作情况。社区是指居委会或村委会。要求档案资料中提供所有社区的名单，开展主动筛查高危人群的社区的名单，现场随机抽查基层医疗机构，查阅档案资料证实开展高危人群筛查的资料，所筛查发现的高危人群提供健康指导的记录，要求有高危人群健康档案与随访干预记录，随访干预要求每半年一次

7、。慢性病高危人群干预考核指标（1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。（2）人群体重知晓率达到70%及以上。（3）人群腰围知晓率达到70%及以上。（4）人群血压知晓率达到70%及以上。（5）人群血糖知晓率达到30%及以上。指标设置依据加强慢性病高危人群标准的宣传，倡导人群关注自己的身高、体重、腰围、血压与血糖；通过多种渠道积极发现慢性病高危人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，预防和延缓慢性病的发生。指标计算说明（1）高危人群标准知晓率=知晓高危人群标准的成人数/被调查人群总数100%；注：高危人群五个特征中正确回答1个及以上才定义为知晓。（2）体重知晓率

8、=知晓自身体重的成人数/被调查人群总数100%。（3）腰围知晓率=知晓自身腰围的成人数/被调查人群总数100%。（4）血压知晓率=知晓自身血压的成人数/被调查人群总数100%。（5）血糖知晓率=知晓自身血糖的成人数/被调查人群总数100%。注：体重、腰围、血压与血糖需要回答具体的数才定义为知晓。评分标准（1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%及以上得20分。递增1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分。2011年度以基线调查（社区诊断、监测或专项调查数据）数据评分，高危人群标准知晓率为1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分，30%

9、及以上得20分。（2）人群体重知晓率达到70%及以上得10分。体重知晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（3）人群腰围知晓率达到70%及以上得10分。腰围知晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（4）人群血压知晓率达到70%及以上得10分。血压知晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（5）人群血糖知晓率达到30%及以上得10分。血糖知晓率10%以下不得分，10%-19%得5分，20%-29%得7分。考评方式（1）现场核查社区诊断报告中高危人群标准知晓率，人群体重、腰围、血压、血糖知晓率，要求至少提供2010年

10、的基线数据，逐年递增的考核要求提供2010年后相关的监测结果进行比较。（2）现场拦截10名社区居民，要求是入户或在居民社区中进行快速问卷评估，计算高危人群标准知晓率，人群体重、腰围、血压、血糖知晓率。（3）高危人群标准知晓率要求正确回答有关高危人群以下五个特征中的一个及以上定义为知晓，否则定义为不知晓。高危人群标准的定义血压水平为130-139/85-89mmHg现在吸烟者空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/L血清总胆固醇水平为5.2TC=6030-5910-29=6030-5910-29=3515-345-14=3015-295-14=3015-295-14=2515-245-145管

11、理指标与得分 利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理附加20分。评分标准考评方式（1）高血压与糖尿病登记率考核要求提供本地区最近一次有代表性的监测或专题调查获取的高血压与糖尿病患病率，通过查看电子信息平台、健康档案资料与报表获取登记管理的高血压与糖尿病患者的人数，计算管理率。（2）高血压与糖尿病规范管理率现场考核随机抽查10份高血压患者与10份糖尿病患者的健康档案，电话核查真实性与随访管理的内容，计算规范管理率。（3）高血压与糖尿病控制率现场考核随机抽查10份高血压与糖尿病患者的健康档案，以最近一次血压与血糖达标的率计算控制率。考评方式（4）信息化管理利用信息技术支持，现

12、实对高血压与糖尿病等慢性病的动态管理考核要求建立信息平台，高血压与糖尿病患者定期提示随访，动态评估管理效果，现场查看高血压与糖尿病患者动态管理的情况，实现临床与随访管理服务的有机整合。考评方式国家基本公共卫生服务规范（2011年版）高血压患者管理高血压筛查流程图 高血压的检出 机会性筛查在诊疗过程中发现血压增高者。利用各种公共活动场所，随时测量血压。重点人群筛查在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压；高危人群筛查。健康体检筛查通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。其他建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查、义诊等进行血压测量。高血压患者随访流程图每年要提供至少4次面对

13、面的随访 服务要求通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。高血压患者接受管理。由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，应主动与患者联系。随访。包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。国家基本公共卫生服务规范（2011年版）糖尿病患者

14、管理服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导糖尿病评估要素提高糖尿病的控制率糖尿病社区随访糖尿病患者随访流程图糖尿病服务要求2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患

15、病情况。发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。省级慢病综合防治示范县高危人群发现与干预及患者管理高危人群发现与干预（130分）首诊测血压（20分）建立医疗卫生机构35岁以上病人首诊测血压制度，医疗机构执行率达到100 (20分/0分)。查看现场及相关资料健康体检（20分）每2 年1次为企事业单位职工提供体检的单位比例不低于50(20分/0分)。查看相关资料高危人群发现与干预（130分）自助检测点（30分）在居民社区、医疗卫生

16、机构、公共场所建立健康指标自助检测点，能测量体重、腰围、血压等指标（30分），每建1处得3分。查看现场及相关资料高危人群干预（60分）高危人群体重、腰围、血压知晓率达到70，血糖知晓率达到30，每项15分(15分/0分)。随机抽取1个社区，从建档人群抽查20位高危人群现场复核高危人群管理（附加50分） 高危人群建档率达到80%，加20分每年至少随访1次，管理率达到80%，加30分查看文件及资料，随机抽取1个社区，从建档人群抽查20位高危人群现场复核 患者管理（200分） 建立高血压患者档案（40分）建立健康档案，高血压患者建档登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%（40分），降低10%扣10分，扣完为止。查看现场及相关资料建立糖尿病患者档案（40分）建立健康档案，糖尿病患者登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%（40分），降低10%