神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识

1、神经疾病并发医院获得(hud)性肺炎诊治共识黄陂区人民(rnmn)医院神经内科 胡楷共三十页一、神经疾病(jbng)并发HAP(一)流行病学(li xn bn xu)(二)危险因素共三十页(一)流行病学(li xn bn xu)：神经(shnjng)疾病并发HAP的发生率为117309，病死率为10.435.3。HAP高发于重症监护病房(ICU)，占ICU所有感染患者的25，占医院感染的48.3，其中90为呼吸机相关性肺炎(VAP)。无论中国还是世界各地HAP感染的前5位病原菌均极为相似，即大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌(1b级证据)。选择抗菌药物时可作为

2、重要参考依据(A级推荐)。共三十页(二)危险(wixin)因素1意识障碍和吞咽障碍：神经(shnjng)疾病伴意识障碍和(或)吞咽障碍是HAP的确切危险因素，应成为防治HAP的重点(A级推荐)。共三十页(二)危险(wixin)因素2.年龄年龄 70岁是HAP的独立危险(wixin)因素 ，年龄 60岁是HAP的危险因素，应特别加强老年神经疾病患者HAP的防治措施(A级推荐)。共三十页(二)危险(wixin)因素3.体位仰卧位是HAP的独立危险(wixin)因素。HAP高风险患者应尽可能将床头抬高3045，以减少HAP发生(A级推荐)，但神经疾病伴颅内压增高患者须考虑脑灌注压，并合理调整床头高度

3、(A级推荐)。共三十页(二)危险(wixin)因素4.口咽部细菌定植口咽部细菌定植是ICU患者HAP的独立危险因素，可应用口咽部消毒剂(012氯己定)预防(yfng)HAP发生(A级推荐)。共三十页(二)危险(wixin)因素5气管插管和机械通气：人工气道和机械通气是HAP的重要危险因素。推荐(tujin)持续声门下吸引和非常规呼吸机管路更换，以降低VAP风险(A级推荐)。共三十页(二)危险(wixin)因素6肠内营养管饲喂养是HAP的危险因素，需管饲喂养患者应尽早开始间断、小残留量胃内喂养，必要时经胃造瘘喂养，以减少(jinsho)HAP发生(A级推荐)。共三十页(二)危险(wixin)因素

4、7.镇静剂推荐意见：镇静剂是HAP的危险因素，应避免长期(chngq)、过度使用(B级推荐)。共三十页(二)危险(wixin)因素8应激性溃疡预防药物质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂是HAP的危险(wixin)因素，不推荐常规预防使用(A级推荐)，但存在严重消化道出血风险时可预防性选择H2受体拮抗剂(A级推荐)。肠内营养时无须预防性应用H2受体拮抗剂(A级推荐)。共三十页HAP诊断(zhndun)HAP是指患者人院时不存在肺炎，也不处于(chy)感染潜伏期，而于入院48 h后发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48 h内发生的肺炎。早发型HAP：发生于住院4 d，常由抗菌药敏感病原菌引起，预

5、后良好。晚发型HAP：发生于住院5 d，常由多重耐药病原菌所致，致残率和病死率均很高共三十页二、HAP诊断(zhndun)1临床诊断：目前公认的肺炎临床诊断标准有以下4项：新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热(体温38 )；血白细胞增高(10G)或减少(4G)，伴或不伴细胞核左移；胸部X线检查显示(xinsh)新出现或进展性的肺部片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。推荐意见：入院48 h后胸部X线检查显示新的或进展性的肺部浸润性阴影，加上脓性痰、发热、白细胞增高或减少3项中的任意1项，并排除其他疾病，即可临床诊断HAP(A级推荐)。共

6、三十页二、HAP诊断(zhndun)2病原学诊断推荐意见：通常采取定量培养方法确定病原体(A级推荐)。BAL（支气管肺泡灌洗）标本革兰染色方法可快速判断病原体类别，故可作为初始(ch sh)经验性抗菌药物选择的参考(B级推荐)。共三十页二、HAP诊断(zhndun)3影像学诊断：胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变时提示肺炎(2a级证据)。推荐意见：怀疑HAP时，建议(jiny)常规胸部x线检查(A级推荐)。必要时增加胸部CT检查(A级推荐)。共三十页HAP治疗(zhlio)1抗菌药物治疗：(1)经验性抗菌药物治疗：抗菌药物延迟治疗(符合诊断标准但24 h才开始抗菌药物治疗)是病

7、死率增加的独立危险因素(2b级证据)。经验性抗菌药物选择主要根据患者HAP类型(早发型(f xn)或晚发型(f xn)、多重耐药菌危险因素、所在区域病原体监测结果和患者自身状况(合并疾病、并发症、过敏史等)。共三十页HAP治疗(zhlio)早发型无多重耐药菌危险因素HAP的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和抗菌药物(yow)敏感革兰阴性杆菌等，可选择的经验性抗菌药物有头孢菌素类、喹诺酮类、一内酰胺类及 一内酰胺酶抑制剂复合制剂、厄他培南等共三十页HAP治疗(zhlio)早发型有多重耐药菌危险(wixin)因素HAP和晚发型HAP的常见病原体为多重耐药菌，经验性抗

8、菌药物选择应注意联合用药，如头孢菌素类、碳青霉烯类、哌拉西林一他唑巴坦联合喹诺酮类、氨基糖苷类。若怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时，还需联合万古霉素或利奈唑胺。早发型有多重耐药菌危险因素的HAP应按晚发型HAP选择抗菌药物(2b级证据)共三十页HAP治疗(zhlio)晚发型VAP患者的抗菌药物短疗程(8 d)方案与长疗程(15 d)方案比较，病死率、再感染率、28 d内脱离机械通气时间和ICU停留时间等差异均无统计学意义，且复发感染患者的多重耐药菌比例更低。(1b级证据)。推荐意见：尽早(符合诊断24 h内)开始(kish)经验性抗菌药物治疗(B级推荐)，并须根据HAP类型、多重耐药菌危险因

9、素、区域监测的病原体资料和患者自身状况选择抗菌药物(A级推荐)。病原体(不包括铜绿假单胞菌)对抗菌药物临床反应良好时，VAP治疗疗程应为78 d(A级推荐)。共三十页HAP治疗(zhlio)(2)针对性抗菌药物治疗：须根据病原体培养和药物敏感试验结果进行针对性抗菌药物治疗。经验性抗菌药物治疗4872 h病情改善患者，根据培养结果予以降阶梯治疗；治疗57 d须再次评估，根据病情调整(tiozhng)或停用抗菌药物。治疗4872 h病情无改善患者，根据细菌培养结果进行针对性抗菌药物治疗共三十页HAP治疗(zhlio)铜绿(tngl)假单胞菌：推荐意见：针对铜绿假单胞菌可选择联合治疗方案(A级推荐)

10、，如哌拉西林一他唑巴坦或碳青霉烯类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类(B级推荐)。共三十页HAP治疗(zhlio)不动杆菌(gnjn)：推荐意见：针对不动杆菌可选择亚胺培南、头孢哌酮一舒巴坦、黏菌素或多黏菌素B等(B级推荐)。共三十页HAP治疗(zhlio)肺炎克雷伯菌和肠杆菌(ESBL)：推荐意见：针对ESBL可选择(xunz)碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)或哌拉西林一他唑巴坦等(B级推荐)。共三十页HAP治疗(zhlio)耐甲氧西林(x ln)金黄色葡萄球菌：推荐意见：针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可首选万古霉素或利奈唑胺(A级推荐)。共三十页HAP治疗(zhlio)(3)单药治疗(zhlio)与

11、联合药物治疗(zhlio)：推荐意见：通常选择单药治疗，但病原菌疑为多重耐药的假单胞菌、不动杆菌和G一肠杆菌时，应考虑联合用药(A级推荐)。共三十页HAP治疗(zhlio)(4)神经疾病并发HAP药物(yow)治疗特殊性：部分抗菌药物(yow)可能存在神经毒性。头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类可引起精神障碍。头孢菌素类和氨基糖苷类可引发急性脑病。头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、大环内酯类、单酰胺菌素类可引发癫痫发作，特别是大剂量使用时。氨基糖苷类、四环素类、黏菌素类可加重肌无力。推荐意见：神经疾病并发HAP时，须慎重选择抗菌药物，避免严重神经毒性不良反应发生(A级推荐)。共三十页HAP治疗(

12、zhlio)其他治疗：1.胸部物理治疗：推荐意见：神经(shnjng)疾病伴HAP患者推荐常规胸部物理治疗(A级推荐)，但颅内压增高时，胸部物理治疗须慎重选择(A级推荐)。共三十页HAP治疗(zhlio)2.糖皮质激素推荐意见：针对重症HAP应用糖皮质激素治疗(zhlio)的证据不充分，暂不推荐常规应用(A级推荐)。共三十页谢谢(xi xie)观看共三十页内容摘要神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识。1意识障碍和吞咽障碍：。口咽部细菌定植是ICU患者HAP的独立危险因素，可应用口咽部消毒剂(012氯己定)预防HAP发生(fshng)(A级推荐)。晚发型HAP：发生(fshng)于住院5 d，常由多重耐药病原菌所致，