颈部疾病 副本

1、颈部疾病 副本第一节 甲状腺功能亢进的外科治疗一.甲亢的分类、发病机制及临床特征：各种原因导致正常甲状腺分泌反馈机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征原发性继发性高功能性腺瘤 1原发性甲亢： 在甲状腺肿大的同时，出现机能亢进，20 40岁多发； 弥漫性、对称性肿大，常伴有突眼，又称 “突眼性甲亢”； 自身免疫性疾病：血中有两种刺激甲状腺 的自身抗体：长效甲状腺球蛋白（LATS）； 和甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI），都能抑 制TSH，于TSH受体结合，加强分泌T3 T4。2. 继发性甲亢：在结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢，年龄在40岁以上；腺体呈结节状，两侧不对称；无突

2、眼；易发生心肌损害； 血中LATS不高，可能是结节本身自主分泌紊乱所至，产生大量T3、T4。3. 高功能性腺瘤： 腺体内单个自主性高功能结节; 结节周围的腺体呈萎缩性改变； 无突眼，除BMR高以外无特殊； 病因为结节自主分泌紊乱所至。二甲亢的诊断 临床表现：全身高代谢症状：急躁、失眠、多汗、食欲亢进而消瘦、脉快、脉压增大、内分泌紊乱，脉率增快和脉压最重要，是判断病情程度和治疗效果的重要指标。 2. 甲亢体征：甲状腺弥漫性肿大；甲亢眼症：Graefes 征：上睑挛缩Stellwages征：突眼少瞬突眼Moebius征：眼球聚合Joffray征：额纹消失3. 实验室检查:(1) BMR升高： 应在

3、完全安静、空腹时进行，正常10。2030为轻度甲亢；3060中度甲亢；60以上为重度甲亢。 计算公式： BMR（脉率脉压）111。(2) 131I测定： 正常甲状腺在24h 以内摄取碘为人体总量的3040；如果在2小时25；或在24小时.50，且131I高峰提前（6小时吸碘率大于24小时吸碘率，即50），表示有甲亢。 (3) 血清T3和T4含量的测定： 甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。（4） 其他：血清TSH、TPOAb及TRAb三、外科治疗 中度以上甲亢-甲状腺大部分切除术 常用而有效的方法, 9095痊愈；45复发；缺

4、点有一定的并发症；手术死亡率低于1。甲亢手术指征： 继发性甲亢，高功能性腺瘤 ； 中度以上原发性甲亢； 腺体增大，压迫症状；胸骨后甲状腺肿； 抗甲状腺药物及131I治疗失败的。 妊娠加重甲亢，妊娠早-中期甲亢仍手术治疗 甲亢手术禁忌症： 青少年 ； 轻度； 老年人或有严重器质性病变 (甲亢心除外)。 术前准备： ： （1）病人思想工作; （2）镇静剂; （3）心率快者用心得安; 心衰者用洋地黄。： 除全面的体格检查和必要的化验检查外， 应包括： （1）颈部透视或摄片; （2）详细检查心脏，心电图 （3）喉镜检查； （4）测定基础代谢率，血清T3、T4和TSH； （5）钙、磷测定。 ： （1）单

5、纯用 I剂；卢戈氏液，Lugol solution是复方碘溶液，也就是含碘5%，含碘化钾10%碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液 3滴 tid 逐日加1滴 23周（2） 抗甲状腺药物十 I剂；硫氧嘧啶类抗甲状腺药物+改服碘剂2周（3）普萘洛尔：单用或普萘洛尔十 I剂。术前准备注意的问题 碘剂：1.抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，2.减少甲状腺血流量，缩小变硬。抑制甲状腺素释放，但不抑制其合成，停药后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，加重甲症状，不手术者，不能服用碘剂 硫脲类药物：降低甲状腺素合成，控制甲亢症状，但使甲状腺肿大和动脉充血。普萘洛尔（心得安）：肾上腺素能受体阻滞剂,控制

6、甲亢症状；选择性阻断各种器官组织的受体对儿茶酚胺的敏感性，抑制 肾上腺素效应.且不引起腺体充血。 术前准备完成标准甲亢症状控制得到手术条件：情绪稳定、睡眠良好，体重增加，P90次/分以下，脉压接近正常，基础代谢率+20%。血T3、T4降至正常，甲状腺缩小变硬。甲状腺手术及注意事项麻醉：颈丛；气管内插管全麻显露腺体：避免损伤喉上神经和喉返神经切除腺体：8090%，保护后被膜，避免损伤甲状旁腺止血：创口放置引流术后：监护生命体征防止甲亢危象发生继续服用碘剂1周甲状腺手术要点 喉上神经 喉返神经术中和术后并发症呼吸困难及窒息：多发生于48h，进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息（1）原因： 切口内出血

7、压迫； 喉头水肿； 气管塌陷。 双侧喉返神经损伤 黏痰阻塞。（2）预防： 术毕床边放气管切开包； 气管有软化者，行气管切开， 或将两侧腺体残面部分缝在两侧胸锁乳突肌上。（3）治疗： 迅速敞开切口清除血肿彻底止血； 必要时气管切开。：（1）原因： 手术操作直接损伤，立即出现 症状； 血肿压迫或疤痕组织牵拉：暂 时性、36小时恢复。（2）表现：喉返神经前支声带内收肌后支 声带外收肌，一组受损引起声 嘶；双组受损可引起声带麻痹、 失声、 呼吸困难. (3)治疗：暂时性：理疗双组受损呼吸困难：需作气管切开。4. 喉上神经损伤：损伤外支环甲肌瘫痪声带松驰音调降低 损伤内支喉部粘膜感觉丧失误咽；如切断、结

8、扎上动、静脉时误伤；理疗可恢复。（1）原因：甲状旁腺误切，或受挫伤、供血不足，（2）症状在 23日出现，针刺感、麻木感、持续性痉挛， 甚至喉和膈肌的痉挛，（3）Chroster征（）耳前叩击面神经，颜面肌肉发生抽 搐痉挛；Trousseau征（压迫上臂神经，手抽搐）， 血钙下降 2mmol/L 以下；血磷可上升至 6mg 以上。（4）预防在于不要误切：结扎甲状腺下动脉应在其主干，保 持血供。（5）治疗： 适当限制影响钙吸收食品、镇静剂； 给予钙剂，也可加用 VitD3 5万u10万u； DT 10.（二氢速固醇）； 罗钙全； 甲状旁腺自体或异体移植 5. 手足抽搐：（1）原因：术前准备不足；手

9、术应激引起术后甲状腺素过量释放，爆发性肾上腺素能兴奋现象有关。（2）表现：术后1236小时高热（39），脉快(120次/分)，烦躁、谵妄，重者甚至昏迷、虚脱、休克甚至死亡。（3）治疗： 碘剂：口服卢戈氏碘 35ml； 10碘化钠 5 10ml； 激素； 镇静剂； 降温、冬眠； 大量葡萄糖；补充能量 心衰者毛地黄制剂,心率快者心得； 肾上腺素能阻滞剂（4）预防：BMR降致正常范围方可手术 6. 甲状腺危象： (1) 原因：切除腺体过多或残留的腺体血 供不足。 (2) 处理：甲状腺干制剂或甲状腺激素。7. 甲状腺功能减退：(1)原因: 峡部或锥体叶未切； 切除量不够； 甲状腺下动脉未结扎。(2)处

10、理：以非手术治疗为主。8. 术后复发：45第二节 甲状腺癌一. 临床表现的共性：1、质硬、高低不平的甲状腺肿块，吞咽时上下 移 动度减低。2、压迫、侵犯症状： （1）压迫喉返神经声嘶； （2）压迫颈交感神经节Horner氏综合征：同侧 瞳孔缩小；上眼睑下垂；眼球内陷；同侧 面部无流汗。 （3）压迫气管、食管呼吸困难、吞咽困难。 （4）侵及颈从浅支耳、枕、肩疼痛。3、转移表现：近处淋巴结、远处多见扁骨、和肺。 乳头状腺癌70和儿童的全部，多见年轻女性。2.生长缓慢，恶性度低，转移多在颈部淋 巴结。3.治疗原则：没有颈淋巴结转移、可将患 侧全部连同峡部全切、对侧次全，不加 淋巴结清扫。若有淋巴结转

11、移，行患侧 淋巴结清扫；若两叶受累应行全切术。 滤泡状腺癌1. 占20，多见50岁左右中年人。2. 中度恶性，发展较迅速，血行和淋巴转 移同时进行，主要是肺和骨的转移。3. 治疗原则：早期手术原则同乳头状腺癌； 中、晚期行甲状腺全切除，对侧腺体留 的越少越好；再试用放射碘治疗，不作 淋巴结的清扫。 未分化癌 1. 占15，见70岁左右老年人。 2. 高度恶性，转移发生早，或侵及喉返神 经、气管、食管，转移肺、骨等处。 3. 治疗原则：不用手术，外放射治疗。 髓样癌 发生于滤泡旁细胞（C细胞）1. 恶性度中等，较早出现淋巴结转移，往 往原发灶尚未发现时即有，可血行至肺、 骨。2. 产生5HT和降

12、钙素二种生物特性，产 生类癌综合征、小便5HAA（五羟吲哚 乙酸）和低血钙症状。3. 治疗原则：手术切除淋巴结清扫。鉴别诊断 甲状腺腺瘤 结节性甲状腺肿 甲状腺癌肿物的硬度 略硬 韧 坚硬肿物的光滑度 光滑 不光滑 不光滑有无疼痛 无 出血时有无 多无、晚期有肿物的活动度 良好 良好 早期活动 晚期固定淋巴结的转移 无 无 有超声波改变 单发结节 多发结节不均匀 单发结节无包膜 血运丰富同位素改变 温结节或 温结节 凉结节或冷结节 凉结节病理学检查 甲状腺腺体 混合性组织 癌组织临床分期 甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）1、手术治疗：2、内分泌治疗：3、放射性碘治疗：4、化学治疗

13、： 除未分化癌用外放射治疗外， 其它均应行甲状腺癌根治术， 并颈淋巴结清扫治疗1、手术治疗： 包括有一侧甲状腺全部切除、对侧甲 状腺次全切除术，对于有淋巴结转移的应 当行甲状腺癌廓清术。对于未分化癌不易 于手术治疗，主要以放疗为主。 2、内分泌治疗： 是通过口服药物，抑制TSH达到治疗 目的，但是，对于未分化癌和髓样癌无效常用的药物是左旋甲状腺素钠（优甲乐） 3、放射性碘治疗： 对于分化型甲状腺癌意义不大，主要 用于未分化癌的治疗。 4、化学治疗： 分化型癌不敏感，临床主要用于失去 手术机会或已经转移的未分化癌，常用药物有：阿霉素、长春新硷、顺铂、博莱霉素等。 西 医 外 科 学 10第三节

14、甲状腺瘤 1.滤泡状腺瘤：较常见。 2.乳头状囊腺瘤：多单发，有完整的包膜。一、病理 ： 1. 多发生于40岁以下妇女。 2. 颈部圆型或椭圆型结节（或肿块），单 发、光滑、有压痛，随吞咽上下活动。 3. 乳头状囊腺瘤合并囊内出血时，肿瘤体 积可以在短期内增大，局部出现胀痛。 4. 诊断-B超二、临床表现及诊断：1. 甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流 行区。2. 甲状腺腺瘤经过多年仍保持单发、而结 节性甲状腺肿结节经过一段时间后，多 演变为多个结节。3. 病理上：腺瘤有完整的包膜，周围组织 正常，分界明显；而结节性甲状腺肿没 有包膜，与周围甲状腺组织分界不清。三、与结节性甲状腺肿单发结节鉴别

15、：四. 治疗: 因20甲亢；10恶变，原则 手术。 1. 腺瘤摘除术：小的肿瘤 2. 患侧甲状腺次全切除（包括腺瘤 在内） 3. 切除标本行快速冰冻切片检查第四节 甲状腺结节的诊断和处理原则 甲状腺结节可以由结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、或甲状腺癌等所引起，判断肿块是良恶性，选择手术方法是重要的。一诊断（一）病史1.儿童期甲状腺结节50是恶性；2. 男性，特别是年老人的单发结节也多为 恶性；3. 过去甲状腺正常，突然发现结节，且短 期内瘤体增长迅速，恶性可能性大。(二）体检:1. 多个结节多为良性病变，单个孤立结节虑为甲状腺腺瘤或癌。2. 腺瘤表面平滑、质软，吞咽的移动度大；腺癌表面不平、质硬，

16、吞咽时活动度小， 往往有同侧的淋巴结转移。（三）扫描（131I或99M锝）：1. 甲状腺癌均为冷结节，边缘较模糊。2. 甲状腺囊内出血亦可为冷结节，但边缘清楚。3. 甲状腺腺瘤为温结节、凉结节或冷结节，边缘 可清楚、亦可模糊。4. 热结节为高功能腺瘤，一般不会恶变；若发现冷 结节不能确定，继续查以下三个方面： 扫描的边缘是否整齐；恶性边缘不整齐； 75硒：结节中75硒含量高于正常多为冷结节； 温度描计法：结节中出现温点则为恶性；出 现冷结节则为良性。（四）其它穿刺细胞学检查甲状腺活切；超声波；CT；动脉造影；经皮甲状腺淋巴造影（TLG） 二结节的处理原则 多发结节：一般属良性，如果甲状腺功能正常或减退，可试行一段时间甲状腺干制剂治疗结节可能消退；但鉴于结节可继发甲亢、癌变，仍以手术为妥。单发结节：扫描为热结节，一般无癌变，可行同位素治疗或手术