抗感染药物治疗学：血流感染

1、血流感染blood stream infection 1概 述2血流感染（blood stream infection, BSI）由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征，血培养+。菌血症、败血症菌血症：病原微生物迅速被机体防御系统清除，呈一过性，无明显毒血症状或症状轻微败血症：病原微生物大量生长繁殖，病原微生物及其毒素引起明显的毒血症状；高热、寒战，部分患者出现血压降低、多器官功能障碍，严重者发生多器官功能衰竭社区获得性、医院获得性原发性、继发性非复杂性、复杂性非复杂性：无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后24日内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶的患者。余为

2、复杂性3临 床4（一）病原体总体情况多数：需氧菌少数：厌氧菌、真菌更少：病毒、分枝杆菌、支原体5（一）病原体医院获得性BSI前3：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属G-杆菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌厌氧菌：拟杆菌属社区获得性BSI医院获得性BSI大肠埃希菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、沙门菌属、奇异变形杆菌导管相关BSI：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌带有血管内导管或拔除48h内出现菌血症，并伴有发热(38)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。微生物学检查：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 6（

3、一）病原体BSI的主要病原菌病原感染源发病场所备注金黄色葡萄球菌外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染等社区或医院医院内获得者多为甲氧西林耐药株表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内人工装置等医院需重视排除污染多为甲氧西林耐药株肠球菌属尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后医院或社区肺炎链球菌社区获得性肺炎社区7（一）病原体病原感染源发病场所备注大肠埃希菌尿路感染，腹腔、胆道感染，生殖系统感染社区多于医院克雷伯菌属下呼吸道感染，腹腔、胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔、

4、胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高不动杆菌属、铜绿假单胞菌等非发酵菌医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，留置导尿管，烧伤创面感染医院或社区8（一）病原体病原感染源发病场所备注脆弱拟杆菌等厌氧菌腹腔、盆腔感染社区或医院念珠菌属免疫缺陷，广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，胆道、腹腔、尿道引流管，严重烧伤创面感染等医院9（二）发病和诱因场所医院获得：入院患者的0.34-2.8%院外获得：较低10（二）发病和诱因重要诱因：机体免疫功能缺陷或低下皮肤及粘膜功能：烧伤创面、气管插管、气管切开、静脉导管、留置导尿管等。置留72h，局部感染诱发BSI全身性免疫功能：各种原因引起的中性粒

5、细胞缺乏或减少，万古霉索或替考拉宁机制：和细胞膜结合，引起细胞膜电位的快速去极化。细胞膜电位降低抑制蛋白质、DNA、RNA的合成。杀灭细菌PAE：0.25-16 mg/L，1-6 h消除：原型肾排，Ccr 屎肠球菌原发病灶：尿路感染，腹腔、盆腔感染后；留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后增多（医院内获得） 病原 宜选药物 可选药物 备注 肠球菌属 氨苄西林或青霉素+氨基糖苷类糖肽类+氨基糖苷类、利奈唑胺一般均需联合用药20利奈唑胺新一类的合成抗生素-噁唑烷酮类机制：杀菌，与细菌50S亚基的23S核糖体RNA上的位点结合，从而阻止形成功能性70S始动复合物抗菌谱：G+，多重耐药

6、的G+球菌（MRSA、MRSE、青霉素耐药肺炎链球菌，尤其对万古霉素耐药的肠球菌）适应症：耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染 院内获得性或社区获得性肺炎 复杂性和非复杂性皮肤和皮肤软组织感染 21（二）抗菌药物的合理应用（3）链球菌BSI：肺炎链球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌。 病原 宜选药物 可选药物 备注 肺炎链球菌青霉素G 阿莫西林、头孢唑啉、头孢呋辛多对青霉素敏感对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类22（二）抗菌药物的合理应用2. 需氧革兰阴性杆菌BSI诱因：医院获得性，多继发于严重原发疾病的基础上，病情大多危重。ICU，接受

7、侵袭性操作病原体：铜绿假单胞菌、肠杆菌属、不动杆菌属、沙雷菌属、嗜麦芽窄食单胞菌明显多于社区获得者大肠埃希菌、奇异变形杆菌则明显少于社区获得者23（二）抗菌药物的合理应用（1）肠杆菌科细菌BSI ：E. coli、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属 病原 宜选药物 可选药物 备注 大肠埃希菌 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂无产ESBLs因素：头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类有产ESBL因素：碳青霉烯类需根据药敏试验结果选药 克雷伯菌属 第三代头孢菌素 无产ESBLs因素：氟喹诺酮类、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类有产ESBL因素：碳青霉烯类 肠杆菌属，柠檬酸菌属

8、，沙雷菌属（AmpC）头孢吡肟或氟喹诺酮类碳青霉烯类、氨基糖苷类24（二）抗菌药物的合理应用（2）非发酵G-杆菌BSI：铜绿假单胞菌等假单胞菌属、鲍曼不动杆菌等不动杆菌属 病原 宜选药物 可选药物 备注 不动杆菌属头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类（厄他培南除外）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏菌素铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类抗假单胞菌-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，碳青霉烯类，环丙沙星或左氧氟沙星，氨基糖苷类 需根据药敏试验结果选药，一般均需联合用药25（二）抗菌药物的合理应用3. 厌氧菌BSI近年来呈下降趋势（50-90 10-5010万

9、古霉素6/200-2501g q12h 减量和延长间歇 15-30mg/kg q12h15mg/kgq1-4d7.5mg/kg q2-3d按CrCl50-9010-5010亚胺培南1/40.5g q6h减量和延长间歇0.25-0.5g q6-8h0.25g q6-12h0.125-0.25gq12h 透析后给药按CrCl10给药0.5-1g bid；CrCl20的患者若用药超过推荐量，癫痫发作的可能性增加。尤其体重70kg.37病例1问题5：亚胺培南/西司他丁用药的ADR监护？过敏反应胃肠道反应（二重感染）神经/精神系统：震颤、肌阵挛、癫痫发作（Ccr 6ml/min，癫痫发生率1.5% ）精

10、神障碍，包括幻觉、错乱，感觉异常血液系统肝功能38病例2患者，女，28岁，足月妊娠，剖宫产后出现寒战、发热。患者孕期顺利，足月妊娠，产前检查正常。因胎儿脐带绕颈，1天前急行剖宫产，手术顺利，以ROT胎位娩出女婴，体重3.86kg，哭声洪亮，反应好。术后给予头孢西丁及奥硝唑抗炎、补液、促宫缩等治疗。术后当日静脉滴注头孢西丁出现寒战发热，体温37.8，考虑头孢西丁不良反应引起，改头孢西丁为左氧氟沙星静脉滴注抗感染治疗。术后次日再次发热寒战、高热，体温40，无其他不适。查体：T 37.8，P 85次/分，R 22次/分，BP 130/80mmHg。与无异常。辅助检查： 血常规 WBC 16.7109

11、/L，NEUT% 91.5%，血红蛋白 96.1g/L,C-反应蛋白 61mg/L诊断：剖宫产术后；产后败血症39病例2药物治疗：治疗经过：产后第5天血培养：肺炎克雷伯菌；宫颈分泌物培养3天无细菌生长。产后第5天体温正常。产后第8天血常规、C-反应蛋白正常，连续3次血培养（-）。药物名称 溶媒 用法用量 给药途径 用药时间 注射液头孢西丁NS 100ml1g q12hIv gtt产后1d奥硝唑注射液5%GC 250ml0.5g q12hIv gtt产后1-2d左氧氟沙星注射液0.5g qdIv gtt产后2d注射液哌拉西林/他唑巴坦NS 100ml4.5g q8hIv gtt产后3-10d40

12、病例2问题1：产后给予头孢西丁及奥硝唑抗炎是否合理？预防or 治疗剖宫产：类切口（清洁污染手术），预防用药时间为24h。预防病原体：革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌头孢西丁抗菌谱奥硝唑抗菌谱剖宫产预防：第一、二代头孢菌素+甲硝唑41硝基咪唑类药品t1/2(h)抗菌活性ADR给药频率甲硝唑78+高15%30%。消化道反应；神经系统症状；白细胞减少；荨麻疹、潮红、瘙痒、膀胱炎、排尿困难、口中金属味；双硫仑反应3次/日替硝唑11.613.3+较少轻微。消化道反应最为常见；神经系统症状；白细胞减少；双硫仑反应2次/日奥硝唑1415+似替硝唑2次/日42病例2问题2：换用左氧氟沙星是否合理？禁忌症：喹诺酮类药物过敏者、癫痫患者、妊娠及哺乳期妇女、18岁以下患者。 哺乳期