角膜病概念和鉴别诊断

1、角膜病概念和鉴别诊断 角膜组织学特点1、角膜上皮层2、前弹力层3、基质层4、后弹力层5、内皮细胞层角膜组织生理特点 1、 无血管 -透明 -相对免疫赦免 营养来源： 80%-空气 15%-角膜缘血管网 5%-房水2、透明性 -无血管 -基质层胶原纤维排列有序 -内皮K-Na ATP酶“泵” 角膜“脱水状态” 角膜-房水屏障角膜组织生理特点 3、敏感性 -上皮细胞间丰富的三叉神经末梢角膜组织生理特点4、重要的屈光间质之一 - 透明 -屈光力占全眼球的3/4，约+43D 改变角膜屈光-矫正屈光不正（1）表面角膜镜片术 (epikeratophakia)（2）角膜基质环植入术 （intrastrom

2、al corneal ring segment, ICR)角膜屈光手术：角膜组织生理特点（3）放射状角膜切开术 (radial keratotomy, RK)（4）屈光性角膜切削术 Photorefractive keratectomy, PRK（5）准分子激光原位角膜磨镶术 Laser in situ keratomileusis (LASIK)角 膜 炎 总 论( keratitis )1987年 29省残疾人抽样调查盲 0.43 % 其中 角膜盲 15.38 %第二大致盲病因病因及分类 病 因： 1、外 源 性： 角膜上皮损伤 + 病原微生物感染 2、内 源 性： 自身免疫性疾病、结核、

3、梅毒、单疱、 vitA 缺乏 3、局部蔓延： 结膜炎、巩膜炎、虹睫炎 分 类： 1、病 因：细菌性、病毒性、免疫性、暴露性等。 2、病变形态：树枝状、地图状、匐行性等。 3、部 位：边缘性角膜炎、浅层角膜炎、角膜基质炎。 致病因素角膜角膜缘血管反应 睫状、混合充血角膜基质水肿浸润 VA下降恢复透明角膜炎临床及病理过程（1）三叉神经刺激征临床表现1、睫状充血(ciliary injection )混合充血( mixed injection )2、角膜浸润、混浊；视力下降。3、角膜溃疡 （corneal ulcer )。4、三叉神经刺激征：疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛。角膜炎临床及病理过程（2）角膜

4、溃疡修复愈合留下疤痕云 翳 斑 翳 白 斑新生血管致病因素角膜角膜缘血管反应角膜基质水肿浸润 睫状、混合充血 VA下降恢复透明6、瘢痕： 云翳（corneal nebula) 瘢翳（corneal macula) 白斑（corneal leucoma)7、角膜新生血管长入。角膜血管翼角膜炎临床及病理过程（3）角膜溃疡修复愈合留下疤痕云 翳 斑 翳 白 斑新生血管致病因素角膜角膜缘血管反应角膜基质水肿浸润 睫状、混合充血 VA下降恢复透明后弹力层膨出溃疡穿孔 粘连性角膜白斑角膜葡萄肿眼内炎眼球萎缩瘘管形成 低眼压粘连性角膜白斑虹膜局部脱出8、后弹力层膨出 角膜穿孔 粘连性角膜白斑 继发性青光眼

5、角膜葡萄肿 角膜瘘 眼内炎、全眼球炎 角膜葡萄肿角膜穿孔角膜炎临床及病理过程(4)角膜溃疡修复愈合留下疤痕云 翳 斑 翳 白 斑新生血管致病因素角膜角膜缘血管反应角膜基质水肿浸润 睫状、混合充血 VA下降恢复透明后弹力层膨出溃疡穿孔 眼内炎眼球萎缩瘘管形成 粘连性角膜白斑角膜葡萄肿低眼压反应性 虹睫炎虹膜前后粘连继发性青光眼（房水流出受阻）5、反应性虹睫炎： Kp(+)、房水混浊、 前房积脓、瞳孔缩小 虹膜前后粘连、继发性青光眼 角 膜 炎 临 床 及 病 理 过 程角膜溃疡修复愈合留下疤痕云 翳 斑 翳 白 斑新生血管致病因素角膜角膜缘血管反应角膜基质水肿浸润 睫状、混合充血 VA下降恢复透

6、明后弹力层膨出溃疡穿孔 眼内炎眼球萎缩瘘管形成 粘连性角膜白斑角膜葡萄肿低眼压反应性 虹睫炎虹膜前后粘连继发性青光眼（房水流出受阻）角膜炎的诊断1、病史（1） 外伤史 （2）感冒发热史 （3）营养不良史：婴幼儿腹泻、消耗 性疾病。2、临床表现：症状、体征（溃疡特征）3、实验室检查： 刮片：光镜下 找 菌 丝 -真菌 Gram染色-细菌种类 微生物培养角膜炎的治疗 原则：去除病因、控制感染、促进溃疡愈合、 减少瘢痕形成。 1、 抗感染：广谱抗生素，敏感抗生素。 用药途径 （1）局部点用。 （2）结膜下注射。 （3）全身用药。 2、扩瞳：1%Atropine sol. 复方托品酰胺眼水。 3、辅助

7、治疗：局部热敷、眼垫遮盖。 4、除变态反应性角膜炎外，慎用、禁用皮质 类固醇。 5、手术治疗：角膜炎的治疗（1）结膜瓣遮盖术（2）抗青光眼手术（3）光学虹膜切除术（人造瞳孔）角膜炎的手术治疗（4）治疗性角膜切削术 (phototheraputic keratotomy,PTK)角膜炎的手术治疗角膜移植术（Corneal Transplantation Surgery) 现代重要的复明手段。角膜病盲人中公认最有效的，重要的治疗方法。 1937年Filatov首创用尸眼角膜作为供体进行角膜移植术。 1944年美国纽约建立了第一个眼库（EYE BANK） 1961年成立了美国眼库协会。 目前为止，美

8、国已建立了100个眼库，每年收集的尸体眼球约4万余个，用于角膜移植手术量为万人次，其余用于教学、科研。 世界上著名的斯里兰卡眼库，每年向世界上很多国家提供眼球。 我国在广州，郑州，山东、北京等地建立了眼库，但供体眼球来源很困难。（5）角膜移植术 ( keratoplasty )受体供体板层 lamellar穿透 penetrating治疗性 therapeutic光学性 optical美容性 cosmetic成形性 tectonic指征：角膜炎的治疗穿透角膜移植术角膜炎的治疗 角 膜 炎 各 论 常见角膜炎： 细菌性角膜炎 G+菌-匐行性角膜溃 G-菌-绿脓杆菌性角膜溃疡 真菌性角膜炎 病毒性

9、角膜炎 单纯疱疹性角膜炎细菌性角膜炎bacterial keratitis细菌性角膜炎 由细菌感染引起，角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡。 一病因： 角膜外伤 + G+细菌感染（肺炎双球菌、 金黄色葡萄球菌、链球菌等） 慢性泪囊炎、接触镜 二临床表现及诊断： 1、 症状：急，三叉神经刺激征，视力下降。 2、 眼睑红肿，结膜混合充血、水肿。 3、 角膜水肿重，黄白色浸润、匐行性软性溃疡，后 弹力层膨出，穿孔。 4、 早期严重的虹睫炎，前房纤维素渗出，前房积 脓。 瞳孔缩小。 5、 涂片-G+球菌 培养-葡萄球菌、链球菌转归： 溃疡治愈- 穿孔治愈- 穿孔未愈

10、-细菌性角膜炎细菌性角膜炎细菌性角膜炎三、治疗：迅速控制溃疡发展。1、抗感染：早期、大量，广谱抗生素，敏感药 （培养） 抗生素眼水：急性期高浓度频滴。5-30min 抗生素眼膏： qN 结膜下注射： qod qd （剂量：P83 表8-1）细菌性角膜炎2、扩瞳：1%Atropine sol. qd-bid3、其它：热敷、包盖、辅助药物等。4、行将穿孔、已穿孔 -眼膏+加压包扎 qd, 促进溃疡愈合。 -治疗性角膜移植细菌性角膜炎绿脓杆菌性角膜溃疡（Pseudomonas corneal ulcer） 绿脓杆菌B引起的最严重、最剧烈的爆发性角膜化脓性感染。特 点： 起病急，发展迅速，24 72h

11、内可破坏 整个角膜，数日内失明。 抢救病种。病 因：眼外伤、异物术后 、接触镜+ 绿脓杆菌 临床特点： 1、潜伏期短，日。 2、症状、体征重。 3、大量黄绿色分泌物。 4、70%有前房积脓。 5、溃疡进展快，坏死，24-72h 毁坏整个角膜。转归：穿孔-眼内炎、全眼球炎 角膜葡萄肿绿脓杆菌性角膜溃疡绿脓杆菌性角膜炎预防治疗： 一经怀疑，抢救治疗。细菌培养 + 药敏1、高浓度有效抗生素频点。 多粘菌素B、妥布霉素最好， 庆大霉素、链 霉素、头孢他啶、喹喏酮类。2、扩瞳3、手术：绿脓杆菌性角膜炎真菌性角膜炎（Fungal keratatis） 一病因： 1、植物外伤 ：谷物、树枝、尘土 2、长期使

12、用激素、抗生素 + 真菌感染（镰刀 菌、念珠菌、曲霉菌、青霉菌、头孢霉菌) 3、机体抵抗力下降,角膜炎继发感染真菌 近年有上升趋势二临床表现及诊断： 1、植物外伤史。潜伏期3-7日。 2、起病缓慢，症状轻，体征重，病程长。真菌性角膜炎二临床表现及诊断： 3、灰白色硬性溃疡，表面隆起、粗糙、干燥呈 “舌苔样”、“牙膏样”；菌丝样伪足；卫星灶； 免疫环。4、早期前房积脓， 黄白色干燥呈 “帐篷样”拉起。真菌性角膜炎真菌性角膜炎5、 溃疡刮片有菌丝、 孢子、酵母样菌 体可诊断； 培养有真菌。6、 抗生素治疗无效。黑曲霉菌镰刀菌属真菌性角膜炎三治疗： 1、清除病灶： 2、滴用抗真菌药物: 0.25-0

13、.5%二性霉素、0.5%咪康唑、 5%匹马霉素眼水。 睡前用克霉唑眼膏。 口服酮康唑 3、散瞳： 4、禁用皮质类固醇。 5、手术：长期不愈或有穿孔危险者 -结膜瓣遮盖术、 角膜移植术。真菌性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎 （Herpes simple keratitis HSK）一病因： 单纯疱疹病毒型 （ HSV-I ） 原发感染-第一次侵犯人体，幼儿。 病毒潜伏在三叉神经节，侵犯三叉神经 支分布的体表（头、面部皮肤和粘膜）。 复发感染-潜伏于三叉神经节，机体抵抗力下降或 受到刺激时易复发 ； 目前无抗复发有效药物。 二、临床表现： 1、树枝状角膜炎（dendritic keratitis）：

14、上皮型，修复-不留痕或云翳。 特点： 发病急， 三叉神经刺激征， 树枝样溃疡， 角膜知觉减退。 病程1-3w 单纯疱疹病毒性角膜炎 2、地图状角膜炎（geographic keratitis）： 树枝状角膜炎-向基层发展-灰白色地图状 溃疡水肿、虹睫炎、刺激重。-斑痕。单纯疱疹病毒性角膜炎 3、盘状角膜炎（disciform keratitis）： （1） HSV-I 抗原-细胞免疫反应 （2） 刺激征轻，病程 2-6 M. （3） 上皮完整，中央基质盘状水肿、厚，毛 玻璃样-斑翳 （4） 视力明显减退 （5） KP（+）， 角膜知觉消失。单纯疱疹病毒性角膜炎 4、坏死性角膜基质炎： 反复复发

15、，基质坏死，浅或深血管伸入，变 薄、穿孔-永久性瘢痕，可并继发性青光眼。 2-12M。单纯疱疹病毒性角膜炎 三、治疗： 原则：清除局部病变组织，抑制病毒增殖，防治 混合感染，防止角膜基质损害。1、抗病毒药物的应用： 局部：1%无环鸟苷、1%病毒唑、碘苷、环胞苷 全身：Tab. ACG 0.2 5次/日 2、干扰素。3、浅层溃疡禁用皮质激素。4、扩瞳。5、并发症的治疗：虹睫炎、青光眼 穿孔、角膜白斑-角膜移植单纯疱疹病毒性角膜炎 棘阿米巴角膜炎（acanthamoeba keratitis)病 原-棘阿米巴原虫感染途径-污染的水源、接触镜或保存液。特 点-单眼、慢性、进行性、放射状角 膜神经炎、环状基质炎。诊 断-涂片、培养（+）治 疗-二咪、联咪类药、咪唑类药，4m 穿透性角膜移植术。棘阿米巴角膜炎角膜基质炎特点：1.非化脓性炎症；2.病变局限于角膜基质层，不累及角膜上皮和内皮；3.基质层细胞浸润和新生